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1、付费方式改革趋势及对医疗机构的影响与要求,中国医疗保险研究会2011年10月,中央医改文件提出:强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与奖惩并重的有效约束机制,主要内容,支付制度的基本理论我国医疗保险支付制度的现状我国医保付费方式改革的方向付费方式改革对医疗机构的影响和要求,一、支付制度的基本理论,支付制度的概念：是规范医疗服务购买方（医疗保险和病人）与医疗服务提供方（医疗机构和医生）确定合理的服务内涵边界及其价格的一系列管理办法和标准的总称支付制度的目的：消除医疗供需双方的不对称性，使医疗服务的价格趋于公平合理建立支付制度
2、的前提：相对完善的医疗保障制度,支付制度的基本要素：医疗服务单元的划分办法（服务项目、病种、诊断相关分组、人头、天数）医疗服务单元的内容标准及质量控制办法医疗服务单元价格的确定费用支付方向服务提供方结算费用的办法争议处理办法,1、服务单元的界定,服务单元的界定是建立支付制度的前提服务单元界定的目的是将医疗服务合理划分为边界相对清楚的单元，使之能够成为一个独立的产品，以确定价格对医疗服务提供者来讲，是尽量找到一个能够相对清楚反映成本的相对独立的服务单元，以利于成本核算最原始、简单、易操作的方法是细分为单一的项目，如一种药品、一项检查等。医疗服务的不确定性和医药产品的多样性，使医疗服务和医药产品成
3、千上万，价格体系庞杂。医疗服务的需方（保险和病人）难以对医疗服务的提供进行监督和控制，支付制度复杂化。,1、服务单元的界定,为此，人们不断以不同的角度对成本进行归总，寻找相对宏观的成本中心，以宽泛地界定服务单元，并减少对临床医疗行为的干预以服务时间，假定每个医生对每个病人服务一天的价值是等值的按住院床日付费以服务人数，假定每个社区医生对每个社区人员服务的价值是等值的按人头付费以病种，假定一个医生对病种相同的每个病人的服务价值是等值的按病种付费以规范流程，假定基于诊断确定的标准流程，按标准流程所发生的成本基本一致的诊断归为一组，这一组疾病的服务价值是等值的按诊断分组付费,2、医疗服务单元的内容标
4、准及质量控制办法,医疗服务单元的内容标准及质量控制办法，是对每一医疗服务单元所包含的基本服务构件及其质量的界定，即一个产品的内涵与质量按不同方法划分的医疗服务单元，其服务内涵和质量要求不同，界定服务内涵的方法和质量控制的方法也不一样,2、医疗服务单元的内容标准及质量控制办法,3、医疗服务单元价格的确定,以市场供需为基础的协商（谈判）定价需方利益团体与供方利益团体之间的团购价格遵循平等协商、供需双方共赢原则合理的价格必须是医疗保险基金和病人能够承受，医药行业和医疗服务行业整体能够盈利且促进企业、医疗机构之间良性竞争,4、费用支付方向服务提供方结算费用的办法,是指医疗保险和病人向医疗机构拨付资金的
5、具体办法包括：预付或后付一人一结或一期一结分期结帐或一次算清结算周期或长或短,5、争议处理办法,违约约定违规处理争议仲裁,支付制度的基本原则符合医学基本规律符合市场基本规律平等协商、公开透明规范与灵活,支付制度的几种形式按项目付费按床日付费按病种付费按诊断相关分组付费按人头付费按预算总额付费,与支付制度相关的制度,医疗保障制度的模式：直接提供还是购买服务医师管理制度：是否有竞争性医生分配制度：是否体现医生价值医院财务制度：是否准确反映收入和成本,二、我国医疗保险支付制度的现状,我国医疗服务及医药产品仍然沿用计划经济时代形成的按项目由政府部门定价的制度医疗保险的支付制度仍然是依据政府按项目定价的
6、按项目付费的制度，即参保人员在就医时医院按获得的服务项目及其价格计费，之后由医疗保险基金和病人分别按医疗保险的规定向医院结算费用目前，部分地方实行的总量控制、单病种付费等探索，都是建立在政府按项目定价的基础上，只是在结算渠道、时间以及基金对医院结算的方式上有所区别。,按项目付费,支付方式：报销制：病人先付10000元，医院出具收据和明细，到医保局核退医疗保险承担的费用（9800元），病人实际付200元直接结算制：病人出院时付个人应当负担的部分（200元），医院向医保局申报剩余的部分（9800），如果医保局发现医院违规，可能扣除一些费用（100元），医院实际收入9900元总额控制：医保局下达每个
7、医院一年从医保基金支付费用的总量，参保人员发生的医疗费用由医疗保险支付部分累计超过这个总量的部分，或者医保局不再支付给医院，或者按一定比例支付给医院,合计：10000元,部分地方的单病种付费单纯性阑尾炎,支付方式：方法一：社保局规定每个病人医疗费用不超过5000元。病人出院时结算个人应负担的部分(（N元），如果M小于等于5000元，医保局支付医院M-N部分，医院收入为M元。如果M大于5000元，医保局只支付5000-N，或者对超过5000元以上费用再按一定比例支付，医院收入为N+(5000-N)+（M-5000）*C%。方法二：社保局规定每个人病人医保基金只支付5000元，低于5000元的按实
8、际支付。病人出院时结算个人应当承担的部分N元，M-N小于等于5000元时，社保局支付M-N，医院收入为M；M-N大于5000元时，社保局支付5000元，医院收入为5000+N元,合计：M元,部分地方的单病种付费单纯性阑尾炎,支付方式：方法三：社保局规定平均病人医疗费用不超过5000元。每个病人出院时结算个人应负担的部分（N元），医保局支付医院M-N部分，如果M的平均值小于等于5000元，医保局支付全部病人的M-N部分，如果全部病人的平均M大于5000元，医保局支付总量为5000*病人数合计N。方法四：医保局规定医保基金每病人平均支付5000元。病人出院时结算个人应当承担的部分N元，社保局支付M
9、-N，如果所有 M-N的平均值小于等于5000元时医院收入为M；如果所有病人的M-N平均值大于5000元时，社保局支付5000元，医院收入为5000*病人数+合计N。,合计：M元,我国医疗保险支付制度的问题,主要是按项目付费，地方付费方式的探索，只是医疗保险基金与医院在按项目结算费用时的方式上的改良，按病种付费不是严格意义上的按病种付费其他的付费方式，如门诊按人头付费、住院按DRGs付费，只是在研究中，还没有引入目前，由政府相关部门按项目定价的办法严重阻碍了医疗保险支付制度改革的实施,23,不同付费方式下医保机构与医疗机构承担的风险变化,总额预算,医疗服务提供方,付费方式,费用风险,DRG,按
10、项目付费,按服务单元付费,按人头付费,患者,医疗保险管理方,博弈合作,不同付费方式的优缺点和实施条件,24,不同付费方式的优缺点和实施条件,不同付费方式的优缺点和实施条件,不同付费方式的优缺点和实施条件,三、我国医保付费方式改革的方向,主要政策文件,2009年发布的中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见指出，“强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制”。2011年6月，人社部发布关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见提出，付费方式改革的任务目标是：“结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预
11、付。在此基础上，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院和门诊大病的保障探索按病种付费。”根据以上两个重要文件的精神，我国医疗保险付费方式将逐步由原来的按项目付费为主向“按服务包整体付费方式”为主转变。这种转变符合我国医疗保障制度发展的规律，也与多数国家付费方式改革的趋势一致。,付费方式改革的任务目标,30,按项目付费为主,整体付费（定额付费、预付制、打包付费）为主总额控制住院和门诊按病种付费门诊按人头付费,“结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付。在此基础上，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院和门诊大病的保障探索按病种付费。”,付费方式的实施程序,现状评估，决定付费方式,基
12、金收入预算,基金支出预算,测算付费标准,确定付费标准,确定风险分担方式,建立监督考核机制,把监督考核结果与实际支付结合起来,建立监督考核机制,历史数据,谈判机制,国内对付费方式改革的探索,部分省市已经认识到医保支付方式的重要作用，根据当地实际情况，探索适合本地的支付方式，并不断调整完善，形成了各具特色的支付方式典型。（1）北京市-DRGs付费制度（2）上海市、江苏省淮安市-总额预付制度（3）广东省东莞市、珠海市-人头付费制度,总额控制（预付）的应用,针对每个医疗机构的总额预付（弹性结算，上海经验）在费用审核的基础上，超额分担，节约共享。地区总额控制（“点数法”结算，淮安经验）事先确定基金支出总
13、额及各种服务项目或病种的服务分值，但是不确定每个分值的付费标准。到年底，医保机构把各家医院的服务分值累计，然后把总额费用除以总服务分值，得到每个服务分值的付费标准。,33,按病种付费的应用（北京经验）,住院病种的确定有相对较多的循证医学依据；发病机制清楚，诊断明确，治疗方法比较固定；并发症少，治疗处置差异性小，费用相对稳定；有比较明确的诊疗规范和治愈标准；当地发病率较高的病种，社会影响面较大；医药费用支出较大的病种。门诊病种的确定门诊慢性病门诊手术,34,按人头付费下的结算（珠海经验）,医保机构把年度定额分配到每个月份，按月向医疗机构支付定额。如果出现个别费用畸高的病例，医疗机构可以按照风险分
14、担机制的规定，申请风险分担，经医保机构审核后，决定是否对该病例的超额费用予以分担。到年终，如果某个医疗机构的实际人均医疗费用超过付费标准较大的幅度，医疗机构也可以申请风险分担，医保机构结合医疗机构签约人群的年龄构成和慢性病构成等因素，决定是否对该医疗机构超额费用予以分担。,35,新型付费方式下医保机构与医疗机构的关系,谈判机制风险分担机制监督考核机制,医保机构与医疗机构的谈判机制谈判内容,基金支出的预算。确定医保基金各项预算的比例付费标准的确定。确定各个医疗机构的总额标准、“人头”付费标准，以及“病种”付费标准风险分担机制。当实际费用明显高于或低于付费标准的时候，如何让医保机构分担超额的费用或
15、共享节约的费用。,37,谈判框架,多边谈判医保机构应该通过与所有相关医疗机构的多边谈判来确定每个医疗机构的付费标准、按人头付费的标准和按病种付费的标准。分组谈判与三级医疗机构谈判住院按病种付费的标准与基层医疗机构谈判门诊按人头付费的标准与具有专科特色的医疗机构和综合医疗机构谈判门诊大病按病种付费的标准与二级以下医疗机构谈判住院按病种付费标准的调整系数分级谈判三级以上医疗机构的病人来自全市各县（区），因此可以由市级医保机构负责与三级以上医疗机构谈判；二级及以下医疗机构的病人主要来自本县（区），因此可以由县（区）医保机构负责与二级及以下医疗机构谈判,38,风险分担机制,确定风险指标某医疗机构所有病
16、例的总住院费用（或总门诊费用）超过付费标准的比例某个病例的费用高于该病种付费标准的倍数考虑多种因素确定启动风险分担机制的标准区域内医疗资源数量 医疗机构的规模对医疗机构利润的估计风险分担的方式超额费用部分分担节约费用分享,39,主要监督考核指标（一）,40,主要监督考核指标（二）,监督考核方法,排序法评分，末尾警告为深入分析提供线索,42,四、付费方式改革对医疗机构的影响和要求,付费方式改革对医疗机构的影响和要求（一）,转变经营理念，加强成本意识在新型付费方式下，医疗机构将承担医疗费用波动的风险，因此必须重视内部成本管理，加强医院领导和医务人员的成本意识。,付费方式改革对医疗机构的影响和要求（
17、二）,加快信息化建设，增强管理能力信息系统是建立有效支付方式改革的重要技术支撑，医保信息系统与医院信息系统建设必须互动发展，二者必须统一信息编码，统一信息交换格式，统一接口，实现二者充分融合，保证医疗服务信息透明、公开、准确和及时，为医保支付方式的改革提供技术支撑。,付费方式改革对医疗机构的影响和要求（三）,规范诊疗过程，开发临床路径在总成本控制之下，医疗机构的诊疗不仅要符合医学科学原则，而且要具有较好的“成本-效果”特征，开发出具有科学性和经济性的临床路径。,付费方式改革对医疗机构的影响和要求（四）,加强与医保机构合作，形成合理的费用标准和风险分担机制医保机构与医疗机构的谈判协商机制，将促进预算指标分配的公开透明，促进医院与医保的关系从对抗走向合作；医院与医保应求同存异，逐步形成合理的费用标准和风险分担机制。,付费方式改革对医疗机构的影响和要求（五）,增强服务意识和竞争意识新型付费方式下，医疗服务包相对标准化，在医保机构公布的考核信息引导之下，患者能够更好地对医疗机构的服务进行比较。为了吸引患者，医疗机构必须提高为患者服务的意识和同行竞争的意识。,谢 谢,
