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1、ICD植入术后管理-如何减少ICD不适当电击,沈法荣浙江医院心内科2011.03.05 南京,ICD不适当电击,除了由于发生恶性室性心律失常必须进行电治疗外的其它电击治疗均称为ICD不适当电击ICD不适当电击包括：误放电、不必要的电击,ICD疗法对患者的影响,基础疾病：心肌缺血、心功能恶化、电风暴等生活质量的影响如果发生生活质量的降低，ICD 电击是主要原因CABG试验:ICD患者的生活质量明显低于无ICD患者没有发生电击的ICD患者的生活质量与无ICD患者相同AVID试验:1 电击与生活质量的下降有关心理的影响,减少不适当电击的益处 1-4,改善患者的生活质量(Improved patien
2、t quality of life);增加ICD的依从性(Increased ICD acceptance);延长ICD使用寿命(Improved ICD longevity);减少患者由于放电就诊，随访次数以及电击后住院治疗，减轻ICD植入后医生工作负担(Fewer calls to physicians,requests for emergency vehicles,ER visits,and hospitalizations for post-shock care).,1 Wathen MS,et al.PainFREE Rx II Study.Circulation.2004;110:
3、2591-2596.2 Sears SE Jr,et al.Understanding ICD shocks.Clin Cardiol.March 2003;26(3):107-111.3 Irvine J,et al.Quality of life in the Canadian ICD Study(CIDS).Am Heart J.August 2002;144(2):282-289.4 Ahmad M,et al.Patients attitudes toward ICD shocks.PACE.June 2000;23(6):934-938.,引起不适当电击的常见原因,MADIT II
4、.J Am Coll Cardiol.April 2008;51(14):1357-1365.,Poster:Poole JE,et al.Analysis of ICD Shock Electrograms in the SCD-HeFT Trial.Heart Rhythm Society Conference.2004.,误放电(窦性、SVT/AF、干扰)或反复放电,不必要的电击,如何减少ICD不适当电击？1、减少误放电2、减少不必要的电击,1、减少误放电干扰引起,(1)、电极导线断裂占48%；在990例患者中，ICD除颤导线植入后5年和8年时，无故障率分别为85%和60%。植入10年后
5、，ICD除颤导线的年故障率达20%(P0.001),2 Gunderson BD,Gillberg JM,Swerdlow CD.Importance of Oversensing in Inappropriate Detection of Ventricular Fibrillation by Chronically-Implanted ICDs.Heart Rhythm.2004;1:S244.Abstract.,1 Poster:Poole JE,et al.Analysis of ICD Shock Electrograms in the SCD-HeFT Trial.Heart Rh
6、ythm.2004.,3 Abstract:Patel AS,et al.Modification to Lead Integrity Alert Improves Performance.HRS Conference 2009.,电极导线断裂处理：Medtronic:电极导线完整性预警：LIA,电极导线断裂处理：SJM：高压导线完整性检查,RV 线圈 机壳,RV 线圈 SVC 线圈,SVC 线圈 机壳,每日测量RV机壳、RVSVC 和 SVC机壳的阻抗基于这些测量,计算电击向量的阻抗值(如:RVSVC和机壳)单线圈导线测量 RV机壳,1、减少误放电干扰引起,(2)、T波过感知占48%；处理：
7、程控感知灵敏度、Decay-delay、程控极性、药物和重新植入ICD导线或起搏导线(3)、电磁干扰EMI占 4%、肌电干扰及导线断裂,2 Gunderson BD,Gillberg JM,Swerdlow CD.Importance of Oversensing in Inappropriate Detection of Ventricular Fibrillation by Chronically-Implanted ICDs.Heart Rhythm.2004;1:S244.Abstract.,1 Poster:Poole JE,et al.Analysis of ICD Shock E
8、lectrograms in the SCD-HeFT Trial.Heart Rhythm.2004.,3 Abstract:Patel AS,et al.Modification to Lead Integrity Alert Improves Performance.HRS Conference 2009.,9,VT/VF识别功能障碍-T波过感知,2.0mV,1.5mV,2004-06-14,2004-11-11,术后测试：阈值：0.5V（0.42ms）、R波：9mV、DFT：15J,处理：程控感知灵敏度Decay-delay程控极性药物重新植入ICD导线或起搏导线,10,NF-VEGM
9、,FF-VEGM,电磁干扰(EMI)过感知,肌电干扰过感知,电极断裂致过感知,Low Frequency,AEGM,NF-VEGM,NF-VEGM,FF-VEGM,11,导线完整性损坏,50%以上导线断裂或绝缘破损者有ICD放电！,1、减少误放电-窦性、SVT/AF,误放电,窦性心律,处理：窦速被ICD误识别为VT-Onset、形态学窦速被误识别为VF-在VF区中设置FVT区，并扩大SVT鉴别的范围,窦速,室速,Onset,1、减少误放电-SVT/AF,三次误放电,房颤,房颤,处理：稳定性、形态学标准在VF区中设置FVT区，并扩大SVT鉴别的范围,1、减少误放电-窦性、SVT/AF,猝发性指标
10、：鉴别窦速和室速；稳定性指标：鉴别伴有快速心室率的心房颤动与室速；EGM 宽度：通过心室EGM形态，区分宽和窄的心动过速波形，减少由于窦速或房颤引起的不恰当的治疗；ICD的再识别：在任何一次治疗发放后的识别过程，通过监测可能发现三个可能的结局：1）快速性心律失常终止；2）再识别原来的心律失常；3）再识别一个不同的心律失常，包括VT的加速。,PR LogicWavelet、Mophyology联合指标,Wavelet波形鉴别能较少78.2%的误治疗,Morphology,Rhythm ID运算法则，当敏感性保持100%时，特异性高达94%,ATP for SVTs,在the PainFREESM
11、 Rx II Study表明，ATP治疗能减少66%的由于诊断为SVT造成的电击治疗。,Percent of Inappropriately Detected SVT Episodes with Avoided Shock after ATP Therapy,Effective in terminating 1:1 SVTs,(27/68),(78/119),(67/69),*Poster:Wathen M,et al.,Ventricular Antitachycardia Pacing by Implantable Cardioverter Defibrillators Reduces S
12、hocks for Inappropriately Detected Supraventricular Tachycardia.HRS Conference 2004.,1、减少误放电-不恰当治疗：反复放电,三天内共放电64次-ICD风暴现象,ICD电风暴现象（electrical storm）指在24小时内有2至3次以上的室速或室颤发生并使ICD放电治疗，两次室速或室颤的间隔时间大于5分钟；国外报道发生率为14%20%；常发生于ICD术后早期或1年内；处理：困难 药物（奎尼丁、胺碘酮、索他洛尔、B、镇静等）；血运重建；提高起搏频率；射频 心理干预等,1、减少误放电-不恰当治疗：反复放电,AT
13、P加速VT,成功CD,第一CD失败,再次CD成功,ATP“诱发”VF,反复放电：ATP加速VT；ATP诱发VF；首次放电失败，再次放电；ICD设置不当：非持续性VT放电或VT不必要放电；心律失常：室上性、室性；外界电磁干扰等,PREPARE Study,1 Wilkoff BL,et al.PREPARE.Study J Am Coll Cardiol.2008;52:541-550.2 Peterson B,et al.Medtronic data on file.2008.,电击治疗减少了63%*1,2,P=0.003,1、减少误放电-非持续性室上速NSVT,PREPARE Study:P
14、ercent of Patients Shocked,1 Wilkoff BL,et al.PREPARE Study.J Am Coll Cardiol.2008;52:541-550.,Paepare组病人明显减少了电击治疗*1,只有3.6%病人有电击误治疗,1、减少误放电-非持续性室上速NSVT,2减少不必要的电击,22,RR 30HR 218,RR 28HR 217,室速：ATP？CV？DC？,PainFREETM无痛治疗的研究背景,许多被ICD 诊断为VF事件实际上是快速单形性VT1,2 ATP对“慢”VT 有很高的疗效(周长300 ms;200 bpm).3-5 由于对疗效，加速风
15、险及晕厥的顾虑，通常快VT不进行ATP治疗使用高能量电击终止FVT或VF效果很好，但有疼痛并需要充电，减少电池寿命，可能导致再入院。,1Raitt MH,et al.Circulation.1995;91:1996-20012 Swerdlow CD,et al.Circulation.1997;95:1497-15043 Schaumann A,et al.Circulation.1998;97:66-74.,4 Nasir N,et al.Am J Cardiol.1997;79:820-822.5 Fromer M,et al.Circulation.1992;86:363-374.,P
16、ainFREE 前瞻，非随机25 个中心220 患者有标准ICD适应证和CAD二级预防FVT 188-250 bpm(320-240ms)NID 12/162 Burst 88%,10ms dec平均随访 6.9+3.6 月患者自记日记,Wathen M,Sweeney M,DeGroot P.Circulation.2001;104:796-801.,PainFREETM临床研究,PainFREE II前瞻，单盲，对照（ATP vs Shock）42 U.S.中心 634 名患者有一级和二级预防ICD适应证FVT 188-250 bpm(320-240ms)NID 18/241 Burst
17、88%R-R to ATP 平均随访 11+3月,所有患者植入了能对VF区中的FVT发放ATP的ICD系统,Wathen MS,et al.Prospective randomized multicenter trial of empirical antitachycardia pacing versus shocks for spontaneous rapid ventricular tachycardia in patients with implantable cardioverter defibrillators:PainFREE RxII Trial Results.Circulat
18、ion 2004;110:2591-2596.,PainFREE I,PainFREE II,-结论-1 PainFREE和PainFREE II 研究显示在快速室性心律失常事件中，FVT是常见的事件，VF事件只有3%，10%。,-FVT可以被ATP终止,总有效率达到72%,PainFREETM临床研究-结论 2,-ATP不增加额外的晕厥或室性心律失常加速的危险性,PainFREE 244个ICD储存的FVT心电图事件中的10个事件出现加速(4%)*4位患者在9个 FVT中有晕厥(占总FVT事件的2%),PainFREE II,Wathen M,Sweeney M,DeGroot P.Circ
19、ulation.2001;104:796-801.Schaumann A,et al.Circulation.1998;97:66-74.Peinado R,et al.Am J Cardiol.1998;82:1422-1425 Bansch D,et al.J Am Coll Cardiol.1998.31:608-615.,PainFREETM临床研究-结论 3,PainFREE Rx II（2004）有ICD适应证的患者 与电击相比，FVT经验性的ATP 治疗:非常有效安全性相同提高生活质量“在大多数ICD患者中ATP 可能是FVT治疗的首选”,PainFREETM临床研究总结,Wat
20、hen M,Sweeney M,DeGroot P.Circulation.2001;104:796-801.,Wathen MS,et al.Prospective randomized multicenter trial of empirical antitachycardia pacing versus shocks for spontaneous rapid ventricular tachycardia in patients with implantable cardioverter defibrillators:PainFREE RxII Trial Results.Circul
21、ation 2004;110:2591-2596.,PainFREE Rx（2001）CAD 患者 Fast VT 是常见的 ATP成功终止3/4 FVT事件 ATP 没有增加晕厥或加速的风险,独特的快速心律失常识别区,FVT区via VF区先诊断VF，再鉴别出FVT，确保不遗漏VF的诊断，给与正确的治疗,ATP Reduces Shocks!1-4,ATP Successfully terminated 92%of MVTs2,Monomorphic VTs represent 91%of all true VT/VFs1,Automatically delivers ATP while t
22、he capacitor charges with NO DELAY to definitive therapy.,Designed to treat EVERY fast ventricular arrhythmia with ATP,ATP During Charging3,VF Zone,240 ms(250 bpm),320 ms(188 bpm),ATP During Charging,Shock,ATP During Charging3,If ATP During Charging therapy is successful,no shock is delivered.,ATP D
23、uring Charging is a feature in EnTrust and Virtuoso ICDs and Concerto CRT-D.,EnTrust 临床研究结果*,222位患者用ATP During Charge治疗71个VF区的自发事件-ATP成功终止53个事件 ATP治疗有效率70%*自动转换到ATP BC 减少充电36次在ATP During Charging 治疗组合事件中没有晕厥或头昏报道识别到第一次放电的平均时间4.9,*EnTrust Clinical Study Results presented at HRS(May 2005)by Jrg O.Schwab.*95%posterior credible interval=(57.74%,80.50%),ATP Before/During Charging-临床研究,3 x Burst,3 x Ramp,治疗顺序,事件 1,事件 2,事件 3,事件 4,2 x Shock,减少无效ATP治疗的延误时间,ATP 优化,小 结,ICD术后如何减少不适当电击？减少误放电：（干扰、窦速/SVT/AF、NSVT）；减少不必要的电击：ATP、ATP During Charging,谢谢！,
