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1、冠心病患者合并高血糖诊治中国专家共识,内 容,冠心病合并高血糖的现状及诊治原则高血糖的诊断标准、危害及预后,冠心病合并高血糖现状与诊治原则心内科教授,冠心病合并高血糖的流行病学冠心病合并高血糖的诊治原则,主要内容,高血糖与心血管疾病关系密切,2型糖尿病是冠心病的等危症芬兰EastWest研究冠心病患者高发高血糖Navigator研究GAMI研究欧洲心脏调查（Euro Heart Survey）中国心脏调查（China Heart Survey),糖尿病-,心肌梗死-,冠心病累积生存率,20年,15年,10年,5,0,1,0,8,6,4,2,0,0,糖尿病+,心肌梗死+,糖尿病+,心肌梗死-,糖
2、尿病-,心肌梗死+,年,Haffner S,Lehto S,Rnnemaa T,Pyrl K,Laakso M.NEJM 339:229-34,1998.,EAST-WEST研究：5年观察时间2型糖尿病患者冠心病的死亡情况与有或没有MI病史的非糖尿病患者死亡情况对比,糖尿病-,心肌梗死-,冠心病累积生存率,20年,15年,10年,5,0,1,0,8,6,4,2,0,0,糖尿病+,心肌梗死+,糖尿病+,心肌梗死-,糖尿病-,心肌梗死+,年,Haffner S,Lehto S,Rnnemaa T,Pyrl K,Laakso M.NEJM 339:229-34,1998.,EAST-WEST研究：2
3、0年观察时间2型糖尿病患者冠心病的死亡情况与有或没有MI病史的非糖尿病患者死亡情况对比,2/3,Navigator研究显示：高血糖与心血管病之间的2/3比例关系,在43,509 例心血管高危人群中进行OGTT检测：合并高血糖（糖尿病前期和糖尿病）的人群约占总人数的“2/3”（62.5%）亚组分析表明：下述疾病状态中高血糖占合并任一心血管疾病合并急性冠脉综合征史接受过冠状动脉血管重建治疗合并周围血管疾病史因周围血管疾病接受血管重建治疗或截肢合并卒中病史仅合并心血管危险因素的患者中,Navigator研究：心血管高危人群高发高血糖（近2/3）,NGT I-IFG IGT T2DM,心血管高危人群
4、n=43,509,Poster on the 1st international prediabetes and metabolic syndrome congress in Berlin,April.2005,相对比例(%),Navigator研究：仅合并心血管危险因素患者高发高血糖,仅合并心血管危险因素的患者 n=31,047,相对比例(%),61.5%,Poster on the 1st international prediabetes and metabolic syndrome congress in Berlin,April.2005,NGT I-IFG IGT T2DM,Nav
5、igator研究：合并任一心血管疾病患者高发高血糖,合并任一心血管疾病的患者 n=9,125,相对比例(%),Poster on the 1st international prediabetes and metabolic syndrome congress in Berlin,April.2005,65.7%,NGT I-IFG IGT T2DM,Navigator研究：合并急性冠脉综合征患者高发高血糖,合并急性冠脉综合征史的患者 n=6,641,相对比例(%),NGT I-IFG IGT DM,65.9%,Poster on the 1st international prediabet
6、es and metabolic syndrome congress in Berlin,April.2005,NGT I-IFG IGT T2DM,Navigator研究：接受冠脉再血管化治疗患者高发高血糖,接受冠脉再血管化治疗的患者,n=2,830,相对比例(%),67.7%,Poster on the 1st international prediabetes and metabolic syndrome congress in Berlin,April.2005,NGT I-IFG IGT T2DM,GAMI研究：AMI患者伴发高血糖（近2/3）,IGT40%,DM25%,NGT35%
7、,出院n=168,IGT41%,DM25%,NGT34%,高血糖67%,3个月n=145,1年后n=124,高血糖66%,高血糖65%,急性心梗患者OGTT结果,Norhammar A,et al.Lancet.2002 Jun 22;359(9324):2140-4 Bartnik M,et al.J Intern Med.2004 Oct;256(4):288-97,GAMI研究结论,2002年发表的GAMI研究首次证实，急性心肌梗死患者中大约2/3同样存在高血糖在GAMI研究中，急性心肌梗死患者分别在出院时、出院3个月和12个月时接受OGTT检测，高血糖人群的比例分别占总人数的67、66
8、和65急性心肌梗死时诊断的高血糖，有（近2/3）相当比例是由于代谢紊乱引起的慢性高血糖，而不是由于应激状态引起的一过性高血糖,25个国家110个中心n=4961中心类型：47%医院心内科病 45%以门诊部为基础的医院 8%门诊部每中心观察2-6周2003年2月到2004年1月,Bartnik et al.Europ Heart J.2004;25:1880,欧洲心脏调查（Euro Heart Survey）,n=5377,未确诊CAD(75),已确诊糖尿病(341),4961,The Euro Heart Survey on diabetes and the heart,European He
9、art Journal(2004)25,18801890,不满足调查设计要求 n=416,调查设计,OGTT 人群(n=1,920),全部入组人群(n=3,444),超过1/2 存在高血糖,3/4 存在高血糖,Bartnik M,et al.Eur Heart J 2004;25:188090.,冠心病患者常合并高血糖，且多被漏诊,WHO 1999 标准(FPG 6.1 mmol/l),ADA 2003 标准(FPG 5.6 mmol/l),Bartnik,Malmberg,Ryden et al Data on file,欧洲心脏调查（EHS）：根据FPG/OGTT对糖代谢状况分类,Bart
10、nik M,et al.Eur Heart J 2004;25:188090.,空腹血糖受损,不进行OGTT检查，使2/3的糖尿病及糖尿病前期的患者漏诊,The Euro Heart Survey on diabetes and the heart，European Heart Journal(2004)25,18801890,2004 ESC，Munich,欧洲心脏调查结论,高达 2/3 的冠心病患者合并糖尿病前期及糖尿病（IGR或DM）冠心病患者是糖尿病的高危人群,中国心脏调查,中国7城市52家医院2005年6月1日8月31日冠心病患者3513人稳定性心绞痛陈旧性心肌梗死急性冠脉综合征,中
11、国心脏调查组.中华内分泌和代谢 2006;22:719.,OGTT：口服葡萄糖耐量试验,了解冠心病患者高血糖的情况,目的:确定冠心病患者糖代谢状况应用病例记录表(CRF)收集数据未诊断过糖尿病的患者均进行OGTT检查,中国心脏调查组.中华内分泌和代谢 2006;22:719.,已知糖尿病,新诊断糖尿病（空腹血糖）,新诊断糖尿病（空腹血糖）,773OGTT检查,420,已知糖尿病,41,1,234,急诊入院,2,279,择期入院,3,513,随机,3,687,筛选,733,56,1,490OGTT检查,入组人群,中国心脏调查组.中华内分泌和代谢 2006;22:719.,OGTT 人群(n=2,
12、263),全部入组人群(n=3,513),大约2/3 存在高血糖,大约3/4 存在高血糖,Da-Yi Hu,er al.European Heart Journal 2006;27:2573-2579.,冠心病患者常合并高血糖,且多被漏诊,Da-Yi Hu,er al.European Heart Journal 2006;27:2573-2579,不进行OGTT检查，使81%的糖尿病 与87%糖尿病前期人群漏诊,空腹血糖6.1mmol/L，仍有2/3患者血糖异常,Da-Yi Hu,er al.European Heart Journal 2006;27:2573-2579,Hu DY,et
13、al.Manuscript in preparation.,中国心脏调查结果,在冠心病患者中：53%合并糖尿病，37%属于糖尿病前期 在上述这些患者中，41%的血糖异常被漏诊仅检测空腹血糖，将漏诊80%的血糖异常OGTT对于诊断冠心病患者的血糖异常十分重要,中国心脏调查结果的意义,与西方研究结果一致的是：多数冠心病患者合并高血糖 冠心病患者合并的高血糖存在大量漏诊 既往单纯检测FPG（空腹血糖），大多数高血糖个体漏诊与西方研究结果不一致的是中国冠心病人群的高血糖比例更高中国患者负荷后高血糖的比例更高,冠心病合并高血糖的流行病学冠心病合并高血糖的诊治原则,主要内容,所有未诊断过糖尿病（DM）的C
14、AD,检测空腹及口服葡萄糖后2小时血浆血糖,有DM症状者一次空腹血糖7.0mmol/L可确诊为DM,血糖检查方法：稳定型冠心病,无DM症状者两次空腹血糖7.0mmol/L可确诊为DM,余者常规OGTT检查,注：对于血糖正常者，半年一次的OGTT检查,出院后3个月,病情稳定时,进行OGTT复查 重新评价糖代谢状况,入院一周后至出院前,未诊断糖尿病者,病情稳定时进行OGTT检测,血糖检查方法：急性冠脉综合征（总结）,高血糖处理原则：稳定型冠心病（监测）,控制目标1：餐前血糖5.0-7.2mmol/l（90-130mg/dl）平均5.6mmol/L(100mg/dl)餐后小于10mmol/l(180
15、mg/dl)监测方式：糖尿病住院病人常规行血糖监测,1.ADA.Standards of medical care in diabetes.Diabetes Care.2005 Jan;28 Suppl 1:S4-S36.,高血糖处理原则：稳定型冠心病（干预）,对于IGR（IGT和/或IFG）人群：心内科医生可选择生活方式干预如为IGT，可适当药物治疗以控制血糖对于糖尿病患者：必要时可应用胰岛素治疗心内科医生也可建议患者去内分泌科就诊,高血糖处理原则：急性冠脉综合征（监测）,控制目标1：血糖接近6.1mmol/l（110mg/dl）必须小于10mmol/l（180mg/dl）监测方式：最初监测
16、血糖至少3小时一次随病情稳定，可相应延长血糖监测的时间,1.ADA.Standards of medical care in diabetes.Diabetes Care.2005 Jan;28 Suppl 1:S4-S36.,高血糖处理原则：急性冠脉综合征（干预）,治疗：静脉应用胰岛素控制血糖应注意循序渐进，剂量个体化和血糖监测避免低血糖发生必要时请内分泌科医生会诊,ADA.Standards of medical care in diabetes.Diabetes Care.2005 Jan;28 Suppl 1:S4-S36.,冠心病（CAD）,已诊断糖尿病（DM）,未诊断糖尿病（DM）
17、,每个月至少检测一次：空腹血糖与餐后2小时血糖每三个月检测一次：HbA1c,急性冠脉综合征入院后病情稳定时，行常规OGTT检测出院三个月后，病情稳定时，复查OGTT，,稳定型冠心病有DM症状，一次测空腹血糖7.0mmol/L，可确诊为DM无DM症状，两次测空腹血糖7.0mmol/L，可确诊为DM,稳定型冠心病除左侧指出的患者，其余皆常规行OGTT检测,急性期后治疗同稳定型冠心病患者,急性期血糖目标：6.1mmol/L静脉应用胰岛素咨询内分泌科,IGR：生活方式干预IGT：可药物干预，如拜 唐苹，必要时内 分泌 科会诊新诊断DM：内分泌会诊,正常者半年查一次OGTT,冠心病患者合并高血糖诊治中国
18、专家共识诊疗流程图,ESC/EASD新指南诊疗流程图,冠心病（CAD）与糖尿病（DM）,主要诊断DM CAD,主要诊断CAD DM,CAD未明确ECG、心脏超声、运动试验,CAD明确ECG、心脏超声、运动试验如为阳性结果应咨询心内科,DM未明确OGTT血糖和血脂HbA1c若有心肌梗死或急性冠脉综合征，应力求将血糖控制至正常水平,DM明确筛查肾病若血糖控制不佳（HbA1c6.5%）应咨询糖尿病科,正常随访,异常咨询心内科抗缺血治疗非侵入或侵入性治疗,新诊断DM或IGT代谢综合征咨询糖尿病科,正常随访,高血糖的诊断标准、危害与预后内分泌科教授,主要内容,血糖异常的诊断标准血糖异常的心血管危害冠心病
19、合并高血糖的预后,血糖异常增高状态,IGR：糖调节（稳态）受损IFG：空腹血糖受损IGT：糖耐量受损IIFG：单纯性空腹血糖受损IIGT：单纯性糖耐量受损IFGIGT（CGI）：复合型糖耐量受损 DM：糖尿病IFH：单纯性空腹高血糖IPH：单纯性餐后高血糖CH：复合性高血糖,简单描述高血糖状态,糖尿病前期：5.6、7.8空腹血糖(FPG)：5.6mmol/L负荷后血糖(2hPG)：7.8 mmol/L 糖尿病：711=18空腹血糖(FPG)：7 mmol/L负荷后血糖(2hPG)：11.1 mmol/L,不同血糖单位之间的换算：mmol/L X 18=mg/dl,高血糖诊断标准中一些概念的界定
20、,空腹：至少8小时内无任何热量摄入任意时间：一日内任何时间，不考虑上次进餐时 间及食物摄入量负荷后血糖OGTT2小时血糖：在口服葡萄糖耐量试验（OGTT：Oral Glucose Tolerance Test）中，口服葡萄糖粉后2小时所测的血糖值餐后2小时血糖,Shaw JE,et al.Diabetologia 42:1050,1999;Resnick HE,et al.Diabetes Care 23:176,2000Barrett-Conner E,et al.Diabetes Care 21:1236,1998;Genuth S,et al.Diabetes Care.2003;26(
21、11):3160-7.,IFH-Isolated Fasting Hyperglycemia,I-IFG Isolated Impaired Fasting Glucose,IFG+IGT,IPHIsolated Post-ChallengeHyper-glycemia,Isolated Impaired GlucoseTolerance,FPG(mmol/L),OGTT 2小时血糖(mmol/L),7.0,7.8 11.1,I-IGT,6.1,Euglycemia,Combined Hyperglycemia,高血糖的诊断标准,主要内容,血糖异常的诊断标准血糖异常的心血管危害冠心病合并高血糖
22、的预后,DECODA研究(n=6,817),Nakagami T,et al.Diabetologia 2004;47:38594.,0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,3.5,6.1,空腹血糖(mmol/L),6.16.9,7.0,2小时血糖(mmol/L),7.8,全因死亡,心血管病死亡,7.811.0,11.1,多变量风险率,p=0.001,p=0.006,p0.001,p0.001,血糖异常与死亡风险的增加密切相关,与空腹血糖相比：餐后高血糖与死亡率密切相关,DECODA研究(n=6,817),Nakagami T,et al.Diabetologia 2004;47:
23、38594.,空腹血糖(mmol/L)经2小时血糖校正,2小时血糖(mmol/L)经空腹血糖校正,0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,3.5,全因死亡,心血管死亡,6.1,6.16.9,7.0,7.8,7.811.0,11.1,p=0.81,p=0.83,p0.001,p0.001,多变量风险率,DECODE Study Group,Lancet 1999,心血管死亡危险的增加(%),11.1mmol/L,2小时血糖,7.811mmol/L,7.8mmol/L,41,66,136,空腹血糖 7.8mmol/L(n=1,275),DECODE：心血管死亡危险随2h血糖增加而增加,
24、DECODE 19991,太平洋和印度洋 19992,Funagata 糖尿病研究 19993,白厅、巴黎和赫尔新基研究 19984,糖尿病干预研究 19965,RanchoBernardo 研究19986,餐后血糖,檀香山 心脏计划 19877,CVD 死亡,餐后血糖与心血管危险密切相关,中国2型糖尿病治疗指南的控制目标,中国糖尿病防治指南,主要内容,血糖异常的诊断标准血糖异常的心血管危害冠心病合并高血糖的预后,心血管事件发生率(%),Haffner SM,et al.NEJM 1998,229-234,心血管事件,心肌梗死,卒中,-+,非糖尿病,2型糖尿病,既往心肌梗死病史患者,-+,-+
25、,-+,-+,-+,既往心肌梗死者169例,East-West研究:7年随访CVD发生率,Laakso M et al.Diabetes Care.2005,28:29012907,（DM+/MI-）vs（DM-/MI+）心肌梗死死亡 HR 0.9(0.6-1.5),男性心肌梗死死亡 HR 0.9(0.5-1.4),女性心肌梗死死亡 HR 1.9(0.6-6.1),East-West研究：18年随访心肌梗死,Laakso M et al.Diabetes Care.2005,28:29012907,冠心病界定标准:心肌梗死、心电图缺血改变、心绞痛,（DM+/MI-）vs（DM-/MI+）冠心病
26、死亡HR 1.9(1.4-2.6),男性冠心病死亡 HR 1.5(1.0-2.2),女性冠心病死亡 HR 3.5(1.8-6.8),East-West研究:18年随访冠心病,经主要的心血管事件危险因素校正多元Cox比例风险回归分析,变量,p,危险比,95%CI,既往有心肌梗死病史,0.001,3.4,1.6 7.0,葡萄糖耐量异常,0.019,4.2,1.3 13.8,既往有卒中病史,0.037,3.7,1.1 12.5,单变量预测 0.2有心肌梗死病史，有心衰病史，糖耐量异常，年龄，再灌注疗法，前胰岛素/胰岛素比值，有卒中病史，空腹血糖，负荷后2小时血糖，FFA，PAI-1，吸烟，出院时服用
27、他汀类药物,GAMI研究：主要的心血管事件危险因素,Norhammar et al.Lancet 2002;359:2140,随访 2.8 0.8 年复合终点 心血管病死亡 非致死性心肌梗死 卒中 严重的心衰,GAMI 研究：主要的心血管事件发生率,Bartnik et al Eur Heart J 2004;25:1990,GAMI 研究：主要的心血管事件发生率,糖耐量异常患者较糖耐量正常的患者，其复合终点事件发生率显著增高（p=0.003）,PCI 治疗后，糖尿病患者远期生存率显著低于非糖尿病人群,累积生存率,出院后随访时间(天),P=0.001,SR.Wilson,et al.Diabe
28、tes Care 27:11371142,2004,Lenzen,Rydn et al European Heart Journal In Press,EHS 1年随访结果：血糖代谢状态与生存率密切相关,无脑血管事件、心肌梗死和再血管化治疗的生存率,Legrand VM,et al.Circulation.2004 Mar 9;109(9):1114-20,P0.0009,糖尿病是预测心脑血管事件的最强因素Arterial Revascularization Therapy Study(ARTS),牢记三个常规，尽早发现冠心病合并高血糖人群,常规检测空腹血糖当空腹血糖7mmol/L，常规检测OGTT已知糖尿病者，常规检测餐后2小时血糖,代谢改变在心血管疾病发生之前及早发现并处理高血糖全面控制心血管危险因素防治CVD！,心血管科与内分泌科医师的共同使命,
