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1、患者女,42岁,因寒战、发热、纳差、尿少2月加重2周而入院。患者15岁时曾因“风湿性关节炎”住院治疗,症状好转,23岁时在一次体检中发现“心脏杂音”,因无明显症状而未介意,26岁妊娠时,自觉心悸、气短,劳累时加重,休息后好转.2个月前无明显诱因出现寒战、发热，体温在3839之间,同时伴咳嗽,咯白色黏痰,在当地医院治疗,予地高辛0.25mg,Qd青霉素肌注,连用2周,病情未见好转,且有加重趋势,本次发病以来,食欲下降,腹胀,尿少，因夜间不能平卧而睡眠欠佳。,病 例,体查：T38.5,P80次/分,R23次/分,BP110/70mmHg二尖瓣面容,唇微绀,睑结膜可见大小不等的出血点颈静脉怒张明显,
2、双肺底可闻及少许湿啰音,HR110次/分心律绝对不齐,心尖部第一心音强弱不等,并可听到舒张中晚期隆隆样杂音,在主动脉区第二听诊区可听到舒张早期叹息样杂音,肝脏右锁骨中线肋缘下3.5cm触及,前正中线剑突下6.0cm，脾脏左肋缘下2.0cm 触及,中度硬,双下肢水肿,可见杵状指,病 例,辅助检查血常规：白细胞14.0109/L,中性粒细胞84,淋巴细胞16 血红蛋白80g/L血沉：56mm/h尿常规：尿蛋白（）,病 例,思考：请给患者做出完整的医疗诊断,医疗诊断：风湿性心脏病 二尖瓣狭窄伴主动脉关闭不全 心律失常心房颤动 心力衰竭,病 例,思考：为什么病人有贫血、出血点、脾大、杵状指（趾）、蛋白
3、尿？,感染性心内膜炎病人的护理,教学目标,【掌握】感染性心内膜炎的主要护理诊断和护理措施。【熟悉】感染性心内膜炎的临床表现、治疗要点。【了解】感染性心内膜炎的实验室检查。,指因细菌、真菌和其他微生物直接感染而产生心脏内膜的炎症，伴赘生物形成(大小不一、形状不等的血小板和纤维素团快,内含大量微生物和少量炎症细胞),概 述,急 性亚急性,分 类,自体心内膜炎人工瓣膜心内膜炎静脉药瘾者心内膜炎,:中毒症状重,迅速,多迁移,以金葡菌为主:以草绿色链球菌为主,临床特点,发热：最常见心脏杂音周围体征 脾大杵状指（趾）贫血 并发症：心衰、栓塞、迁移性脓肿等,亚急性 依据：既往有心脏病,思考：是急性？还是亚急
4、性？,思考：为明确诊断还需要做哪些检查？如何配合？,1.未经治疗的亚急性患者,应在第一日隔1h采 血次,共3次,次日未见细菌生长，重复采 血3次后开始抗生素治疗2.已用抗生素亚急性者,停用27日后采血3.急性患者立即采血,3h内每隔1h采血1次共 3次,即可使用抗生素4.本病为持续菌血症无需发热时采血5.每次采血10-20ml,同时做厌氧和需要氧菌培养,血培养,超声心动图检查,思考：治疗原则？,.抗生素治疗：最重要早期使用,血培养后即应用充分用药,大剂量,长疗程,充分杀灭细菌静脉用药使用广谱抗生素根据药敏结果选择抗生素.治疗原发病,纠正心衰,护理诊断体温过高气体交换受损潜在并发症营养失调活动无
5、耐力,思考：如何护理？,护理措施一般护理病情观察对症护理诊疗护理健康教育,心肌病病人的护理,教学目标,【掌握】心肌疾病病人常见的护理问题和护理措施。【熟悉】1.病毒性心肌炎病人的护理评估要点。2.心肌病病人的护理评估要点。【了解】1.病毒性心肌炎的诊断和治疗要点。2.心肌病的分型及诊断、治疗要点。,心肌疾病：是指除以外的以心肌病变 为主要表现的一组疾病心肌病：伴有心功能障碍的心肌疾病,概 述,心肌疾病,特异性心肌病,心肌病（原发性）,心肌炎,心肌炎：是指心肌本身的炎性疾病病 因：感染性病毒,细菌,霉菌,立克次体 非感染性过敏或变态反应性,化学、物理或药物性,心肌炎,一、病因 柯萨奇A、B,EC
6、HO,脊髓灰质炎,流感,HIV病毒 二、致病方式 直接侵犯:病毒复制,受感染后6-7d 免疫损伤:T淋巴细胞、K细胞,2-4W后三、病理 心肌细胞溶解、坏死、肿胀 间质水肿、炎症细胞浸润,病灶可弥漫性或局限性,四、临床表现 特点：表现轻重不一,病程长短不一 症状：1.病毒感染症状 2.心脏受累症状 体征：与发热程度不平行的心动过速 心律失常、杂音、心衰体征 病程：3月以内急性期 6月至1年恢复期 1年以上慢性期,90左右的病人以心律失常就诊,五、辅助检查1.血生化：血沉加快及血清肌钙蛋白、CK-MB、C反应蛋白增高2.病原学：特异型IgM l:320以上 病毒中和抗体升高,病毒分离3.心电图：
7、ST-T改变、各种心律失常4.胸部X线：心脏扩大或正常 肺淤血,六、诊断要点 1.病史:病毒感染后3周内出现心脏表现 2.ECG:病毒感染后新出现的心律失常 3.心肌损伤参考指标:TnT,TnI,CK-MB 4.病原学依据,七、治疗要点 1.急性期卧床休息、注意营养 2.营养心肌 3.并发症治疗：控制心衰、抗心律失常 4.抗病毒治疗：干扰素、板蓝根等,扩张型心肌病,肥厚型心肌病,右致室心心律肌失病常 性,限制型心肌病,未分类心肌病,原发性心肌病分类,扩张型心肌病,肥厚型心肌病,病因病理,病因不清,与病毒感染,酒精中毒等有关心腔大、室壁薄,纤维疤痕、附壁血栓,染色体显性遗传，肌节收缩蛋白基因突变
8、是主要的致病因素非对称性室间隔肥厚,一侧或双侧心腔扩大心肌收缩功能障碍,心室腔变小左室血液充盈受阻舒张期顺应性下降,临床表现,扩张型心肌病,肥厚型心肌病,症状：充血性心力衰竭体征：心脏扩大，第三 第四心音，左、右心功能不全并发症：心力衰竭、栓 塞、心律失常或猝死,症状：心悸,胸痛,晕厥 劳力性呼吸困难体征：心脏轻度增大，胸骨左缘第34肋间 或心尖部听到较粗糙 的喷射性收缩期杂音并发症：猝死,辅助检查,扩张型心肌病,肥厚型心肌病,X线:心胸比0.5,肺淤血EKG：心律失常UCG：心腔增大，以左心室为主，室壁运动减弱,X线:心衰时心影增大EKG:左心室肥大,ST-T改变,T波倒置及病理性Q波UCG
9、:室间隔的非对称性肥厚,舒张期室间隔厚度与左心室后壁厚度之比大于或等于1.3,间隔运动低下,治疗要点,扩张型心肌病,肥厚型心肌病,对症治疗控制心衰和心律失常洋地黄（慎用）限制体力活动低盐饮食,受体阻滞剂钙通道阻滞剂硝酸甘油洋地黄介入治疗:化学消融术手术治疗,最常用,禁用,护理要点,护理诊断潜在并发症疼痛有受伤的危险活动无耐力焦虑,护理措施一般护理病情观察对症护理避免诱因健康教育,八、护理要点,护理诊断活动无耐力潜在并发症焦虑知识缺乏,护理措施休息与活动饮食指导心理护理观察潜在并发症,无并发症者卧床休息1月，重症者卧床休息3月,直至症状消失,血液指标正常,课后思考,1.简述感染性心内膜炎的临床表现。2.简述病毒性心肌炎的健康教育内容。,本科内科护理学第4版 尤黎明主编 人民卫生出版社专科内科护理学第2版 李秋萍主编 人民卫生出版社本科 内科学 第7版 陆再英主编 人民卫生出版社,参考文献,Thanks,杂音强弱的特点 使心肌收缩力增强或使左室容量减少 因素如：含服硝酸甘油、站立 杂音可增强使心肌收缩力下降或回心血量增加的因 素如：应用受体阻滞剂、下蹲或抬腿 杂音可减轻,
