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1、第八节 呼吸困难一、定义呼吸困难（dyspnea），患者主观上感到空气不足、呼吸费力；客观上表现为呼吸运动用力，重者出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸、发绀等，并伴有呼吸频率、深度和节律的改变。,二、病因 1呼吸系统疾病 气道阻塞：支气管哮喘、慢阻肺，喉、气管、支气管的炎症、水肿、肿瘤或异物所致阻塞或狭窄；肺疾病：肺炎、肺脓肿、肺淤血、肺水肿、肺纤维化、肺不张、肺癌等；,胸廓疾患：胸廓畸形、胸外伤、气胸、大量胸腔积液；神经肌肉疾病：脊髓灰质炎、多发性神经根炎、重症肌无力、某些药物（肌松剂、氨基甙类）导致呼吸肌麻痹；膈运动障碍：膈麻痹、高度肠胀气、大量腹水、腹腔巨大肿瘤、胃扩张、妊娠末期。,2循环
2、系统疾病各种原因所至心衰、心包压塞、肺动脉高压、肺栓塞等。3中毒见于尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、吗啡类药物、有机磷、亚硝酸盐、氰化物和急性一氧化碳中毒等。,4神经精神性疾病颅脑炎症、外伤、出血、肿瘤致呼吸中枢功能障碍；精神因素致呼吸困难如癔症。5血液病如重度贫血、高铁血红蛋白血症和硫化血红蛋白血症。,三、发生机制与临床表现1肺源性呼吸困难：由于呼吸系统疾病引起通气和/或换气功能障碍，导致缺氧和/或二氧化碳潴留，引起的呼吸困难。,吸气性呼吸困难特点是吸气显著费力，呼吸肌极度用力，重者表现为“三凹征”（胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷），常伴有干咳及高调吸气性喉鸣音。见于各种原因引起的喉、气管、大
3、支气管的狭窄和阻塞。如急性喉炎、喉水肿、喉痉挛、喉癌、白喉、会厌炎、气管肿瘤、气管异物或气管受压（甲状腺肿大、淋巴结肿大、主动脉瘤等）。,呼气性呼吸困难特点是呼气费力，呼气时间明显延长，常伴有干啰音。见于肺泡弹性减弱和/或小支气管的狭窄或痉挛。如支气管哮喘、喘息性慢性支气管炎、慢阻肺合并感染等。,混合型呼吸困难特点是呼气与吸气均感费力，呼吸频率增快变浅，常伴有呼吸音异常，可有病理性呼吸音。见于广泛肺部病变或胸腔压迫，致呼吸面积减少，影响换气功能。如重症肺结核、大面积肺不张、大块肺栓塞、弥漫性肺纤维化、大量胸腔积液、气胸、膈肌麻痹和广泛显著胸膜增厚。,2心源性呼吸困难由左心或右心衰竭引起，前者更
4、常见，两者发生机制不同。,左心衰竭：机制：肺淤血，气体弥散功能降低；肺泡张力增高，刺激牵张感受器，反射性兴奋呼吸中枢；肺泡弹性减退，其扩张与收缩能力降低，肺活量减少；肺循环压力升高对呼吸中枢的反射性刺激。,类型：劳力性；端坐呼吸；夜间阵发性。,左心衰竭早期仅表现为劳力性呼吸困难，即劳累后出现或加重，休息时减轻或缓解，卧位加重，坐位减轻。严重病人常被迫采取半坐位或端坐体位呼吸。原因：活动后耗氧增加；坐位回心血量减少，肺淤血减轻；坐位膈肌位置降低，肺活量增大（10%30%）。,夜间阵发性呼吸困难：是急性左心衰竭的表现，又称为“心源性哮喘”。病人在睡眠中突然胸闷憋醒，被迫坐起，惊恐不安，伴有咳嗽，轻
5、者数分钟至数10分钟渐缓解，重者严重气急，大汗，紫绀，咳浆液性粉红色泡沫样痰，两肺哮鸣音或湿啰音，心率增快，有奔马律。发生机制：睡眠时迷走神经兴奋性增高，冠状动脉收缩，心肌供血减少，心功能降低；小支气管收缩，肺泡通气减少；仰卧位肺活量减少，回心血量增加，肺淤血加重；呼吸中枢敏感性降低，当缺氧明显时，才做出应答反应。见于高心、冠心、风心、心肌炎、心肌病等。,右心衰竭：见于肺心、风心、先心等，呼吸困难的原因主要是体循环淤血。机制：右心房和上腔静脉压增高，刺激压力感受器，反射性兴奋呼吸中枢；血中酸性代谢产物增多，氧含量减少，刺激呼吸中枢；肝肿大、腹水、胸水等，肺受压。渗出性或缩窄性心包炎无右心衰竭，
6、呼吸困难也是由于体循环淤血。,3中毒性呼吸困难“酸中毒大呼吸”：肾功能衰竭、糖尿病酮症酸中毒和肾小管性酸中毒时，血中酸性产物强烈刺激颈动脉窦、主动脉体化学感受器，或直接兴奋呼吸中枢，出现深长而有规则的呼吸，可伴有鼾声，称酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸）。,呼吸中枢兴奋：急性感染或传染病，由于发热和代谢产物的影响，使呼吸中枢兴奋，呼吸频率加快。呼吸中枢抑制：吗啡类、巴比妥类、安定类和有机磷杀虫剂中毒，呼吸中枢抑制，呼吸变慢变浅，可出现潮氏（Cheyne-Stokes）呼吸或间停(Biots)呼吸。影响氧的携带或利用：一氧化碳与氧结合形成碳氧血红蛋白；亚硝酸盐和苯胺使血红蛋白转变为高铁血红蛋白
7、；氰化物影响组织呼吸，导致组织缺氧。,4神经精神性呼吸困难呼吸中枢受损：脑炎、脑膜炎、脑外伤、脑出血、脑脓肿、脑肿瘤等，直接或间接压迫呼吸中枢，并使之供血减少，使呼吸变慢变深，并常伴有呼吸节律的异常。,癔症：由于精神或心理因素影响所至，呼吸浅而快，每分钟可达60100次，因通气过度可发生呼吸性碱中毒，出现口周、肢体麻木和手足搐搦，严重时出现意识障碍。叹息样呼吸：一种神经症，自觉呼吸困难，无客观体征。长时间偶然出现1次大吸气，伴叹息样呼气，叹息之后感觉轻松。,5血源性呼吸困难严重贫血、高铁或硫化血红蛋白血症，红细胞携氧减少，血氧降低，致呼吸心跳加快。大出血或休克时，因缺血和血压下降，刺激呼吸中枢
8、，呼吸加速。,四、伴随症状突发、重度呼吸困难：急性喉水肿、气管异物、大块肺栓塞、自发性气胸；伴哮鸣音：支气管哮喘、心源性哮喘；伴发热：肺炎、肺脓肿、胸膜炎、心包炎等；伴一侧胸痛：胸膜炎、肺梗塞、气胸、急性心肌梗塞、大叶性肺炎、支气管肺癌;,伴咳嗽、脓痰：慢支合并感染、化脓性肺炎、肺脓肿、支气管扩张合并感染；大量浆液性泡沫样痰见于急性左心衰和有机磷中毒；伴意识障碍：颅内病变、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、肺性脑病、急性中毒等。,五、问诊要点发生的诱因、表现：是吸气性、呼气性还是混合性；起病急缓：是突发、还是渐进；与体位、活动的关系，昼夜有无不同；伴随症状：是否有发热、胸痛、咳嗽、咳痰、咯血等；有无药物、毒物摄入史，头痛、意识障碍、颅脑外伤等。,
