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1、(Cushing syndrome),皮 质 醇 增 多 症(Hypercortisolism)重庆医科大学附属第一医院内 分 泌 科 刘 隆 田,(Cushing syndrome),概述 又称库欣综合征（Cushing syndrome）多种原因造成肾上腺皮质分泌过多的糖皮质激素（主要是皮质醇）所致疾病的总称。其中最多见者 为垂体促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌亢进所引 起的临床类型称为 垂体依赖性 Cushing 综合征 或 Cushing 病。,(Cushing syndrome),主要临床表现为：满月面、多血质外貌，向心性 肥胖，皮肤紫纹，痤疮，高血压，骨质疏松等。本症女性多于男性，
2、成人多于儿童。而儿童患者 腺癌较多，年龄较大的儿童则增生多见，成年男性 多为肾上腺增生，腺瘤较少。成年女性可患增生或 腺瘤，若男性化表现明显者提示腺癌。,(Cushing syndrome),病因和发病机制 一.内源性 Cushing 综合征 二.外源性 Cushing 综合征（类 Cushing 综合征）,（一）ACTH 依赖性 Cushing 综合征 1.垂体依赖性 Cushing 综合征（垂体 ACTH 瘤）2.异位 CRH 分泌综合征（垂体 ACTH 细胞增生）3.异位 ACTH 分泌综合征（异位 ACTH分泌性肿瘤）（二）非 ACTH 依赖性 Cushing 综合征 1.肾上腺腺瘤
3、2.肾上腺癌 3.原发性色素结节性肾上腺病 4.McCune-Albright 综合征 5.大结节性巨大肾上腺瘤（三）假性 Cushing 综合征,一.垂体依赖性 Cushing 综合征（Cushing 病）最常见，约占 Cushing 综合征的70，多见于 成人，女性多于男性，儿童、青少年亦可患病。1.垂体微腺瘤（D10mm）约占 10 3.垂体 ACTH 细胞增生：可能与下丘脑 CRH 有关。,(Cushing syndrome),发病机理：Cushing 病垂体性 ACTH 双侧肾上腺皮质增生 皮质醇 1.（早期）弥漫性增生多见 小剂量地塞米松试验不被抑制（血、尿皮质醇不下降）。大剂量地
4、塞米松试验被抑制（血、尿皮质醇下降）。2.（晚期）可转变为结节性增生，具有功能自主性 不依赖 ACTH 的作用（ACTH）大剂量地塞米松试验不被抑制,(Cushing syndrome),二.异位 ACTH 综合征 由于垂体外肿瘤产生 ACTH，刺激双侧肾上腺 皮质增生，分泌过量的皮质醇。少数肿瘤产生 CRH 兴奋垂体 ACTH 细胞增 生，分泌大量 ACTH。常见于：肺癌（最常见）胸腺癌，胰腺癌等。大剂量地塞米松试验不被抑制。,(Cushing syndrome),三.肾上腺皮质腺瘤 约占 Cushing 综合征的 1520。多见于成年男性，起病较缓，病情中等度。临 床缺乏雄性激素过多的体征
5、。腺瘤由束状带细胞组成，仅分泌过量的糖皮质 激素，并反馈抑制垂体 ACTH分泌，血浆 ACTH 水平下降，使瘤外同侧及对侧肾上腺皮质萎缩。大剂量地塞米松试验不被抑制。,(Cushing syndrome),四.肾上腺皮质癌 约占 Cushing 综合征的 5以下。病情重，进展快。临床上有重度 Cushing 综合征的表现，血压高、血钾低（与去氧皮质酮增多有关），可同时产生 雄激素，出现女性男性化如：多毛、痤疮、乳腺 萎缩、喉结增大、阴蒂肥大等。,(Cushing syndrome),五.原发性色素结节性肾上腺病（PPNAD）也称微结节性肾上腺病 好发于儿童或青年，部分为家族性，呈常染色体 显性
6、遗传，病变为双侧性，其病因未明。常伴皮肤、乳腺、心脏的粘液样变性，皮肤粘膜 的着色斑或蓝痣。患者血中皮质醇，ACTH 或測不到。大剂量地塞米松试验不被抑制。肾上腺体积正常或轻度增大，含有许多微小结节（平均直径 23mm）。发病机制未明。,(Cushing syndrome),六.假性 Cushing 综合征 假性 Cushing 综合征的病理机制至今尚未明确，推测由于较长时间的应激状态，使下丘脑 CRH 分泌神经元活性持续升高，刺激垂体前叶 ACTH 分泌过多，导致双侧肾上腺增生，皮质醇分泌过 多，表现为间歇性和轻、中度皮质醇增多症。,(Cushing syndrome),病理生理与临床表现
7、一.特征性外貌 1.向心性肥胖 皮质醇增多，促进脂肪的分解，抑制脂肪合成，脂肪重新分布，使面部、胸、腹、颈和背部脂肪 堆积，形成“满月脸”、“水牛背”和向心性肥胖。至疾病后期，因肌肉消耗，脂肪转移，四肢相对 瘦小、无力。,(Cushing syndrome),2.多血质外貌 皮质醇增多，促进蛋白质分解，抑制蛋白质合成。导致蛋白质过度消耗，使得皮肤极为菲薄，血色易 于显露，从而表现为红彤彤的多血质外貌。,(Cushing syndrome),3.紫纹 脂肪沉积，皮肤弹力纤维断裂，通过菲薄的皮肤 透见微血管的红色，形成典型的紫纹。特异性紫纹 常见于腹部下侧，臀部，大腿等处。毛细血管脆性增加（瘀斑）
8、。,(Cushing syndrome),4.体毛增多、增粗 表现为头发、眉毛浓密，呈黑黢黢的。在面部及背部还可见痤疮，这与肾上腺分泌雄激 素过多有关。,(Cushing syndrome),二.高血压：为常见表现 7490%的病人出现轻、中度血压升高，呈持续 性。与大量皮质醇、脱氧皮质酮增多及血浆肾素浓 度增高，从而催化产生较多的血管紧张素，引起 血压升高。,(Cushing syndrome),三.糖代谢障碍 皮质醇增多，促进肝糖原异生，并拮抗胰岛素 的作用，减少葡萄糖的利用，引起糖耐量减低，甚至类固醇性糖尿病。四.电解质紊乱：本病患者大多正常。皮质醇有潴钠、排钾作用，故大量皮质醇可致 高
9、血钠、低血钾，严重者引起低钾低氯性硷中毒，（主要见于肾上腺皮质癌或异位 ACTH 综合征）,(Cushing syndrome),五.对感染抵抗力弱：长期皮质醇分泌过多，使免疫功能减弱，到达 炎症区病灶的单核细胞，巨噬细胞、中性粒细 胞、吞噬杀菌力、炎症细胞移行力；抗体形成 感染包括真菌、细菌、病毒等。六.造血系统：皮质醇刺激骨髓造血系统，使红细胞和血红蛋 白增多，加之皮肤菲薄，面容呈多血质。同时也 使白细胞总数及中性粒细胞增多，但使淋巴细胞 和嗜酸性粒细胞减少。,(Cushing syndrome),七.性功能障碍：皮质醇和雄激素分泌过多对垂体促性腺激素的抑 制作用，使女性月经减少、不规则或
10、停经，若出现 多毛，痤疮，男性化倾向，提示肾上腺癌。男患者性功能减退。八.肌肉、骨骼系统改变 过多的皮质醇促进蛋白质分解增加，使机体呈负 氮衡，除肌肉萎缩外可使骨基质形成障碍，而引起 骨质疏松，甚至骨折。,(Cushing syndrome),九.神经、精神障碍 部分病人有不同程度的精神、情绪改变，如抑 郁、烦躁易怒、失眠，极少数严重者精神变态。十.皮肤粘膜色素沉着：在异位 ACTH 综合征的患者，因肿瘤产生大量 ACTH、-LPH、N-POMC，其内均含有促黑素细 胞活性的肽段，故皮肤色素明显加深，具有诊断 意义。重症 Cushing 病患者皮肤色素也可较深。,(Cushing syndro
11、me),诊断和鉴别诊断 一.功能诊断：1.临床表现 2.实验室证据：（1）血浆皮质醇测定：血浆皮质醇分泌增多，且 失去昼夜分泌节律。正常人 8am 最高，4pm 次之，0am 最低（2）尿 17羟皮质类固醇（17OH）（3）尿游离皮质醇（4）小剂量地塞米松抑制试验：不被抑制。,给予午夜（0am）口服地塞米松 1mg，次日晨（8am）血浆皮质醇 50%,(Cushing syndrome),二.病因诊断 1.临床特点 2.大剂量地塞米松抑制试验 3.血浆 ACTH 测定,(Cushing syndrome),三.鉴别诊断：主要与单纯性肥胖鉴别：它可有类似皮质醇增多症的表现，如高血压，糖耐量减低，
12、痤疮，月经少或闭经，腹部紫纹、及多毛。尿17OH，血皮质醇。*但小剂量地塞米松抑制试验可被抑制，血皮质醇昼夜节律保持正常。,(Cushing syndrome),治疗 根据病因相应的治疗（一）垂体性 Cushing 病 垂体微腺瘤首选经蝶窦切除垂体微腺瘤术 垂体大腺瘤开颅术 非腺瘤性或不宜垂体手术者 1.一侧肾上腺全切、另侧肾上腺大部分切除 2.或双侧全切（术后激素替代）,(Cushing syndrome),（二）肾上腺腺瘤 手术切除肿瘤，应尽可能保留腺瘤外其他正常 肾上腺组织，术后有可能发生一过性肾上腺皮质 功能减退，需要及时补充糖皮质激素，也可合用 ACTH，以促使萎缩的肾上腺组织的功能恢复。,（三）肾上腺皮质腺癌 早期诊断，早期手术切除，对未转移者经切除 肿瘤后预后尚好。但若已有远处转移者，手术切 除原发肿瘤后应加用放疗和/或化疗。,(Cushing syndrome),（四）异位 ACTH 综合征 尽早发现原发癌肿，视具体情况选择手术、放 疗或化疗，若不能根治，可加用阻滞肾上腺皮质 激素合成的药物，如双氯苯二氯乙烷（OP-DDD）美替拉酮或酮康唑等。,
