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1、,肝性脑病（肝昏迷）hepatic encephalopathy,定义,【概念】肝性脑病(HE)是严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础，CNS功能失调的综合征。主要表现为意识障碍、行为异常和昏迷。,肺性脑病的定义？,严重肝病,代谢紊乱,主要 临床表现,意识障碍、行为失常、昏迷,中枢神经 系统功能失调,一、定义：肝性脑病(HE)是严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础，CNS功能失调的综合征。,相关名称,1、轻微肝性脑病（过去称亚临床或隐性肝性病）是指无明显临床表现和生化异常，而能用精细 的智力测验和（或）电生理检测才可作出诊断 的肝性脑病。2、门体分流性脑病：主要是门静脉高压，广泛门静脉与腔静脉间有侧支
2、循环的存在，从而使大量门静脉的血绕过肝脏流入体循环，是脑病发生的主要机制。,（一）病因1、各型肝硬化：肝炎后肝硬化最多见，占702、门体分流手术3、肝炎：重症病毒性肝炎 中毒性肝炎 药物性肝炎4、其他：肝癌 妊娠期急性脂肪肝 严重胆道感染 急性肝功能衰竭,二、病因、诱因与发病机制,（二）诱因1、上消化道出血2、摄入过高的蛋白质饮食3、大量排钾利尿和腹腔放液4、感染5、药物：安眠药、镇静剂、麻醉剂6、便秘7、其他：低血糖、腹泻、手术、尿毒症、分娩,二、病因、诱因与发病机制,致肝脏严重病变,肝细胞功能衰竭解毒功能减弱,门腔侧支循环形成,各种原因,二、病因、诱因与发病机制,（三）发病机制：两个主要的
3、病理基础,1、氨中毒学说（1）氨形成与代谢：来源部位：肠道、肾、骨骼肌 吸收：结肠（PH6）肾脏滤液如果为碱性的，大量氨入血（2）机体清除血氨主要途径：鸟氨酸循环合成尿素（3）血氨增高与氨对中枢神经系统毒性作用,（三）发病机制,芳香氨基酸（酪氨酸、苯丙氨酸）在肠道生成 酪胺和苯乙胺,肝功能正常时酪胺和苯乙胺被分解清除,肝脏病变时酪胺和苯乙胺随血进入脑组织,形成羟酪胺和 苯乙醇胺,与,与去甲肾上腺素竟争受体（结构相似性所致）,2、假性神经递质学说,神经传导障碍，兴奋冲动不能传入大脑：产生异常抑制、出现意识障碍、昏迷,3、r氨基丁酸/苯二氮卓复合体说：为在门体分流和肝衰竭时，绕过肝进入体循环4、色
4、氨酸：正常时，色氨酸与清蛋白结合不易通过血脑屏障。但游离的色氨酸可以通过，并在大脑中代谢生成5羟色胺等抑制性递质5、锰的毒性：具有神经毒性，正常时由肝胆道分泌至肠道后排出体外。肝病时，不能正常排除进入体循环，在大脑中积聚产生毒性。,（一）症状：根据意识障碍程度、神经系统表现、脑电图的改变分四期1、一期（前驱期）2、二期（昏迷前期）3、三期（昏睡期）4、四期（昏迷期）,三、临床表现,（一）症状,（一）症状体征,1、血氨：正常人空腹静脉血氨4070Ug/dl2、脑电图检查：节律变慢3、简易智力测验：书写、构词、画图、搭积木、用火柴杆搭五角星、数字连接试验、数字符号 实验4、CT、MRI：急性肝性脑
5、病：脑水肿；慢性：脑萎缩,四、实验室及其它检查,1、病史：严重肝病和（或）广泛门体侧支循环、诱因2、临床表现：精神错乱、昏睡、昏迷、扑翼样震颤3、实验室检查：血氨增高、脑电图改变,四、诊断要点,肝脏有病变的患者，凡遇精神错乱的患者，要警惕肝性脑病的发生。,昏迷的病人有哪些呢？,、心脑疾病：高血压、脑血管意外、脑膜炎等、肺性脑病、糖尿病、低血糖昏迷、尿毒症、镇静药物过量、肝性脑病,（一）去除病因：避免和加重肝性脑病（二）减少肠内毒物的生成和吸收：1、昏迷:禁食蛋白质，热量以葡萄糖为主 2、灌肠和导泻：（1）乳果糖：急性门体分流性脑病昏迷之首选（2）生理盐水、弱酸性溶液灌肠（如白醋）（3）50%M
6、gSO4导泻 注意：禁用肥皂水及碱性溶液灌肠,五、治疗要点,（二）减少肠内毒物的生成和吸收：3、抑制肠内细菌的生长：（1）新霉素：2g Qid（2）甲硝唑 0.2g Qid（3）利福昔明 1.2g/d（三）促进有毒物质的排出1、使用降氨的药物：谷氨酸盐、精氨酸2、r氨基丁酸/苯二氮卓类复合受体拮抗药：氟马西尼：为苯二氮卓类受体拮抗药，对三、四期病人有催醒作用,五、治疗要点,（三）促进有毒物质的排出3、减少或拮抗假神经递质：支链氨基酸：抑制假神经递质4、人工肝：活性炭、树脂等进行血液灌流可清除一定的血氨,五、治疗要点,（四）对症治疗：1、纠正水电解质酸碱平衡紊乱：入液总量 2500ml/日 腹水
7、者：一般为尿量+1000ml 2、保护脑细胞功能：冰帽减低颅内温度3、保持呼吸道通畅：4、防治脑水肿：5、进行腹膜透析、血液透析,1、意识障碍：与肝功能减退，血氨增高、影响大脑功能有关2、照顾者角色困难：与病人意识障碍、照顾者缺乏有效的经验3、活动无耐力：与肝功能减退、营养摄入不足有关4、营养失调：低于机体需要量：与肝功能减退、消化吸收障碍、以及控制蛋白质摄入有关5、有感染的危险：与长期卧床、营养不良、抵抗力下降有关,六、护理诊断,6、知识缺乏：缺乏预防肝性脑病发生的知识7、有受伤的危险：与肝性脑病致精神异常、烦 躁不安有关8、有皮肤完整性受损的危险：与黄疸致皮肤瘙 痒有关,六、护理诊断,1、
8、昏迷：开始数日给无蛋白、高热量、高维 生素饮食2、神志清醒后：逐步增加蛋白质（20g/日），35天增加10g，但4050 20g/日），以碳水化合物和植物蛋白为好3、丰富维生素，注意禁食VitB64、腹水：限钠、入水量（尿量+1000ml）5、限制脂肪的摄入：避免延缓胃的排空,（一）休息（二）饮 食：,七、护理措施,（三）病情观察生命体征、瞳孔大小、对光反射思维、认识、意识障碍的程度。肝肾功能、电解质监测（四）避免各种诱发因素1、避免使用镇静药：如安眠药、麻醉药2、防止大量输液3、避免快速利尿和大量放腹水,七、护理措施,（四）避免各种诱发因素4、防止感染5、保持大便通畅：6、积极处理上消化道的
9、出血7、禁食或限制者：避免发生低血糖8、VitB6禁食（五）用药护理：1、谷氨酸钠和谷氨酸钾：注意尿量；2、精氨酸速度不宜快、以免出现流涎、呕吐、面色潮红，禁与碱性药物配伍,七、护理措施,（五）用药护理：3、乳果糖：产气较多，可引起腹胀、腹痛等4、新霉素：听力和肾损害6、大量输GS时：警惕低血钾、心衰、脑水肿7、纠正水电解质的紊乱，准确记录出入量8、保护脑组织：冰帽、甘露醇（六）症状护理：1、昏迷的病人保持呼吸道通畅，吸氧口腔和眼部的护理留置导尿管、记录预防压疮,七、护理措施,（六）症状护理：1、昏迷的病人 让病人做被动运动，防静脉血栓2、意识混乱的病人 尊重病人 躁动不安者：专人护理、床挡、约束带 剪指甲，防抓伤,七、护理措施,
