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1、主动静脉治疗模式在肿瘤化疗患者中的应用,南通市肿瘤医院十病区朱向阳2014.02,静脉输液的发展,随着护理学科不断发展、专业研究不断深化，静脉输液这一以往被全社会认为是简单操作的护理技术也正向专业化、专科化静脉治疗发展。,据统计：1990年81%的护士在静脉输液治疗上需花费全天75%的工作时间 今天，超过90%的病人在住院期间，接受 不同形式的静脉输液治 疗，而且治疗往往持 续到治疗结束,中国输液治疗的缩影,输液大国工作量大 2009年我国医疗输液104亿瓶，相当于13亿人口每人输了8瓶液，远远高过国际上25至33瓶药物种类繁多，治疗复杂 中药、西药、小壶给药、静脉推注、TPN等实践人员众多：
2、每个护士都做输液治疗实践标准缺失，输液护理质量参差不齐职业环境欠佳,中国输液治疗的缩影,实践人员多,输液大国,工作量大药物种类繁多，治疗复杂,临床护士每天要进行大量的静脉输液工作,护士静脉输液工作量大病人满意度差护士工作效率低,恶性肿瘤治疗方法,目前恶性肿瘤的治疗模式：即手术治疗、放射治疗、化学治疗（分为根治性化疗、辅助化疗、姑息性化疗和局部化疗、分子靶向治疗）、生物治疗（如干扰素等）和中医药治疗等方法。化学治疗目前还是恶性肿瘤治疗最主要也是最常用的治疗手段。,化疗概述,化疗是目前治疗癌症的三大武器之一，大约有 80的癌症患者需要进行化疗。化疗可以杀灭肿瘤细胞、抑制肿瘤生长，治愈某些肿瘤。肿瘤
3、化疗是把“双刃剑”。化疗药物常“是非不清”、“敌我不分”。在杀伤肿瘤细胞的同时，也杀伤了人体正常细胞。,三、化疗的毒副作用,1、局部组织反应2、骨髓抑制3、胃肠道毒性反应4、心脏毒性5、肺毒性6、肝毒性7、泌尿系统毒性反应8、神经系统毒性反应9、过敏反应,局部组织反应（静脉炎）绝大多数化疗药物的给药途径是静脉给药，可引起不同程度的静脉炎，病变的颜色变成暗红色，局部疼痛，触之呈条索状。根据静脉炎的临床表现可分为三类：红热型：沿静脉血管走向区域发热、肿胀及疼痛；栓塞型：沿静脉走向处变硬，呈条索状硬结，外观皮肤有色素沉着，血流不畅伴疼痛；坏死型：沿静脉穿刺部位疼痛加剧，皮肤发黑坏死，甚至深达肌层。,
4、外 渗 化疗药物在静脉给药过程中意外渗漏的发生率为0.1%-6%，外渗的后果有多种，可表现为轻度红斑、局部不适或疼痛、组织坏死、皮肤溃疡以及深部结构如肌腱和关节损伤。,Page 16,化疗药物外渗后对组织损伤程度分类,非刺激性,平阳霉素阿糖胞苷,刺激性,多西他赛紫杉醇5-氟尿嘧啶依托泊苷,发疱性,VCR、NVB、阿霉素、表阿霉素、柔红霉素、丝裂霉素。,如果输液工具选择不当会发生什么问题？,一些刺激性强的药物，比如化疗药，如果没有使用PICC等中心静脉途径，药物可能会对静脉造成损伤，如出现静脉炎，渗出及组织坏死，这些药物对静脉造成的损伤是不可逆的。,NVB外渗,VCR外渗,换药三月余,ADM外渗
5、,思考：怎样才能提高工作效 效率和服务质量？,传统静脉化疗前不对静脉和输液器材进行评估，易导致反复静脉穿刺，甚至使外周静脉不能耐受药物而中断治疗。因此，作为肿瘤化疗科护士需转变静脉输液治疗理念，做一个有判断力、有决断力的思想者，进行主动静脉化疗。,“被动”静脉治疗 VS“主动”静脉治疗,“被动”静脉治疗,完成任务性质的病人从使用外周通道器材，即传统的套管针（甚至钢针）开始静脉治疗对通道器材的选用是习惯性的，没有经过良好的评估,“被动”静脉治疗,通过传统的外周静脉穿刺进行治疗药物的PH，参透压可能引起各种并发症导致外周血管通道缺失需要其他血管通道器材（PICC、CVC）来完成治疗静脉治疗可能被迫
6、中断住院时间可能延长,“被动”静脉治疗的结果,由于药物特性引发严重并发症可能最终丧失外周静脉穿刺机会治疗可能会中断给药有可能被延误需要重复穿刺需要再用中心静脉输液器完成继续的治疗中心静脉穿刺变得更费时、费力,主动静脉治疗,“主动”静脉治疗,遵守静脉治疗护理评估流程病人第一次静脉治疗前即完成评估合理使用血管通道器材静脉治疗能够连续进行,“主动”静脉治疗,1 主动完成护理评估程序2 病人在入院或接诊后24-48h内获得评估3 放置、使用适宜的输液器材4 进行病人教育（在适当情况下）5 治疗不会中断,主动静脉治疗是根据治疗的相关因素、置入的材料类型、病人等因素而选择合适的血管通路、同时对患者进行健康
7、教育与风险的评估，它是一种主动的工作模式，也是一种决策依赖型解决方案。,概念,此“决策模式”是建立在专业的健康维护人员全面掌握了静脉治疗器材、治疗药物及病人诊断的基础上，在病人入院或者在接诊后2448h内主动完成相应的护理评估程序、放置使用适宜的输液器材，并在适当情况下，对病人进行教育，使治疗不会因为静脉通道的问题而受到中断以及夭折治疗的一种工作方法。,关于主动静脉输液的决策模式,Page 31,静脉输液中存在的问题,输液工具选择不够合理,输液工具应用不够规范,指南标准的执行不够到位,主动静脉评估流程,早评估：患者入院后，护士在24-48小时内主动完成相应的护理评估程序，选择适宜安全的输液器材
8、，同时对患者进行健康教育与风险评估。,静脉治疗小组,麻醉师,医生,肿瘤化疗科护士,现代静脉输液的三大目标?,成功穿刺,血管保护,安全留置,如何达到输液治疗的最佳成果？,怎样减少穿刺次数？怎样减少并发症？怎样减少病人的费用？如何提高病人满意度?如何减少临床护理人员的劳动强度？,主动静脉评估流程,评估流程-患者评估,病情,基础疾病,社会支持系统,认知水平,生活及娱乐方式,患者评估,既往史,血管条件,血浆渗透压为240-340mOsm/L，285mOsm/L是等渗标准线渗透压影响血管壁细胞水分子的移动低渗溶液：340mOsm/L 如10%葡萄糖,评估流程-药物评估,渗透压-是引起静脉炎的最相关因素,
9、渗透压越高，静脉刺激越大研究表明：渗透压超过600mOsm/L的药物在24小时内会导致血管内膜萎缩性坏死，发生化学性静脉炎 卡文 渗透压750mOsm/L 乐凡命8.5%渗透压810mOsm/L 20%甘露醇渗透压1100mOsm/L,39,2023/3/27,化学性静脉炎,pH值血液pH值为7.35-7.45PH9.0为强碱性超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜.pH 8.0使内膜粗糙后，血栓形成可能性,确保治疗实施顺畅,护士的位置,通道器材的评估,需要考虑的三大因素 患者因素 病人偏好、治疗费用、血管情况 治疗因素 治疗时间、用药方式、药物因素 器材因素,选择输液通路的成功标准,正确的输液工
10、具意味着成功的开始输液工具首先要符合病人的需求，是治疗全程中最为有效的输注通路保证所有治疗方案的需求满足所有通路的要求保护护士最少所谓侵入性治疗，保护静脉满足风险/利益的评估必须要安全、有效,手背及前臂静脉 1 95 ml/分肘部及上臂静脉100 300 ml/分锁骨下静脉1-1.5 L/分上腔静脉2-2.5 L/分,不同部位血管的回血流量,各条静脉的尺寸,头静脉 直径 6mm贵要静脉 直径 8mm腋静脉 直径 16mm锁骨下静脉 直径 19mm无名静脉 直径 19mm上腔静脉 直径 20mm,避免穿刺的部位：位于屈伸部位（关节部位）硬化静脉静脉曲张及影响循环的部位禁忌部位远端或附近区域手术同
11、侧肢体及患侧肢体静脉不可在同一部位反复穿刺除非特殊医嘱及病情需要，否则应避免在下肢进行穿刺,静脉选择的标准,穿刺工具的选择,穿刺工具的种类穿刺导管的材料穿刺导管的型号穿刺并发症,安全注射是前提,满足治疗需求是主干,患者意愿,舒适、美观等,操作习惯,经济因素,48,2023/3/27,穿刺工具的选择,合理选用器材考虑的三大因素,患者因素 病人偏好、治疗费用、血管情况等治疗因素 治疗时间、用药方式、药物因素器材因素 外周或中心静脉导管 短期、中期、长期导管 单腔、多腔,导管的选择,标准：护士应该根据治疗方案、治疗的时间、留置时间、血管的完整性、患者的意愿以及护理装置的现有资源，选择适宜患者血管通路
12、需要的导管类型在满足治疗方案的前提下，选择管径最细长度最小的导管，应该是所需的创伤性最小的装置,常用的静脉输液导管,普通钢针（头皮针）经外周穿刺静脉短导管（留置针）经外周穿刺的中心静脉导管（PICC)中心静脉导管（CVC）皮下埋置式导管（输液港）,各种工具在血管中的留置情况,头皮针,导管类,金属头皮针,肿瘤患者由于输液时间长，需要多次化疗，化疗药物对静脉刺激性强，容易造成浅表静脉的破坏。一次性头皮针使用时效为2-4小时，对血管的损伤性大，故传统的金属头皮针已不再适用化疗患者。,静脉留置针,静脉留置针是由生物性材料制成的软管，具有良好的柔韧性，对血管刺激性小。静脉留置针用于化疗时，使用较细的留置
13、针，细留置针进入血管后漂浮在血管中可以减少机械性静脉炎的发生，选择正中静脉、贵要静脉、头静脉等近心端的粗、直、弹性好、回血畅的血管、使用过程密切观察，每日化疗结束立即拔出静脉留置针，次日更换穿刺部位。预防性使用喜疗妥等药物。,中心静脉导管,经锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉置管，为化疗患者建立良好的静脉通道，解除了化疗对浅静脉的损伤。但cvc的静脉解剖位置复杂、操作难度大、可能发生严重并发症，术后感染机会大等因素，使其在临床应用中受到一定的限制。,经外周置入中心静脉导管（PICC）,有研究表明：上腔静脉血流量2500ml/min，刺激性腔的化疗药物依靠局部大流量、高流速的血液迅速稀释和播散药物，从
14、而解除了化疗药物对周围血管的损伤。PICC与CVC相比，静脉置管风险明显减少，经过一定培训的护理人员就可以操作，更利于临床操作和护理。,植入式静脉输液港,是一种可完全植入体内的静脉输液系统，其留置时间长、维护间隔时间长、感染率低、患者的生活不受限制，不需要换药，具有不可替代的优越性。但输液港及专用的无损伤针价格昂贵，对患者造成一定的经济负担，同时有创操作也限制了输液港的广泛应用。,风险评估,充分评估静脉治疗风险，同时将风险评估的情况进行护理记录，请患者及家属签字归档。同时鼓励患者在静脉治疗过程中使用安全可靠的静脉输液通路器材。,总 结,传统观点认为，静脉输液时只要穿刺准确，输液时穿刺针不脱出血
15、管即可，但这只是输液的一部分，如化疗药物外渗就不仅是穿刺的问题，护士有再高超的穿刺技术，也难免会出现不良反应。因此，需要更新观念，采用主动静脉输液治疗。,总结,主动静脉治疗具有完善的评估流程，如静脉小组护士通过全面评估患者认知方面的问题，进行心理疏导，消除患者因认知不足而造成的误解。通过实例图片让患者意识到选择合适安全和血管通道器材的必要性。对由于经济原因或社会支持系统原因、因血管或基础疾病方面原因，则根据患者需要选择适宜的血管通道器材，选择小号静脉留置针使用或CVC的阶段性使用。同时对使用的各种通道器材进行护理记录，与患者沟通，及时了解，满足患者的需求，提高护理质量。,我们的共同目标,更新静脉输液护理技术提高静脉输液护理理论水平促进护理专业发展,凡事预则立，不预则废未雨绸缪，有备无患,谢谢聆听！,
