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1、临床药师的必备资料药历,2023/3/27,2,药历及其临床意义药历的类型SOAP法记录药历书写实例三则药历记录的格式与要求,大 纲,2023/3/27,3,药历及其临床意义,一、药历的背景资料华西药学院的临床药学教育 1989年开始国内首次临床药学本科教育（5年制）医疗机构药事管理暂行规定已于2002年1月21日由国家卫生部、中医药管理局颁布执行。第十七条 逐步建立临床药师制度,2023/3/27,4,05年10月召开卫生部临床药师培训基地工作会议建立“临床药师培训基地”，06年第一批学员参加培训。培训的重点项目之一-书写药历,2023/3/27,5,2007年10月启动临床药师制度试点工作
2、,2023/3/27,6,二、书写药历的临床意义 参与临床 药师走出药房，深入病房，为临床第一线工作的医师、护士提供药学服务，促进临床合理用药，提高医疗服务质量。,2023/3/27,7,建立临床思维 在实践过程中发现药师参加临床的实践活动中缺乏系统的临床思维培训；那么，临床药师如何能够建立临床思维，更好的开展临床药学服务呢?1、阅读医疗病历，2、建立临床药物治疗为主线的药历。,2023/3/27,8,临床药师的资料库药历如同病历是医师了解患者既往病史和治疗过程的宝贵依据一样，药历是临床药师的必备资料，是以药物治疗为中心的技术档案，是为患者进行个体化药物治疗的重要依据。,2023/3/27,9
3、,一、纯医疗模式的药历在美国的部分医院，临床药师参与病房的查房和病例讨论，并可以将关于合理用药方面的建议直接写入病历中。,药历的类型,2023/3/27,10,二、以药物治疗为主的药历任何与治疗结果相关的生化检查、临床表现、医疗措施和药物治疗方案，均应分类记录在案。系统地介绍药历书写前后药师应该询问、关心并记录的信息。,2023/3/27,11,三、以用药指导为目的的药历主要记录治疗方案、用法用量、服药时间和发药数量、用药指导、应对患者继续观察的项目。药师根据这些信息评估药物-药物,药物-疾病间的相互作用，判断患者服药的依从性和下一次取药的大概时间。建立和应用家庭病床静脉输液治疗的药历和数据库
4、。,2023/3/27,12,四、以问题为线索的药历根据患者的病症，记录患者的主诉和相关检查结果，作出判断，提出建议。这个方式较为直接、省时，是社区药房的药师为患者服务时可采取的药历记录方式。,2023/3/27,13,五、IC卡式药历：是将病人的全部信息、病史、药物治疗情况以及药师的用药建议等输入IC卡，具有方便携带和迅速调阅、掌握病人情况的优点。,2023/3/27,14,六、SOAP药历模式美国芝加哥大学伊利诺分校和阿拉巴马州大学的药学院pharm.D教学中教授并延用至今的 SOAP 模式，是一种较为规范的书写格式。它按照这四个字母的顺序扼要系统地书写整理，详细记录整个发病和治疗过程，以
5、便在病情变化、再次入院或探讨药物治疗合理性时，能够迅速准确地掌握患者的情况,2023/3/27,15,S（subjective)即主观性资料：病人的主诉、病史、不良反应、药物过敏史、既往用药史；O（objective)即客观性资料：病人的生命体征、临床各种生化检验指标、影像学检查、血/尿/痰/粪培养结果，血药浓度监测值等；,SOAP法记录药历书写实例三则,2023/3/27,16,A（analysis)即临床诊断药物治疗过程中的分析评价；P（plan)即治疗方案：选择具体的药物名称、给药途径、剂量、间隔时间、疗程以及用药指导相关建议。优点：能够扼要、系统地书写整理，详细记录病人发病及治疗用药的
6、全部过程。,2023/3/27,17,实例一 美国药历格式实例二 国内药历格式实例三 我院药历格式,2023/3/27,18,实例一 美国药历格式,CHIEF COMPLAINT（主诉）K.H.is a 52-year-old man who comes to the clinic today with complaints of shortness of breath and increased sputum production.HISTORY OF PRESENT ILLNESS（现病史）He reports that a rash began yesterday.He also com
7、plains of feeling depressed,lacking energy,waking up early in the morning and not being able to go back to sleep,a decreased appetite,and a general lack of interest in everything,including his job and his family for the last 6 weeks.Although he has several medical problems,he has been doing well pri
8、or to this episode.,2023/3/27,19,PAST MEDICAL HISTORY（既往病史）Chronic bronchitis secondary to smoking.Increasing SOB over last two years.Patient injured his right leg in a fall seven months ago.Deep vein thrombosis in the calf developed a week later.SOCIAL HISTORY（社会史）K.H.has a stable and happy marriag
9、e;he has two sons in college,both doing well.K.H.continues to smoke 1 pack per day;he has 50 pack-year history.K.H.tried marijuana once with his son but did not like it.,2023/3/27,20,MEDICATION HISTORY（既往用药史）Theodur 600 mg bid for 2 yearsTerbutaline inhaler 4 puffs qid and pm for 2 yearsVibramycin 1
10、00 mg qd for bronchitis x 10 daysWarfarin 3 mg qd,started 7 months agoAcetaminophen prn headacheALLERGIES（过敏史）None known,2023/3/27,21,PHYSICAL EXAMINATION（体格检查）GEN:Middle aged man,in severe distressVS:BP 120/80,HR 100 reg,T 37.6,RR 32,Wt 80 kg,Ht 57HEENT:NormalCOR:Normal S1 and S2;no S3,S4 or murmur
11、sCHEST:Numerous rales,rhonchi,and wheezesABD:No organomegalyGU:WNLRECT:WNLEXT:NL DTRs,maculopapular rash on trunk and thighsNEURO:Oriented x 3,WNL,2023/3/27,22,RESULTS OF LABORATORY TESTS（实验室检查）Na 140 Hct 55 Alb 4 K 4.0 Hgb 17.5 TBili.8 Cl 101 WBC 8.1Glu 95 Uric acid 7.4 HCO3 28 Plts 305kCa 8.8 BUN
12、37 Cr 1.2 P04 2.6AST 40 ALT 35 Mg 2.0 PT 25(INR=3)WBC differential:Neutrophils 4.8,bands 0,lymphs 3.0,monos.5,eos.12ABGs:pH 7.37,P02 55,PCO2 49PFTs:pre-bronchodilator FEV1=2000 mL(50%of FVC),post-bronchodilator FEV1=2600 mL(65%of FVC)Gram stain of sputum sample was unsuitable due to numerous squamou
13、s epithelial cellsUrinalysis:WNLChest x-ray:Clear,no signs of pneumonia,2023/3/27,23,PHARMACY-RELATED PROBLEM LIST1.Chronic bronchitis in an acute exacerbation2.Drug allergy3.Depression4.Deep Vein ThrombosisPROBLEM 1.CHRONIC BRONCHITIS EXACERBATIONS:K.H.complains of SOB and increased sputum producti
14、on.O:K.H.has a decreased FEV1,rales,rhonchi,wheezes,an increased respiratory rate,pulse,Hct and Hgb,and arterial blood gases that show an increased PCO2 and a decreased oxygen.K.H.has a 50 pack-year smoking history.,2023/3/27,24,A:K.H.has a symptomatic exacerbation of his chronic bronchitis that req
15、uires treatment.Smoking is the most likely etiology of the chronic bronchitis,while a viral upper respiratory tract infection is probably the cause of the acute exacerbation since K.H.shows no signs of systemic bacterial infection.He has a normal WBC,he is afebrile,and his chest x-ray is clear.The u
16、se of antibiotics in this situation is controversial,although recent evidence suggests a benefit.Pre-bronchodilator and post-bronchodilator FEV1 show reversible airway obstruction.The theophylline level is within the therapeutic range and there is no need to increase the dose.,2023/3/27,25,P:Give me
17、thylprednisolone 40-125 mg iv stat and continue q6h for 72 hours.Give aerosolized metaproterenol 4 puffs stat and 1 puff q 5 minutes until relief or appearance of side effects.Continue oral theophylline.Begin oxygen 2 liters/minute via nasal prongs.Begin ampicillin 500 mg po qid.Monitor SOB,sputum p
18、roduction,FEV1,ABGs,chest auscultation,theophylline level,nausea,vomiting,pulse,blood glucose,serum potassium,blood pressure,and tremor.The goal is to decrease morbidity and mortality associated with chronic bronchitis.Assess K.H.s ability to use his inhaler correctly and correct any problems.Provid
19、e a spacer if necessary.Explain the likely side effects of theophylline,steroids,and ampicillin.K.H.should discontinue smoking;refer him to a smoking cessation clinic.,2023/3/27,26,实例二 国内药历格式,病例：患者53 岁，女，糖尿病。胆囊切除术后5d，在外科病房曾因低血糖而晕厥(一度失去知觉)。3d后她的体温升到38，24h 后体温继续升高到38.5，并有大量的黏稠浓痰。过去较主要的病史是充血性心衰和慢性阻塞性肺病
20、，每天抽烟一包。偶尔喝酒。无药物过敏史。,2023/3/27,27,体格检查：体温38.5，脉搏130次/分，呼吸30次/分，血压110/60mmHg。心脏、眼、耳、鼻、喉检查均正常。胸部叩诊：左肺基底部有浊音；胸部听诊：肺左侧干性罗音；腹部伤口已愈合，无液体外溢，无红肿；腹部检查无异常，其它均无异常。,2023/3/27,28,实验室检查：血红蛋白112g/L，白细胞计数17.5109/L。电解质检查均正常。尿细菌培养：1 102葡萄球菌。痰涂片检查：大量革兰阴性杆菌，中度G()链球菌群，G()杆菌，少量双球菌；少量白细胞，中度表皮细胞。血和痰培养：未检出。胸部X光片：肺左下叶肺炎并有少量的
21、胸膜积液。,2023/3/27,29,诊断：吸入性肺炎（院内感染）。糖尿病（原有）。胆囊切除术后。,2023/3/27,30,治疗计划：氨基糖苷类抗生素噻吩类抗生素,或头孢类抗生素林可霉素。吸氧（因氧分压低）。监测血气，白细胞，胸片，血压，血糖。抗生素治疗疗程10-14d。,2023/3/27,31,讨论并整理成药历：S：糖尿病患者，胆囊切除术后5d。曾因低血糖晕厥。体温高，现有大量粘液状浓痰。曾经患有充血性心衰和慢性阻塞性肺病，有抽烟史。,2023/3/27,32,O：体温38.5，脉搏130次/分，呼吸30次/分，血压110/60mmHg。心脏、眼、耳、鼻、喉检查均正常。胸部叩诊：左肺基底
22、部有浊音；胸部听诊：肺左侧干性罗音；腹部伤口已愈合，无液体外溢，无红肿；腹部检查无异常，其它均无异常。实验室检查：血红蛋白112g/L，白细胞计数17.5109/L。电解质检查均正常。尿细菌培养：1 102葡萄球菌。痰涂片检查：大量革兰阴性杆菌，中度G()链球菌群，G()杆菌，少量双球菌；少量白细胞，中度表皮细胞。血和痰培养：未检出。胸部X光片：肺左下叶肺炎并有少量的胸膜积液。,2023/3/27,33,A:吸入性肺炎（院内感染）。糖尿病（原有）。胆囊切除术后。,2023/3/27,34,P:氨基糖苷类抗生素噻吩类抗生素，或头孢类抗生素林可霉素。吸氧（因氧分压低）。监测血气，白细胞，胸片，血压
23、，血糖。抗生素治疗疗程10-14d。,2023/3/27,35,实例三 我院药历格式,2023/3/27,36,患者基本信息,2023/3/27,37,入院诊断,SOAP格式,用药分析,2023/3/27,38,药学监护,2023/3/27,39,药历记录的格式与要求,一般资料既往用药史过敏史治疗原则与计划药物治疗日志出院小结病人咨询和教育,2023/3/27,40,一般资料,内容基本与病历相同，例如姓名、性别、年龄、等一般项目，但作为药历，必须包括有正确的身高及体重，因这两项与今后药物建议方案、剂量选择紧密相关。,2023/3/27,41,既往用药史,应着重记载既往病史所记述疾病的药物选择及
24、选择原因。,2023/3/27,42,过敏史,发生过敏反应或不良反应的药物名称患者服用这种药物的原因完整描述反应发生时的体征反应发生与用药时间的关系,2023/3/27,43,2023/3/27,44,治疗原则与计划,临床药师在作出建议前必须充分了解现诊断及临床上各项实验室检查结果，特别是与用药相关一些主要脏器功能状态，然后提出完整治疗计划，包括建议使用药物、剂量、给药途径，并需提出可能存在的药物相互作用，预见可能会发生不良反应，且尽可能需有定量监测指标。,2023/3/27,45,药物治疗日志,与病历中的病程录相同步，且需与病程录中出现症状与体征描述相结合，逐日记载病员用药后疗效、不良事件及
25、一些新出现症状与所用药物相关性，及时地更新药物治疗，确保在整个药疗过程中安全、有效、经济。,2023/3/27,46,S（subjective)即主观性资料O（objective)即客观性资料A（analysis)即临床诊断P（plan)即治疗方案,药物治疗日志内容,2023/3/27,47,用药分析（药学诊断）处方问题药物治疗评价相关问题药物治疗的不良反应问题药学监护,2023/3/27,48,用药分析（药学诊断）,处方问题剂量不足剂量过大疗程过长疗程不足给药的具体时间表不当给药剂型或给药途径不当,2023/3/27,49,2023/3/27,50,药物治疗评价相关问题未处置问题是否有必要使
26、用预防性用药、继续用药或长期维持用药治疗反应不佳适应证不明确或有疑问替代药物的选择重复治疗药动学评价,2023/3/27,51,药物治疗的不良反应问题药物不良反应或不良事件潜在的禁忌证潜在的不良药物-饮食相互作用潜在的不良药物-药物相互作用潜在的不良药物-实验室检查相互作用,2023/3/27,52,2023/3/27,53,计算给药剂量、观察药物疗效、发现并处理不良反应、提出治疗方案修改意见的能力。如，能根据患者症状和体征、相关实验室数据、影像学报告,评价肿瘤治疗效果;能发现已存在或潜在的药物不良反应,并提出处理方法;能发现用药禁忌、药物相互作用和滥用,提出治疗方案的修改意见。,药学监护,2
27、023/3/27,54,2023/3/27,55,出院小结,对整个药物治疗过程回顾性分析与总结。必须评述整个住院期药疗全貌，从中找出一些普遍规律，为病员出院后维持与巩固治疗提出建设性意见，且供药师在临床群体实践中积累经验。,2023/3/27,56,2023/3/27,57,病人咨询和教育列出药师应提供给针对特定病人的重要的信息、建议、训练以及鼓励。如果出现“依从性不好”等情况时，则本项目下应包括对纠正该问题的具体指导。,2023/3/27,58,2023/3/27,59,病例,林某，女，42岁，2010-3-17入院主诉：右乳癌术后近1月余，第一次化疗,2023/3/27,60,现病史：患者
28、2010年2月24日于我科行“左乳包块切除术左乳癌根治术”，病检回报示：冰冻：（左乳包块）乳腺浸润性导管癌。石蜡：（左侧乳腺癌根治标本）乳腺浸润性导管癌，中分化，肿瘤大小1.210.8cm，皮肤及乳头未见癌浸润，淋巴管、血管、神经未见癌侵犯，底部切缘未见癌残留，肿瘤周围乳腺呈乳腺增生症改变，部分区非典型导管增生。查及同侧腋窝淋巴结16枚，均未见癌转移（0/16）。IHC：ER(2+)PR(2+)C-erbB-2(+)GCDFP-15(-)E-cadherin(+)CK34E12(-)Ki-67(15%)。此次为患者行第一次化疗来我院，门诊以“左乳腺癌术后”收入我科。,2023/3/27,61,
29、既往病史：2010年2月24日于我科行“左乳包块切除术左乳癌根治术”既往用药史：无个人史：否认饮酒、吸烟家族史：无,2023/3/27,62,诊断：左乳癌术后H:158cmW:51kgBSA:1.5,2023/3/27,63,药物治疗日志,2010-3-19S：患者诉无明显不适O：神清，精神可。CBC示：HgB:80g/l生化：ALT:49,AST:67，心电图示：正常A:左乳癌术后P:完善各项检查，行AC-T方案,2023/3/27,64,医嘱,格拉司琼针 3mg bid iv甲氧氯普胺针 20mg qd im多柔比星针 70mg+5%GS 60mlqd iv环磷酰胺针 600mg+0.9%
30、NS 60ml qd iv,2023/3/27,65,处方问题药物治疗评价相关问题药物治疗的不良反应问题,用药分析-评价思路,2023/3/27,66,处方问题,医嘱审核,2023/3/27,67,药物治疗评价相关问题未处置问题-贫血是否有必要使用预防性用药-恶心呕吐治疗反应不佳适应证不明确或有疑问替代药物的选择重复治疗药动学评价,2023/3/27,68,药物治疗的不良反应问题,药物不良反应潜在的禁忌证潜在的不良药物-饮食相互作用潜在的不良药物-药物相互作用潜在的不良药物-实验室检查相互作用,2023/3/27,69,药物不良反应-AC特点,2023/3/27,70,潜在的禁忌证,格拉司琼针
31、 3mg bid iv甲氧氯普胺针 20mg qd im诊断：左乳癌术后,2023/3/27,71,药学监护,心脏毒性：监测心功能，基线和定期，可使用右丙亚胺保护。ADM累积剂量400mg/m2恶心呕吐次数：监测电解质，止吐药物调整骨髓抑制：监测WBC,PLT,HgB泌尿系统监护：监测血尿酸检查，定期检查肝、肾功能,2023/3/27,72,如何监测心脏毒性,监测手段主要包括：心电图、超声心动图、Multigated放射性核素血管造影术(MUGA)、磁共振成像、心肌内膜活检以及生化指标监测等。超声心动图是最常用的非侵入性心脏毒性监测方法之一，其监测的最主要指标为左室射血分数(LVEF)，已广泛用以监测ADM引起的心脏毒性反应。,2023/3/27,73,总剂量限定在 400mg/m2心脏保护剂采用心脏毒性较小的蒽环类药物(或类似物),预防/降低多柔比星的心脏毒性,2023/3/27,74,患者教育避免日晒，户外活动需要遮阳。用药后1-2天内，尿液为红橙色，多饮多尿。,2023/3/27,75,源于临床-通过与临床医师查房培养临床思维独立于临床-逐步建立自己的学科体系，即有临床药学的病史、药物史及药物相互作用分析，进一步确立药学诊断，提出最佳治疗建议的思维模式服务于临床-为临床提供药学服务，参与临床药物治疗与临床医师共同商讨最佳治疗方案,小结,2023/3/27,76,谢谢,
