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1、.,1,功能失调性子宫出血 的治疗,.,2,概述,功血的分类功血诊断要点功血的性激素治疗选择病例学习,下丘脑,垂体促性腺激素释放激素(GnRH),垂体,促性腺激素,FSH,LH,孕激素,雌激素,中枢皮层,生殖内分泌轴,？,基础体温、激素水平与子宫内膜,.,5,正常月经的发生,大脑、下丘脑-垂体-卵巢轴的启动,卵泡发育与排卵,雌激素作用于子宫内膜产生增殖期变化,孕激素使子宫内膜转化为分泌期,卵子未受精，黄体萎缩，雌孕激素水平下降，子宫内膜失去支持而脱落,正常月经周期：21-35天经期：2-7天平均失血量：20-60ml,.,6,FIGO非妊娠育龄妇女AUB病因新分类系统-PALM-COEIN系统
2、,PALM：存在结构变化、可采用影像学或组织病理方法观察检查宫腔息肉（AUB-P）子宫腺肌症（AUB-A）子宫平滑肌瘤（AUB-L）恶性肿瘤和不典型增生（AUB-M）,.,7,COEIN是非结构性的异常,凝血异常的全身性疾病（AUB-C）排卵障碍（AUB-O）子宫内膜功能原因（AUB-E）医源性因素（AUB-I）未分类（AUB-N）,.,8,功能失调性子宫出血分类,.,9,功血诊断要点,功能性子宫出血临床诊疗指南功能失调性子宫出血（简称“功血”）是由于生殖内分泌轴功能紊乱造成的异常子宫出血 强调其基本的病理生理改变为：中枢神经系统-下丘脑-垂体-卵巢轴（HPOA）的神经内分泌调控异常 诊断功血
3、首先排除器质性疾病导致的异常子宫出血,.,10,除外器质性疾病导致的异常出血月经史、既往疾病、服药史妊娠试验妇科检查血常规、凝血：判断严重程度盆腔B超：排除其他疾病，了解内膜厚度内分泌激素测定：性激素、甲状腺素、催乳素等诊断或宫腔镜、病理检查：病程超过半年；内膜超过12mm；大于40岁,.,11,鉴别有无排卵及无排卵的原因 BBT出血前5-9天孕酮水平子宫内膜病检,.,12,无排卵型功血青春期绝经过渡期 有排卵性功血 经间出血月经过多,.,13,无排卵型功血特点,出血原因：卵巢 不排卵 无黄体 激素 单雌激素 无孕激素 内膜 增殖 无分泌期 无周期 无排卵功血：孕激素缺乏的疾病！,.,14,无
4、排卵型功血治疗,青春期功血：目标：止血、调整周期 促进排卵（有生育要求）围绝经期功血：目标：止血、调整周期、防止内膜增生过长,.,15,无排卵型功血的止血,内分泌止血：子宫内膜脱落法 子宫内膜生长修复法 避孕药 子宫内膜萎缩法手术止血：刮宫其他止血方法,.,16,子宫内膜脱落法,适于：血色素80g，生命体征平稳目的：子宫内膜全部脱落后再次生长止血，故亦称“药物刮宫法”方法：（1）黄体酮2040mg/日 肌注35天（2）地屈孕酮：10mg/次，Bid，10天（3）微粒化黄体酮胶囊：200mg300mg，QD，10天注意：黄体酮并非止血药，反复使用将撤退性出血不止撤退出血量较多，必须向患者交代清楚
5、,.,17,子宫内膜修复法,目的：给予足量雌激素 使所有子宫内膜处于同步增殖生长 螺旋小动脉关闭 止血快，一般4-6小时 适用于血色素低于70g/L或一般状况差不 宜行黄体酮撤退止血者,.,18,内膜修复法,戊酸雌二醇（E2V）3mg-5mg或结合雌激素（CEE）1.25mg-2.5mg，8-6小时一次血止3天后减量，每3天减1/3量直至维持量维持量治疗直至血止后20天停药同时补铁以纠正贫血当血红蛋白提高至10g/dl以上可使用黄体酮撤退,.,19,对于Hb50g/L，一般情况差，出血发生在短期内，需先进行凝血功能方面的全面检查，或先给与400-800ml的新鲜血浆以补充丢失的凝血因子。需反复
6、检查是否有血液系统疾病，如隐匿性血小板无力症等，或除外妇科其他引起出血的疾病如粘膜下肌瘤或息肉等，甚至妊娠的可能性。止血后，减量过程中，每次减量不得超过之前24小时总量的1/3，否则，容易引起再次出血，如发生，需恢复原用量。,注意事项-内膜修复法,.,20,子宫内膜萎缩法,内膜萎缩法：适于：EN较厚，血色素低或一般状况不宜行黄体酮撤退止血者方法：孕激素：如炔诺酮6-8#，q6h-q8h；血止后可逐渐减量维持，连续20+天,.,21,第三代口服避孕药,可达到类似于内膜萎缩法中的部分作用达英-35、妈富隆等，2-4片/d3天，减量2片/d3，减量1片/d，共20+天左右，血色素正常时，停药来月经注
7、意：减量类似于内膜修复法中雌激素的减量模式止血效果好，方法简单。适用于任何年龄的妇女：青春期、育龄期、绝经过渡期,有易栓症、血栓倾向妇女，不宜使用避孕药,.,22,辅助治疗 一般止血药：氨甲环酸，止血敏，维生素K等丙酸睾酮：对抗雌激素，协助止血矫正凝血功能：严重出血时纠正贫血：补铁、叶酸，必要时输血抗炎：出血时间长，合并感染,.,23,孕激素后半周期疗法：10-14天，3-6周期口服短效避孕药：3-6个周期雌孕激素序贯疗法左炔诺孕酮宫内缓释系统:子宫内膜厚患者,止血后的周期,.,24,绝经过渡期无排卵功血-需注意,绝经过渡期：内膜病变高发年龄段止血：首先考虑刮宫止血；明确诊断后制定激素治疗方案
8、内分泌治疗：孕激素为主，止血、调经、增生症内膜转化,.,25,有排卵型功血的治疗,经间出血的治疗 排卵期出血 经前出血 经后出血月经过多的治疗,.,26,月经周期间出血,建议先对患者进行1-2个周期的观察，测定基础体温，明确出血类型，排除器质性病变，再进行干预围排卵期出血：对症止血黄体期出血：出血前补充孕激素或HCG，早卵泡期氯米芬改善卵泡发育及黄体功能有生育要求，用克罗米芬可改善黄体功能无生育要求者若经前少许出血，希望治疗者可补充孕激素,.,27,月经过多的治疗,月经过多可从主观或客观方面来定义,客观标准：每个周期的MBL80ml,主观判断标准：在生育年龄出现的数个规周期的月经出血过多,注意
9、 25%月经量在正常范围的女性会自我判断为月经过多 40%月经量80mlde 女性会认为自己月经正常,.,28,月经过多的治疗,药物治疗（一线治疗）要求避孕者内膜萎缩治疗 左炔诺孕酮宫内缓释系统（曼月乐）孕激素内膜萎缩法：全周期，如达芙通10mg/次，Bid*20天COC 无避孕要求或不愿激素治疗者 止血药（如妥塞敏）手术治疗：子宫内膜去除，子宫全切,.,29,小结正确判断功血类型：问诊月经四要素确定出血模式规范诊断流程恰当选择性激素治疗方案 无排卵 有排卵,耐心：倾听细心：分析精心：选择,.,30,病例一,患者，吴*，45岁，2010年8月就诊因“月经紊乱1年，阴道不规则流血20天”就诊15
10、年前行绝育术，无血液系统疾病史妇科检查：外阴（-），阴道畅，内见少量暗红色血液，宫颈光，无接触性出血，宫内内口见少量暗红色血液流出；宫体前位，增大如孕3月大小，可及质硬结节样凸起，无压痛；双附件区未及明显包块,.,31,病例一,查B超：内膜厚8mm，子宫多发肌瘤，位于肌壁间及浆膜下，较大一个位于前壁，4.2cm*3.7cm*4.6cm，另一个较大位于宫底部，3.8cm*3.6cm*4.3cm，宫腔内未见异常回声血常规：112g/l，HCT：0.34尿妊娠试验：（-）,.,32,病例一,处理：手术？药物？后续怎么办？肌瘤怎么办？,.,33,病例一,分析：患者45岁，月经紊乱一年-围绝经期阴道不规
11、则出血20天-出血原因：肌瘤？AUB-O？结合超声检查，考虑子宫肌瘤引起出血的可能性小出血原因：AUB-O,排卵障碍,.,34,病例一,治疗：黄体酮针20mg，肌注，每日一次，5天用药期间仍少量出血，停药后月经来潮，5天干净,.,35,病例一,后续治疗：子宫肌瘤手术？调月经周期？,.,36,病例一,本例患者特点多发肌瘤、4cm左右、未累及内膜治疗：定期用孕激素撤退调月经3个月后，宫内放置曼月乐环,.,37,随访,2014年，来院随访患者一年无月经来潮，伴潮热、出汗明显超声检查：子宫肌瘤多发，最大仍4cm左右，内膜5mm查性激素：FSH：69 U/L，LH：44 U/L，E2：24pg/ml治疗：补佳乐1片口服1个月后随访，症状明显缓解,.,38,随访,2016年2月，随访无明显围绝经期相关不适症状超声检查：子宫肌瘤多发，最大3.5cm左右，内膜4mm常规体检：无明显MHT（激素替代）禁忌症治疗：补佳乐1片口服+更换曼月乐环,.,39,
