第九章 老年人常见疾病与护理（一二）ppt课件.ppt

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1、老 年 护 理 学,浙江医院 浙江省老年医学研究所谢海宝,第九章 老年人常见疾病与护理(一),第二节 老年期痴呆病人的护理,痴 呆,一、痴呆 痴呆是一种临床综合征，临床上具有言语、记忆力、抽象思维、定向力、视空间功能、情绪、人格、认知、计算、判断和执行能力等障碍的慢性进行过程。同时伴有社会活动能力减退,老年人痴呆的患病率据欧美国家的统计:60岁以上为6%12%85岁以上为20%40%其中半数以上为AD，全世界老年性痴呆发病人数高达1200万 在美国，AD已成为仅次于心血管病、癌症和脑卒中的第四大导致死亡的疾病,我国老年期痴呆的患病率在65岁以上人群当中平均为6.6%北京市65岁以上老年期痴呆患

2、病率为7.2%，其中AD患病率为4.2%，VD为3%调查显示，AD患病率每5年约增长一倍 7075岁为5.3%7580岁为11.0%80岁以上高达22.0%估计我国现有痴呆的老年病人超过500万，并将随着老龄化进程而成倍增加,老年期痴呆的分类 老年期痴呆分为四种类型：阿尔茨海默型老年性痴 血管性痴呆 混合性痴呆 其它原因引起的痴呆，如大脑炎症、血管病、肿瘤、内分泌、外伤等原因引起的痴呆(一)老年性痴呆 老年性痴呆（Alzheimer disease，AD），又称阿尔茨海默氏病，是一种进行性认知障碍和记忆能力损害为主的中枢神经系统退行性变性疾病,1.病因和发病机制 病因及发病机理尚不完全清楚，可

3、能与以下因素有关：1）基因学说 2）淀粉样变学说 3）炎症学说 4）多病因学说 5）其他 2.病理 其特征性的病理改变为：老年斑；神经元纤维缠结；神经元颗粒空泡变性；血管淀粉样变性,Alzheimer病的临床表现特点 1）30岁以后均可发病，多发于50岁以后，多数散发，25%有家族遗传史，女性略高于男性 2）起病隐袭，进行性加重，患者及家属说不清起病的时间 3）痴呆可分三期 最早和最突出的症状是遗忘及记忆障碍，尤以近事遗忘为重,随着时间的推移，智力进一步衰退，表现为反应迟钝，判断力和理解力进一步减退，思维内容贫乏，联想减少，言语单调，词汇贫乏，重复语言和无意义的重复动作 后期，除智能、高级神经

4、功能多方面显著减退，表现为情感淡漠、幼稚、愚蠢性欣快、哭笑无常、完全失去言语对答能力、生活不能自理、饮食起居均需人料理、大小便失禁、肢体挛缩，进入严重痴呆状态，完全失去生活自理能力,3.辅助检查 1）CT可见脑萎缩和脑室扩大，MRI也可见脑萎缩和脑室扩大。2）脑脊液检查一般正常。3)脑电图可见非特异改变，可表现广泛异常，如慢性活动增加等。4）正电子发射断层扫描(PET)局部脑血流量减少。4.诊断与鉴别诊断 Alzheimer病的诊断，目前尚无可靠的、统一的临床诊断依据，确诊需要病理学检查。,表9-1 中国精神疾病分类方案与诊断标准（CCMD-2R）阿尔茨海默病诊断标准,表9-2 美国精神病学会

5、第4版精神病的诊断和统计手册（DSM-IV）中老年性痴呆的诊断标准,鉴别诊断：1)良性老年遗忘 2)老年抑郁症 3)轻度认知功能损,轻度认知功能损,老年人轻度认知功能损害(mild cognitive impairment,MCI)是介于正常衰老和Alzheimer 病痴呆(AD)间的一种过渡状态 正常老人约以每年1%2%的速度发展为AD,而MCI 者则以每年10%15%的速度转变为可能AD 的诊断 目前,由于对AD 尚无有效的治疗手段,因而对MCI这一特殊阶段的研究,有助于认识痴呆的演变过程,便于人们在痴呆的早期阶段就能辨认出来,为及早干预争取时间,晚近,人们对MCI研究重点放在工具上 人们

6、对MCI的认识,是从神经心理学开始的。其测试已发现MCI者在认知和行为方面的改变。目前公认记忆功能损害是MCI的首要表现,具有以下特点:记忆损害与其年龄和教育程度不相符;常主观抱怨记忆障碍但无临床客观证据;一般认知功能存在;日常生活活动尚可。但此时神经心理学测试能发现MCI者存在轻度认知功能损害的客观证据,现常用Reisberg 整体衰退量表(Global Deterioration Scale,GDS)评定 GDS评3分即提示该个体为MCI阶段,此时至少有下列症状中的两条:常对陌生的环境不知所措 与同事相比,工作效率下降 对熟人命名困难 相对记不住阅读材料的内容 对刚介绍过的人名记住的能力下

7、降 丢东西或把某物的价值颠倒 临床测试中集中注意力有缺陷,神经心理学测试也有其不足 首先,不同的心理学测试反映的认知功能不同 其次,不同的心理学测试量表有不同的文化背景 最后,心理学测试量表在一定程度上不能反映个体的认知和行为的真实状况,5.预防和治疗 1)控制行为异常 2)保护神经递质 3)促进神经营养和减少神经毒性作用 4)增加脑代谢 5)神经细胞膜稳定剂 6)降低感染 7)其它,(二)脑血管性痴呆 1.脑血管性痴呆的分型 脑血管性痴呆起病迅速，呈阶梯样进展，男性多于女性，年龄较轻。通常从病理学角度上分可分三型：第一型为弥散脑缺血型包括：1）范围广且完全或不完全脑梗死 2）分水岭型脑梗死

8、3）动脉硬化性皮质下脑病（Binswanger病）第二型为多发性脑梗死 第三型为重要部位脑梗死型如海马、丘脑和额叶的脑梗死,2.多发性脑梗死性痴呆 临床表现 1）多发梗塞性痴呆的患者多有长时间的高血压病史、糖尿病、高脂血症等病史，并有多次TIA及卒中病史。发病相对迅速，病程呈阶梯性进展 2）有全身性动脉硬化等疾病的表现 3）进行性智能减退，痴呆，情绪容易波动，可伴有忧郁、焦虑及情感不稳定 4）CT和MRI可显示在大脑两侧的基底节区、皮层下白质及侧脑室旁有多发性缺血性梗塞灶,3.动脉硬化性皮质下脑病的临床诊断要点：1）发病年龄多在55岁以上，多有高血压等病史。常有多次卒中发作史 2）多隐袭起病，

9、开始多表现为记忆力障碍并进行性加重，出现智能减退、反应迟钝，最后达到痴呆 3）脑CT主要显示双侧侧脑室前角周围和侧脑室旁出现对称性弥漫性晕状边界不清的低密度灶。脑MRI表现更明显,4.脑血管性痴呆的诊断 诊断的主要依据是各疾病的临床特点，采用美国精神病学第三版精神病的诊断和统计手册中的痴呆诊断标准，应用长谷川或Folstein智力量表进行，用Hachinski缺血量表和修正量表鉴别血管性痴呆和老年性痴呆。并应用颈部多普勒、CT、MRI、DSA、SPECT及PET等确定脑血管病,5.血管性痴呆的治疗 血管性痴呆目前也无特效治疗，治疗主要分两个方面，一方面应用治疗脑血管病本身疾病的药物；另一方面可

10、应用中枢神经兴奋剂。（三）痴呆的预防 AD与VD的鉴别 A D V D 起 病 隐袭 起病迅速 病 程 缓慢持续进展，不可逆 呈阶梯式进展 认知功能 可出现全面障碍 有一定的自知力 人 格 常有改变 保持良好 神经系统体征 发生在部分病人中，在痴呆的早期就有明显 多在疾病后期发生 的脑损害的局灶性症状体征,老年期痴呆的预防要从中年开始做起 主要是避免精神刺激，防止大脑组织功能的损害如外伤、感染等 注意智力训练，勤于动脑，以延缓大脑老化 多吃易消化又富于营养的食物，以保证足够的维生素和蛋白质 特别注意的是避免血管性痴呆的发生，主要是预防和治疗脑动脉硬化及发生脑动脉硬化的危险因素，如预防高血压、糖

11、尿病、高脂血症，戒烟、减肥等，可以间接预防血管性痴呆的发生,(四)常见护理诊断和问题 1.记忆受损 与记忆进行性减退有关 2.自理缺陷 与认知行为障碍有关 3.思维过程紊乱 与思维障碍有关 4.语言沟通障碍 与思维障碍有关 5.照顾者角色紧张 与老人病情严重和病程的 不可预测及照顾者照料知 识欠缺、身心疲惫有关,(五)护理计划与实施 治疗护理的总体目标是：老年期痴呆病人能最大限度地保持记忆力和沟通能力 提高日常生活自理能力，能较好地发挥残存功能，生活质量得以提高 家庭能应对照顾痴呆老人 防治原则包括：重在预防，早期发现，早期诊治，积极治疗已知的血管病变和防止卒中危险因素,1.日常生活护理（1）

12、老年期痴呆病人的日常生活护理及照料指导 1）穿着：衣服按穿着的先后顺序叠放 避免太多钮扣，以拉链取代钮扣，以弹性裤腰取代皮带 选择不用系带的鞋子 选用宽松的内裤，女性胸罩选用前扣式 说服病人接受合适的衣着，不要与之争执，慢慢给予鼓励，例如告诉病人这条裙子很适合她，然后再告知穿着的步骤,2）进食：定时进食，最好是与其他人一起进食 如果病人不停地想吃东西，可以把用过的餐具放入洗涤盆，以提醒病人在不久前才进餐完毕 病人如果偏食，注意是否有足够的营养 允许病人用手拿取食物，进餐前协助清洁双手，亦可使用一些特别设计的碗筷，以减低病人使用的困难 给病人逐一解释进食的步骤，并作示范，必要时予以喂食 食物要简

13、单、软滑，最好切成小块 进食时，将固体和液体食物分开，以免病人不加咀嚼就把食物吞下而可能导致窒息 假牙必须安装正确并每天清洗 每天安排数次喝水时间，并注意水不可过热,3）睡眠：睡觉前让病人先上洗手间，可避免半夜醒来 不要让病人在白天睡得过多 给予病人轻声安慰，有助病人入睡 如果病人以为是日间，切勿与之争执，可陪伴病人一段时间，再劝说病人入睡,（2）自我照顾能力的训练：对于轻、中度痴呆病人，应尽可能给予自我照顾的机会，并进行生活技能训练，如反复练习洗漱、穿脱衣服、用餐、入厕等，以提高老人的自尊 应理解老人的动手困难，鼓励并赞扬其尽量自理的行为（3）病人完全不能自理时应专人护理：注意翻身和营养的补

14、充，防止感染等并发症的发生,2.用药护理（1）全程陪伴：痴呆老人常忘记吃药、吃错药，或忘了已经服过药又过量服用，所以老人服药时必须有人在旁陪伴，帮助病人将药全部服下，以免遗忘或错服 痴呆老人常不承认自己有病，或者因幻觉、多疑而认为给的是毒药，所以他们常常拒绝服药。需要耐心说服，向病人解释，可以将药研碎拌在饭中吃下，对拒绝服药的病人，一定要看着病人把药吃下，并让病人张开嘴，看看是否咽下，防止病人在无人看管时将药吐掉,（2）重症老人服药：吞咽困难的病人不宜吞服药片，最好研碎后溶于水中服用；昏迷的病人由胃管注入药物（3）观察不良反应：痴呆老人服药后常不能诉说不适，要细心观察病人有何不良反应，及时报告

15、医生，调整给药方案（4）药品管理：对伴有抑郁症、幻觉和自杀倾向的痴呆老人，一定要把药品管理好，放到病人拿不到或找不到的地方,3.智能康复训练（1）记忆训练：鼓励老人回忆过去的生活经历，帮助其认识目前生活中的人和事，以恢复记忆并减少错误判断 鼓励老人参加一些力所能及的社交活动，通过动作、语言、声音、图像等信息刺激，提高记忆力 对于记忆障碍严重者，通过编写日常生活活动安排表、制定作息计划、挂放日历等，帮助记忆。对容易忘记的事或经常出错的程序，设立提醒标志，以帮助记忆,（2）智力锻炼：如进行拼图游戏，对一些图片、实物、单词做归纳和分类，进行由易到难的数字概念和计算能力训练等（3）理解和表达能力训练：

16、在讲述一件事情后，提问让老人回答，或让其解释一些词语的含义（4）社会适应能力的训练：结合日常生活常识，训练老人自行解决日常生活中的问题,4.安全护理（1）提供较为固定的生活环境：尽可能避免搬 家，当病人要到一个新地方 时，最好能有他人陪同，直至病人熟悉了新的环 境和路途（2）佩带标志：病人外出时最好有人陪同或佩戴写有病人姓名和电话的卡片或手镯，以助于迷路时被人送回,（3）防意外发生：老年期痴呆病人常可发生跌倒、烫伤、烧伤、误服、自伤或伤人等意外 应将老人的日常生活用品放在其看得见找得着的地方，减少室内物品位置的变动，地面防滑，以防跌伤骨折 病人洗澡、喝水时注意水温不能太高，热水瓶应放在不易碰撞

17、之处，以防烫伤 不要让病人单独承担家务，以免发生煤气中毒、或因缺乏应急能力而导致烧伤、火灾等意外 有毒、有害物品应放入加锁的柜中，以免误服中毒,尽量减少病人的单独行动，锐器、利器应放在隐蔽处，以防痴呆老人因不愿给家人增加负担或在抑郁、幻觉或妄想的支配下发生自我伤害或伤人。当病人出现暴力行为时，不要以暴还暴，保持镇定，尝试引开病人的注意，找出导致暴力表现的原因，针对原因采取措施，防止类似事件再发生。如果暴力表现变频，与医生商量,5.心理护理（1）陪伴关心老人：鼓励家人多陪伴老人，给予老人各方面必要的帮助，多陪老人外出散步，或参加一些学习和力所能及的社会、家庭活动，使之去除孤独、寂寞感，感到家庭的

18、温馨和生活的快乐（2）开导老人：多安慰、支持、鼓励老人，遇到病人情绪悲观时，应耐心询问原因，予以解释，播放一些轻松愉快的音乐以活跃情绪,（3）维护老人的自尊：注意尊重老人的人格；对话时要和颜悦色，专心倾听，回答询问时语速要缓慢，使用简单、直接、形象的语言 多鼓励、赞赏、肯定病人在自理和适应方面做出的任何努力 切忌使用刺激性语言，避免使用呆傻、愚笨等词语（4）不嫌弃老人：要有足够的耐心，态度温和，周到体贴，不厌其烦，积极主动地去关心照顾老人，以实际行动温暖老人的心灵,6.照顾者的支持指导 教会照顾者和家属自我放松方法，合理休息，寻求社会支持 适当利用家政服务机构和社区卫生服务机构及医院和专门机构

19、的资源 组织有痴呆病人的家庭进行相互交流，相互联系与支持,7.健康指导（1）及早发现痴呆：大力开展科普宣传，普及有关老年期痴呆的预防知识和痴呆早期症状即轻度认知障碍和记忆障碍知识 全社会参与防治痴呆，让公众掌握痴呆早期症状的识别 重视对痴呆前期的及时发现，鼓励凡有记忆减退主诉的老人应及早就医，以利于及时发现介于正常老化和早期痴呆之间的轻度认知障碍(mild cognition impairment,MCI)，对老年期痴呆做到真正意义上的早期诊断和干预,（2）早期预防痴呆：老年期痴呆的预防要从中年开始做起 积极用脑、劳逸结合，保护大脑，保证充足睡眠，注意脑力活动多样化 培养广泛的兴趣爱好和开朗性

20、格 培养良好的卫生饮食习惯，多吃富含锌、锰、硒、锗类的健脑食物，如海产品、贝壳类、鱼类、乳类、豆类、坚果类等，适当补充维生素E，中医的补肾食疗有助于增强记忆力 戒烟限酒,尽量不用铝制炊具，经常将过酸过咸的食物在铝制炊具中存放过久，就会使铝深入食物而被吸收 积极防治高血压、脑血管病、糖尿病等慢性病 按摩或灸任脉的神阙、气海、关元，督脉的命门、大椎、膏肓、肾俞、志室，胃经的足三里穴（双），均有补肾填精助阳、防止衰老和预防痴呆的效果 许多药物能引起中枢神经系统不良反应,包 括精神错乱和倦怠，尽可能避免使用镇静剂如苯 二氮 类药物，抗胆碱能药物，如某些三环类抗抑 郁剂，抗组胺制剂，抗精神病药物以及苯甲

21、托品,六、护理评价 经过预防、治疗和护理干预后，老人的认知能力有所提高，并能最大限度地保持社交能力和日常生活自理能力，生活质量有所提高,第九节 老年脑梗死病人的护理,脑卒中,第九章老年人常见疾病与护理(二),颈动脉系统,大脑的血液供给,椎基底动脉系统,脑卒中 根据发病机理将脑卒中分为出血性卒中和缺血性卒中两大类（一）脑血管病的流行病学 1.发病率 现世界平均发病率为200/10万人口/年；日本的发病率最高为290/10万人口/年；我国脑卒中农村和城市发病率分别为185/10万人口/年、219/10万人口/年。脑卒中发病率随着年龄的增长，亦有增加趋势,2.患病率 据文献报道脑卒中的世界平均患病率

22、为500/10万人口/年600/10万人口/年；我国城乡脑血管病的流行病学调查显示：平均患病率，城市为719/10万人口，农村为394/10万人口 3.死亡率 世界脑血管病的平均死亡率100/10万人口/年。我国城市平均年龄标准化死亡率为116/10万人口/年，农村为141.8/10万人口/年，均高于世界平均水平,4.复发率 据统计大约有1/43/4脑卒中患者在25年内复发，其中一次复发者74%，二次复发者21%，三次复发者4%，四次复发者1%1年内复发者30%，13年内复发者25%，35年内复发者16%，5年以上复发者29%各种脑血管病中蛛网膜下腔出血复发率最高为18%38%，且多发生在6周

23、以内，以2周内最为多见 5.病残率 在脑卒中后生存者中，约有70%80%存在着不同程度的病残率。我国一项统计结果脑卒中后的87%,6.性别与年龄分布 脑卒中的发病率和死亡率男性略高于女性，男女之间比为1.31.7：1 7.其他 我国脑卒中的患病率、发病率及死亡率由北到南是由高到低分布，且城市高于农村，体力劳动高于知识分子，汉族高于其他少数民族。一年四季均可发病，但冬季多于夏季,（二）脑卒中的危险因素 1.不可调因素即无法干预因素 1）年龄和性别 2）家族和种族 2.可调因素即可以干预因素 1）高血压 2）心脏病,3）糖尿病 4）高血脂症 5）吸烟 6）脑血管病史 7）药物 8）饮酒 9）眼底动

24、脉硬化,10）血液学因素 11）无症状性颈动脉杂音 12）肥胖 13）饮食因素 14）其它,（三）脑血管病的分类与脑卒中临床诊断 1.分类 急性脑血管病的分类 1）急性缺血性脑血管病又称急性缺血性脑卒中 短暂性脑缺血发作 血栓性脑梗死 栓塞性脑梗死 静脉及静脉窦血栓 2)急性出血性脑血管病又称急性出血性脑卒中 脑出血 原发性蛛网膜下腔出血 硬脑膜外血肿 硬脑膜下血肿,脑卒中患病要点,短暂性脑缺血发作（TIA）起病大多在50岁以上，有脑卒中的危险因素。突然短暂的局灶性神经功能缺失，历时数分或数小时，在24小时内完全恢复,脑血栓形成 常于安静状态下起病，发病较缓慢，多呈逐渐进展或阶梯性进展发病，表

25、现在12天内逐渐进展，大多数头痛、恶心、意识障碍无或轻，有符合血管供血区缺血的临床症状和体征,脑栓塞 多有栓子的来源如冠心病房颤等心脏疾病、大血管动脉硬化等，多为急性活动状态起病，发病急骤，几秒钟达高峰，可有短暂的意识障碍,脑栓塞与脑梗死,脑出血 常见于老年人，多数有高血压病史。常于体力活动或情绪激动时发病，发病急骤，血压增高，病情进展迅速，常几分钟到几小时达高峰。发病时常有反复恶心、呕吐、头痛和血压升高，伴有意识障碍和其他神经系统的局灶体征,硬膜外血肿,硬膜下血肿,蛛网膜下腔出血 先兆：病侧眼眶疼痛或/和伴有动眼神经麻痹是动脉瘤破裂的危险信号，此外头痛、恶心、呕吐、眩晕、烦躁、嗜睡、腰背疼痛

26、、癫痫发作、共济失调等非特异的危险信号。病人多数起病急，常伴有剧烈头痛、恶心呕吐，一般意识清楚或有意识障碍伴有精神症状,(四)脑血管病的预防及治疗 一级预防是指筛选出中风高危个体，并给予病因干预治疗以减少中风的发病率 二级预防是对已有中风先兆，如TIA、小卒中等的病人进行预防，也是指预防有动脉粥样硬化或有血栓形成趋向的高危人群 三级预防是指对已患中风的病人予以预防复发及降低致残程度,脑卒中预防的药物与外科治疗 1.预防药物的选择 1)抗高血压药治疗 2)抗血栓疗法 3)脑缺血的预防性神经保护治疗 2.颈动脉内膜切除术（五）脑血管病的康复 临床常用的瘫痪评价方法是Brunnstrom法,康复流程

27、：分三个阶段，即卧床期、离床期及步行期，后两者为功能训练期。卧床期：是指发病后开始坐位或站立这段期间，长短不一。梗死约为3天，出血约为1周。即病情稳定就可以开始训练。离床期：病人可以开始坐位、立位训练，也可在床上、斜面上、垫上训练。这是进入康复的主要时期。步行期：病人可借助平衡杠、手杖行走，同时进行上肢、语言认知功能等训练。,护理计划与实施 治疗护理的目标是改善梗死区的血液循环，尽可能恢复神经功能，预防急性期并发症的发生，预防脑卒中复发（一）一般护理 1.环境 为老人提供安静舒适的环境，这样既有利于老人的身心健康，又便于护理人员与老人之间有效地沟通 2.饮食 为保证营养摄入充分，对吞咽困难者可

28、进半流食，且速度应缓慢，因意识不清不能进食时，可通过静脉或鼻导管供给营养,3.监护 急性脑梗死的老人应进入脑卒中单元重点监护，密切观察意识、瞳孔、生命体征、肌力、肌张力的变化，加强血气分析、心电图、血压的监测，防止低氧血症、心律失常及高血压的发生,（二）防止并发症 为防止肺炎、尿路感染、肺静脉血栓形成和肺栓塞等并发症的发生。应指导老人尽量早期下床活动，尽量避免导尿，也可使用弹力长袜预防栓塞的发生。（三）用药护理 老年脑梗死的治疗主要包括溶栓、抗凝、抗血小板聚集和降颅压。使用溶栓、抗凝药时注意有无出血倾向；使用甘露醇降颅压时，应选择较粗血管，以保证药物的快速输入。,（四）心理护理 老年脑梗死病人

29、常因功能障碍、活动受限、治疗效果不佳等原因表现出焦虑甚至绝望的心理问题，护理人员应同情和理解老人的感受，鼓励老人表达内心的情感，指导并帮助老人正确处理面临的困难，通过问题的解决证实老人的能力与价值，增强战胜疾病的信心,（五）康复训练 康复功能训练包括语言、运动及协调能力的训练 1.语言功能训练 语言功能训练时，护理人员应仔细倾听，善于猜测询问，为病人提供述说熟悉的人或事的机会，并鼓励家人多与病人交流,2.运动功能训练 康复流程：分三个阶段，即卧床期、离床期及步行期，后两者为功能训练期 卧床期：是指发病后开始坐位或站立这段期间，长短不一。梗死约为3天，出血约为1周。即病情稳定就可以开始训练 离床期：病人可以开始坐位、立位训练，也可在床上、斜面上、垫上训练。这是进入康复的主要时期 步行期：病人可借助平衡杠、手杖行走，同时进行上肢、语言认知功能等训练,3.协调能力训练 协调能力训练主要是训练肢体活动的协调性，先集中训练近端肌肉的控制力，后训练远端肌肉的控制力，训练时要注意保证病人的安全,