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1、呼吸困难黄子通、于学忠,第十三章 呼吸困难 涟源市人民医院 呼吸内科 刘跃如,第一节 概 述,第十三章 呼吸困难,呼吸困难黄子通、于学忠,主要教学内容,治疗原则,急诊快速评估与处理流程,5,呼吸困难黄子通、于学忠,呼吸困难分类,呼吸困难黄子通、于学忠,心源性呼吸困难,一、机制 肺淤血 肺泡张力增加 肺泡弹性减弱 肺循环压力减低,呼吸困难黄子通、于学忠,二、病因 急性左心衰、心脏瓣膜疾病、缩窄性心包炎、急性冠脉综合症、严重心律失常、先天性心脏病,呼吸困难黄子通、于学忠,中毒性呼吸困难,酸中毒性大呼吸（Kussmaul呼吸）,一、机制 血中酸性物质增加、强烈刺激颈动脉窦、主动脉体、呼吸中枢,二、特
2、点呼吸深长而规则，常伴鼾声。,呼吸困难黄子通、于学忠,三、病因 尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、肾小管性酸中毒,四、其他中毒性呼吸困难病因 一氧化碳中毒、有机磷杀虫药、药物中毒及毒蛇咬伤,呼吸困难黄子通、于学忠,神经精神性呼吸困难,一、机制 呼吸中枢因受增高的颅内压和供血减少的刺激，使呼吸变慢变深并常伴呼吸节律的异常，如：呼吸抑制（吸气突然中止）、双吸气（抽泣样呼吸）,二、病因颅脑外伤、脑出血、脑炎、脑膜炎、脑肿瘤等,呼吸困难黄子通、于学忠,非器质性呼吸困难：是指患者有突出的呼吸困难 但经过系统检查找不出器质 性病理改变的一种疾患，国 际上称为医学无法解释的呼 吸困难，大约占14%，就 诊者大多有情
3、绪激动的诱因,呼吸困难黄子通、于学忠,临床特点（1）,临 床,表现,呼吸困难类型 吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难 混合性呼吸困难潮式呼吸和间停呼吸,体位改变 端坐呼吸平卧呼吸端坐或前倾位症状减轻,起病方式,伴随症状,呼吸困难黄子通、于学忠,临床特点（2）,X线胸片,动脉血气分析,血常规、生化检查,心电图、超声心动图检查,肺功能检查,辅 助检 查,呼吸困难黄子通、于学忠,B型钠尿肽,用数字诊断心衰的生物标志物，这对于医学界、对于临床来说都是一个伟大的进步。是继心钠素（ANP）后钠尿肽系统的又一成员，由于它首先是由日本学者Sudoh等于1988年从猪脑分离出来的因而得名，而实际上它主要来源于“心室
4、”,呼吸困难黄子通、于学忠,BNP(B型钠尿肽)是一个由32个氨基酸残基构成的多肽类神经激素，分子量为3500，具有利钠、利尿舒张血管、降低血压的作用，是交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮素的拮抗剂,BNP结构及作用,呼吸困难黄子通、于学忠,BNP的临床意义,一、临界值 BNP 100pgml,100 心衰可能 2%,400 心衰可能 95%,呼吸困难黄子通、于学忠,二、BNP升高不一定是由心衰引起，可见于心脏病、肾衰、肝硬化等。,三、与C反应蛋白、肌钙蛋白联合检测对临床应用更有价值,四、分析结果应考虑到实验室间及生物学的变异。包括肥胖、性别、肾功能等。,五、使用BNP水平帮助治疗筛选急性
5、呼吸困难的患者。,呼吸困难黄子通、于学忠,胸 片,正 常,左侧胸腔积液,右侧气胸,呼吸困难黄子通、于学忠,心电图、超声心动图检查,呼吸困难黄子通、于学忠,肺功能检查,呼吸困难黄子通、于学忠,鉴别诊断（1）,呼吸困难黄子通、于学忠,鉴别诊断（2）,呼吸困难黄子通、于学忠,心源性、肺源性呼吸困难鉴别,一、心率 呼吸困难很明显而心率不快，倾向于肺源性,二、心音 呼吸困难并且心音有力者倾向于肺源性，有奔马律者确定心源性,三、体位,呼吸困难黄子通、于学忠,四、啰音 细丝啰音较为对称并且随体位改变，倾向于心源性呼吸困难,五、病史 尤其是既往史,六、年龄,呼吸困难黄子通、于学忠,八、呼吸困难的类型九、发病情
6、况及诱因,七、心脏大小,呼吸困难黄子通、于学忠,保持呼吸道通畅,治疗原则,流程图,呼吸困难黄子通、于学忠,无创正压通气,一、概念 是指无需建立人工气道，通过鼻面罩等方法连接病人的正压通气,二、适应症 较好的意识状态、咳痰能力、自主呼吸能力、血流动力学状况可良好的配合无创呼吸的能力,呼吸困难黄子通、于学忠,三、禁忌症 患者意识障碍、呼吸微弱或停止、无力排痰、严重脏器功能不全、严重腹胀、上气道或颌面部损伤、术后畸形不能配合无创呼吸,无创正压通气,呼吸困难黄子通、于学忠,四、通气模式 持续气道正压（CPAP）双水平正压通气（BiPAP),BiPAP两种工作方式,自主呼吸通气模式（s模式，相当于PSV
7、PEEP）,后备控制通气模式（T模式，相当于PCVPEEP）,无创正压通气,呼吸困难黄子通、于学忠,五、临床应用 急性左心衰首选CPAP，如果存在高碳酸血症或者呼吸困难不能缓解，换用BiPAP。,无创正压通气,第二节 支气管哮喘 急性发作,第十三章 呼吸困难,呼吸困难黄子通、于学忠,主要内容,一、病因与诱因,二、临床特点,三、诊断与鉴别诊断,四、治疗,呼吸困难黄子通、于学忠,病因及诱因,呼吸困难黄子通、于学忠,临床特点,喘 鸣,呼气性呼吸困难,病情加重则喜坐位或前倾位,可出现锁骨上窝、肋间隙凹陷,临 床 特 点,哮鸣音的响亮程度常提示哮喘的严重程度,呼吸困难黄子通、于学忠,体征的特点,1.轻度
8、：可平躺2.稍重：喜坐位3.严重者：采取前倾位，可伴大汗，动脉血二氧 化碳分压增高。4.最危重阶段：极度呼吸困难，大汗淋漓，此时患者反而取卧位。哮鸣音的响亮程度提示哮喘的严重程度，但哮喘最危重阶段，哮鸣音、双肺呼吸音消失，临床上称为“静息胸”！,呼吸困难黄子通、于学忠,诊断与鉴别诊断(1),1既往病史,2症状与体征,3排除诊断,4重度或危重哮喘,支气管哮喘,有哮喘病史,突然发作喘息、咳嗽、胸闷、呼吸困难双肺可闻及散在或弥散性呼气相哮鸣音，呼气相延长 临床表现不典型者支气管激发试验或运动试验（+），支气管舒张试验（+）。昼夜PEF变异率大于或等于20%。,气胸急性左心衰,经吸氧和药物治疗病情继续
9、恶化 呼吸困难加重氧合指数下降心率120次/分；只言片语或不能说话精神焦虑不安或出现嗜睡等意识障碍PaCO2转为正常，或45mmHg,呼吸困难黄子通、于学忠,诊断与鉴别诊断(2),（二）鉴别诊断,呼吸困难黄子通、于学忠,诊断与鉴别诊断,实验室检查,胸 片,病情监护,（三）辅助检查,（1）血液检查（2）血茶碱水平测定（3）脉搏氧饱和度监 测（4）动脉血气分析,常显示：“条索状浸 润，双肺过度充气”征象 可以除外气胸及纵 隔气肿，尤其在有皮下气肿时,心电监护,呼吸困难黄子通、于学忠,治疗,一.急诊处理1.迅速控制哮喘2.药物治疗二.危重病人的抢救 除上述措施以外,还包括补液,纠正酸中毒及电解质紊乱
10、,控制感染.使用无创有创呼吸机三.并发症的处理1.张力性气胸2.痰栓阻塞:加强气道管理,湿化气道及时吸痰,必要时可行支气管肺泡灌洗.,呼吸困难黄子通、于学忠,迅速控制哮 喘,给 氧,一、急诊处理,控制哮喘 症 状,呼吸困难黄子通、于学忠,二、药物治疗,一.目的：维持血氧饱和度92%二.治疗哮喘的药物主要分为两大类 1.支气管舒张药:舒张支气管:如茶碱;2受体激动剂;抗胆碱能药物(缓解支气管哮喘发作)2.控制和预防支气管哮喘发作:主要治疗哮喘的气道炎症(亦称抗炎药)如糖皮质激素;LT调节剂酮替芬;新一代组胺H1受体拮抗剂:阿司咪唑 曲尼司特,呼吸困难黄子通、于学忠,药 物 治 疗,糖皮质激素,抗
11、胆碱能药物,茶碱类,胃肠道外使用肾上腺素能药物,药物治疗,呼吸困难黄子通、于学忠,药物治疗,1.糖皮质激素：有利于恢复支气管平滑肌2受体 使用的原则：1）紧急治疗：不要太晚使用；不要太低剂量；不要太长（时限）2）短期治疗：治疗时限10天，剂量：每天每公斤1mg，1天1次，早晨服用2.抗胆碱能药物：如异丙托溴胺喷雾剂，发作时2-3喷（0.02mg/喷）注意：窄角性青光眼、前列腺肥大、膀胱颈梗阻的患者慎用3.胃肠道外使用2肾上腺能药物：如特布他林 5mg p.o tid(成人)4.茶碱类 儿童剂量24mg/kg,呼吸困难黄子通、于学忠,二.危重病人抢救 除上述措施以外,还包括补液,纠正酸中毒及电解
12、质紊乱,控制感染.使用无创有创呼吸机三.并发症的处理(1)张力性气胸(2)痰栓阻塞:加强气道管理,湿化气道及时吸痰,必要时可行支气管肺泡灌洗.,第三节 自发性气胸,第十三章 呼吸困难,呼吸困难黄子通、于学忠,主要内容,概述,1,临床特点,2,诊断要点,3,急诊处理,4,呼吸困难黄子通、于学忠,概 述,无创伤或医源性损伤因素，自行发生的气体进入胸膜腔内,开放性气胸,闭合性气胸,张力性气胸,分 类,呼吸困难黄子通、于学忠,临床特点,起病突然，患侧针刺或刀割样疼痛,呼吸困难，程度与胸膜腔内气体多少有关,恐惧、烦躁、脉搏细速、皮肤湿冷，甚至休克,患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失,X线胸片检查示
13、患侧肺组织压缩，肺纹理消失,临 床 特 点,呼吸困难黄子通、于学忠,临床特点,呼吸困难黄子通、于学忠,诊断要点,1既往X线胸片检查无明显病变或有COPD、肺结核、哮喘等肺部基础病变2突发一侧胸痛伴不同程度胸闷、呼吸困难。患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱、叩诊鼓音，肝肺浊音界消失，听诊呼吸音减弱，甚至消失3发病时X线胸片检查是诊断气胸最准确和可靠的方法 因病情危重不能立即行X线检查时，可在胸腔积气体征最明显处进行诊断性穿刺,呼吸困难黄子通、于学忠,诊断要点,既往病史,临床表现,X线,1,X线胸片检查无明显病变COPD肺结核哮喘等,3,发病时X线胸片检查是诊断气胸最准确和可靠的方法因病情危重不能立即行X线检查时，可在胸腔积气体征最明显处进行诊断性穿刺,2,一侧胸痛伴不同程度胸闷、呼吸困难患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱叩诊鼓音，肝肺浊音界消失听诊呼吸音减弱，甚至消失,呼吸困难黄子通、于学忠,急 诊 处 理,胸腔排气（1）胸腔穿刺抽气（2）胸腔闭式引流,复张后肺水肿处理：停止抽气患者取半卧位吸氧应用利尿剂,给 氧,其他治疗,急诊处理,
