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1、呕血便血,重庆医科大学附属第一医院胃肠外科 魏正强,【概述】,呕血、便血，也即消化道出血，是常见的临床症状。解剖上，消化道以屈氏韧带为界分为上消化道(食管、胃、十二指肠、胆、胰、肝)和下消化道(小肠、结肠、直肠、肛门)。临床上，上段空肠出血表现与上消化道出血相似，因此将上段空肠也常归到上消化道；胃肠吻合术后的上段空肠也归到上消化道。,【概述】,一般而论幽门以下出血时常引起黑便，而幽门以上出血则往往兼有呕血或呕吐物呈“咖啡样”。如幽门以下部位出血量多，血液反流人胃，也可引起呕血又如幽门以上出血量少，血液在胃内不引起呕吐反射，则全部血液流入肠内表现为黑便.便血往往提示下消化道出血，但也可能上消化道
2、出血量大而迅速经肠道排出。,【概述】,上消化道出血常见原因：十二指肠溃疡、急性胃和十二指肠糜烂、食管胃底静脉曲张、胃溃疡、MallorgWeiss撕裂、腐蚀性食管炎、血管瘤。下消化道出血常见原因：百分率随样本的年龄组而改变，其中：恶性肿瘤、息肉、炎症性肠病、结肠炎(放射性、缺血性)、憩室病、血管性疾病、内痔、肛裂、小肠病变。,【临床表现】,消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、失血量与速度，与患者的年龄、心肾功能等全身情况也有关系。,【临床表现】,失血量的估计对进一步处理极为重要。一般每日出血量在5ml以上，大便色不变，但潜血试验就可以为阳性，50100ml以上出现黑粪。以呕血、便血
3、的数量作为估计失血量的资料，往往不太精确。因为呕血与便血常分别混有胃内容与粪便，另一方面部分血液尚贮留在胃肠道内，仍未排出体外。因此可以根据血容量减少导致周围循环的改变，作出判断。,【临床表现】,一、一般状况失血量少，在400ml以下，血容量轻度减少，可由组织液及脾贮血所补偿，循环血量在1h内即得改善，故可无自觉症状。当出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状时，表示急性失血在400ml以上；如果有晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安时，表示出血量大，失血至少在800ml以上；若出血仍然继续，除晕厥外，尚有气短、无尿，此时急性失血已达2000ml以上。,【临床表现】,二、脉搏脉搏的改变是失血程度的重要
4、指标。急性消化道出血时血容量锐减、最初的机体代偿功能是心率加快。当大量出血时，脉搏快而弱（或脉细弱），脉搏每分钟增至100120次以上，失血估计为8001600ml；脉搏细微，甚至扪不清时，失血已达1600ml以上。有些病人出血后，在平卧时脉搏、血压都可接近正常，但让病人坐或半卧位时，脉搏会马上增快，出现头晕、冷汗，表示失血量大。,【临床表现】,三、血压血压的变化同脉搏一样，是估计失血量的可靠指标。当急性失血800ml以上时（占总血量的20%），收缩压可正常或稍升高，脉压缩小。急性失血8001600ml时（占总血量的20%40%），收缩压可降至7080mmHg，脉压小。急性失血1600ml以上
5、时（占总血量的40%），收缩压可降至5070mmHg，更严重的出血，血压可降至零。,【临床表现】,有人主张用休克指数来估计失血量，休克指数=脉率/收缩压。正常值为0.58,表示血容量正常，指数=1，大约失血8001200ml（占总血量20%30%），指数1，失血12002000ml（占总血量30%50%）。有时，一些有严重消化道出血的病人，胃肠道内的血液尚未排出体外，仅表现为休克，此时应注意排除心源性休克（急性心肌梗死）、感染性或过敏性休克，以及非消化道的内出血（宫外孕或主动脉瘤破裂）。若发现肠鸣音活跃，肛检有血便，则提示为消化道出血。,【临床表现】,四、血常规血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞
6、压积可以帮助估计失血的程度。但在急性失血的初期，由于血浓缩及血液重新分布等代偿机制，上述数值可以暂时无变化。一般需组织液渗入血管内补充血容量，即34h后才会出现血红蛋白下降，平均在出血后32h，血红蛋白可被稀释到最大程度。如果病人出血前无贫血，血红蛋白在短时间内下降至7g以下，表示出血量大，在1200ml以上。大出血后25h，白细胞计数可增高，但通常不超过15109/L。然而在肝硬化、脾功能亢进时，白细胞计数可以不增加。,【临床表现】,五、尿素氮上消化道大出血后数小时，血尿素氮增高，12天达高峰，34天内降至正常。如再次出血，尿素氮可再次增高。尿素氮增高是由于大量血液进入小肠，含氮产物被吸收。
7、而血容量减少导致肾血流量及肾小球滤过率下降，则不仅尿素氮增高，肌酐亦可同时增高。如果肌酐在133mol/L（1.5mg%）以下，而尿素氮14.28mmol/L（40mg%），则提示上消化道出血在1000ml以上。,【诊断】,是否下消化道出血比较容易判断，但上消化道出血有时需要与其他情况鉴别。（一）、确定是否为上消化道出血1、排除咯血。2、需除外假性呕血、假性黑便。,【诊断】,（二）、查找消化道出血的病因根据病史提供的线索来分析可能的病因：(1）、消化性溃疡。（2）、胃十二指肠黏膜糜烂或溃疡。（3）、肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血。（4）、急性胃黏膜损伤或应激性溃疡,【诊断】,（5）、胃癌（6）
8、、食管贲门黏膜撕裂又称Mallory_Weiss Syndrom（7）、胆道出血（8）、全身疾病,【诊断】,根据辅助检查提供的线索来分析可能的病因：（1）、急诊内镜检查 优点：诊断正确率高。有报告24小时内检查诊断率为939，48小时为741 96；可作为治疗手段。如内镜下止血等；判断预后的依据。（2）、选择性腹腔脏器动脉造影,【诊断】,（3）、CT/CTA（4）、放射性核素诊断（5）、x线钡餐检查（6）、B超,【诊断】,（三）、判断出血量大便潜血试验阳性提示每日出血量在5ml以上；一次出血50ml以上发生柏油便；胃内储积血量250300ml可引起呕血；一次出血量不超过400ml可不引起全身症
9、状。上消化道大出血指在数小时内失血量超过1 000ml或循环血容量的20，可出现周围循环衰竭表现。,【诊断】,（四）、判断出血是否停止 临床上不能单凭血红蛋白在下降或大便柏油样来判断出血是否继续。因为一次出血后，血红蛋白的下降有一定过程，而出血1000ml，柏油样便可持续13天，大便匿血可达1周，出血2000ml，柏油样便可持续45天，大便匿血达2周。应根据严密的动态观察及综合多方面资料判断出血是否停止。如病人的血压、脉搏、神志、腹部情况、大便性状、血常规、血尿素氮以及对补液、输血等治疗的反应等。,【诊断】,有下列表现，应认为有继续出血或再出血。（1）、反复呕血，色转鲜红；黑便频数增加，质变稀
10、薄，肠鸣音亢进。（2）、胃管内抽出较多新鲜血。（3）、周围循环衰竭的表现经积极补充血容量仍未见明显改善或一度好转又很快恶化。（4）、在补液量和排尿量足够的情况下，原无肾脏疾患患者的尿素氮持续升高或再次升高。（5）、血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续升高。,【治疗】,（一）、一般急救措施1、平卧位休息，保持呼吸道通畅，必要时吸氧，对肝病患者忌用吗啡、巴比妥类药。2、加强护理，严密观察病情（心率、血压等）。3、经鼻置胃管 怀疑食管胃底静脉曲张破裂出血时置三腔管。,【治疗】,（二）、快速补充血容量 这是治疗上消化道出血的首要措施，必要时开放两条以上静脉通路。1、输液 应
11、循“先盐后糖，先胶体后晶体，先快后慢”的原则，在未配好血之前输入生理盐水、林格液、代血浆等。,【治疗】,2、输血判断血容量补足的指标（1）、四肢末梢由湿冷，青紫转为温暖、红润。（2）、脉搏由快、弱转为正常有力。（3）、收缩压接近正常，脉压20ml/小时。（5）、中心静脉压(CVP)恢复正常。,【治疗】,（三、）止血治疗 常用的全身止血药适用于各种原因的消化道出血。包括云南白药、酚磺乙胺、氨甲环酸、巴曲酶等。,【治疗】,（四）、肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血治疗 1、药物止血（1）、垂体后叶素（2）、生长抑素及其衍生物（3）、受体阻断药 2、三腔双囊管压迫止血 双囊三腔管的应用：用在肝硬化门脉高
12、压症有食道胃底静脉曲张破裂出血病人的急救。,【治疗】,3、局部止血：去甲肾上腺素胃内灌注4、经内镜栓塞硬化治疗 5、内镜套扎法6、中药止血疗法 7、外科手术治疗,【治疗】,（五）、非曲张静脉上消化道出血治疗 1、抑制胃酸分泌药物治疗2、局部止血（1）、去甲肾上腺素冰生理盐水洗胃，（2）、控制胃内pH值（3）、凝血酶（4）、局部喷药法（5）在出血病变血管周围做黏膜下局部注射1：10 000肾上腺素510ml形成肿胀。（6）、内镜止血夹和机械止血（7）、内镜高频电凝止血，激光止血，高频氩气刀止血。,【治疗】,3、生长抑素及其衍生物治疗应激性溃疡出血疗效较好。4、治疗性血管造影5、手术治疗 消化道出
13、血的急诊手术应谨慎选择，尤其原因不明时尽可能不做。切忌盲目的剖腹探查甚至行所谓“盲目胃大部切除”，如果不能止血就会给病人带来致命威胁。,【转诊指征】,1、消化道出血经治疗效果不理想者。2、消化道大出血者，经短时间紧急处理稍稳定后尽快转院。3、消化道出血原因未明确者。4、病因明确，但反复出血者。5、合并其他较严重疾病。6、老年患者。,【预防】,上消化道出血关键在于预防，重点放在防治原发病方面。1、胃病“三分治，七分养”在日常生活中，要生活有规律，避免精神过度紧张，少食多餐，细嚼慢咽戒烟忌酒，勿食酸辣，积极治疗溃疡病。2、避免服用有损伤胃黏膜及肝功能的药物。,【预防】,3、NSAID所致上消化道出
14、血的预防措施 严格掌握NSAID用药指征，不宜大剂量、长时间应用。发生NSAID所致上消化道出血时，应立即停药，积极治疗并发症。既往有溃疡病史或溃疡活动期患者禁用NSAID，老年人使用此类药品慎重。如病人同时患有必须用此类药的疾病(如类风湿关节炎)应合理采用肠溶片和小剂量间断方法，整个用药期间应充分抗酸治疗。长期应用NSAID患者，应该常测血象、大便潜血和必要的胃镜检查。改变药物剂型及用法以减少对胃黏膜的直接刺激。预防用药或联合用药，同服前列腺素E衍生物，抗酸药等均可预防胃黏膜损害。,【预防】,4、肝硬化病人注意休息勿食硬物，以免刺破食管曲张的静脉而引起出血。5、发现黑便及早治疗。6、出血恢复期除治疗原发病外，还要注意适当补充营养，纠正贫血。7、定期复查。,谢 谢！,
