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1、临床药师参与抗感染治疗的药例分析,江西省宜春市人民医院,concept,Concept,Concept,抗感染药物,抗菌药物不合理使用,细菌耐药株不断产生,抗感染药物治疗,unvalid,检 验科 等,医 生,临床药师,提供用药方案,诊断,提供实验室数据等,1.特殊人群的治疗方案，实现个体化用药,病例1,患者，男，74岁，因走路摔倒后行动受限入院，临床诊断为脑梗塞。患者既往有糖尿病史12年，脑出血病史10年，入院6d中出现全身抽搐，医生认为是癫痫引起的一过性的抽搐。入院第8天，出现发热，咽部吞咽困难。检查：体温38，白细胞12.7109/L，中性粒细胞0.81。诊断为下呼吸道感染，给予头孢哌酮
2、/他唑巴坦4.0g，qd，静脉滴注，治疗3d后，体温37.8，白细胞10.7109/L，中性粒细胞0.79。主治医师考虑体温下降不明显，治疗效果不佳，请临床药师会诊。,临床药师建议,患者用药,出院后带药,1.更换该患者抗感染药物的治疗方案；2.联合使用抗感染药物。并建议 1.改用头孢哌酮/他唑巴坦2.0g，q12h，静脉滴注；2.美洛西林4.0g，q12h，静脉滴注。,医师接受治疗方案后用药3d后，体温下降至37.2，白细胞7.02109/L,患者出院后服用头孢他美酯0.252片，bid，po。出院第4天，经随访，患者体温与血象恢复正常，因此告知患者可停用抗感染药物。,病例1,检查：体温38，
3、白细胞12.7109/L，中性粒细胞0.81。诊断为下呼吸道感染，给予头孢哌酮/他唑巴坦4.0g，qd，静脉滴注，治疗3d后，体温37.8，白细胞10.7109/L，中性粒细胞0.79。主治医师考虑体温下降不明显，治疗效果不佳，请临床药师会诊。,为院内感染，致病菌主要以革兰阴性菌为主,对多数革兰阳性菌和革兰阴性菌均有良好抗菌活性，尤其对革兰阴性菌作用强,抗感染药物选择是有效的，但使用方案不恰当,时间依赖型抗菌药物，其主要评价参数为血药浓度大于最低抑菌浓度的持续时间。因此建议改用头孢哌酮/他唑巴坦2.0g，q12h，静脉滴注。,病例1,患者，男，74岁，因走路摔倒后行动受限入院，临床诊断为脑梗塞
4、。患者既往有糖尿病史12年，脑出血病史10年。入院6d中出现全身抽搐，医生认为是癫痫引起的一过性的抽搐。,加用抗菌药物,喹诺酮类？糖尿病史及癫痫病史,氨基糖苷类抗菌药物对肾的毒性较大,加用美洛西林4.0g，q12h，静滴。与头孢哌酮/他唑巴坦，合用可以起到协同作用。,药学监护,根据患者肝、肾功能情况调整药物使用剂量患者出院后复查血象正常，说明选择的抗菌药物是有效的，待症状改善后及时停用,头孢哌酮/他唑巴坦使用时告知患者用药期间及停药后5d内不宜饮酒及告知医师不宜使用含醇的药物，易引起戒酒硫样反应症状,2 耐药菌株感染应按药敏结果分析用药,患者，男，37岁，因走路摔倒后致头部、口、鼻流血，神志不
5、清1h后入院，临床诊断为特重型颅脑损伤。患者入院2月行气管切开术后，气管套管内见黄色浓痰，体温38.1，血常规白细胞17.2109/L，中性粒细胞0.79，多次痰中细菌培养为：铜绿假单胞菌。药敏示：氨曲南、庆大霉素、左氧氟沙星、哌拉西林/他唑巴坦、丁胺卡那霉素、环丙沙星、亚胺培南/西司他丁、头孢哌酮/舒巴坦等药敏感，头孢西丁耐药。医师依据药敏结果使用头孢哌酮/舒巴坦2.0g，q12h，静滴，用药第5天，体温高达39.8，血常规白细胞16.5109/L，中性粒细胞0.78，主治医师为寻求最佳的治疗方案，请临床药师会诊。,病例2,临床药师建议,患者用药,采用2种治疗方案 1.亚胺培南/西司他钠1.
6、0g，q8h，静滴；2.盐酸左氧氟沙星0.3g与磷霉素钠4.0g，联用，分别q12h，静滴。,医师考虑患者的经济原因，选择盐酸左氧氟沙星0.3g，与磷霉素钠4.0g，联用，q12h，静滴，用药2d后患者体温逐渐下降，第6天后体温恢复正常，血象复查示正常,多次痰中细菌培养为：铜绿假单胞菌。药敏示：氨曲南、庆大霉素、左氧氟沙星、哌拉西林/他唑巴坦、丁胺卡那霉素、环丙沙星、亚胺培南/西司他丁、头孢哌酮/舒巴坦等药敏感，头孢西丁耐药。医师依据药敏结果使用头孢哌酮/舒巴坦2.0g，q12h，静滴，用药第5天，体温高达39.8，血常规白细胞16.5109/L，中性粒细胞0.78，主治医师为寻求最佳的治疗方
7、案，请临床药师会诊。,病例2,为产头孢菌素酶（Ampc）的细菌。应认为头孢哌酮/舒巴坦耐药。,碳青霉稀类-亚胺培南/西司他钠1.0g，q8h，静滴,盐酸左氧氟沙星0.3g，与磷霉素钠4.0g，联用，q12h，分别静滴。,革兰阳性菌，革兰阴性菌,监测患者的肝、肾功能及血常规,磷霉素钠含钠333mg/mL，因此用药期间控制钠的摄入量1,磷霉素用药1h后使用左氧氟沙星 2,左氧氟沙星宜慢速滴注，防止静脉炎的发生,药学监护,1 黄 祥,王健民,李 勇.磷霉素的药动学药效学特性与临床应用J.中国医院药学杂志,2005,25(2):156-158.2 王 瑾,王 昆,裴 斐,等.磷霉素与万古霉素对90株革
8、兰阳性球菌的联合药敏研究J.解放军药学学报,2003,19(6):436-438.,3.抗菌药物联合用药,患者，女，47岁，因小便反复具灼热感1年，腰痛5d入院。临床诊断为：慢性肾盂肾炎。入院前曾服用头孢他美酯胶囊0.5g，28d，呋喃妥因2d，入院检查尿常规:白细胞3个/HP。入院后医师给予左氧氟沙星0.2g加磷霉素4.0g，bid，分别静滴，联合用药治疗3d后，尿常规示:白细胞3个/HP，药物治疗无效，细菌培养为：耐甲氧西林溶血葡萄球菌，药敏结果示仅对万古霉素敏感。医师咨询临床药师在长期使用万古霉素时，有何方案使其药物不良反应发生率降到最低。,病例3,临床药师建议,患者用药,磷霉素4.0g
9、，与万古霉素0.5g 联用，q12h，分别静滴给药,第4天查患者尿常规：白细胞(-)，继续用药，第7d复查尿常规：白细胞(+/-)出现反复，继续使用万古霉素20d，期间作3次尿常规复查，均示：白细胞(-)，停用万古霉素，患者治愈出院。1年后该患者来院复查尿常规：白细胞(-)正常。,临床诊断为：慢性肾盂肾炎。入院前曾服用头孢他美酯胶囊0.5g，28d，呋喃妥因2d，入院检查尿常规:白细胞3个/HP。入院后医师给予左氧氟沙星0.2g加磷霉素4.0g，bid，分别静滴，联合用药治疗3d后，尿常规示:白细胞3个/HP，药物治疗无效，细菌培养为：耐甲氧西林溶血葡萄球菌，药敏结果示仅对万古霉素敏感。,病例
10、3,首选万古霉素。,磷霉素4.0g与万古霉素0.5g 联用？,降低万古霉素最低抑菌浓度4倍2,磷霉素能对肾小管溶酶体膜有稳定作用，降低肾毒性，从而减少万古霉素的肾毒性1,1 黄 祥,王健民,李 勇.磷霉素的药动学药效学特性与临床应用J.中国医院药学杂志,2005,25(2):156-158.2 王 瑾,王 昆,裴 斐,等.磷霉素与万古霉素对90株革兰阳性球菌的联合药敏研究J.解放军药学学报,2003,19(6):436-438.,药学监护,此方案使用时应监测患者肝、肾功能，万古霉素静滴速度应控制在10mg/min，点滴时间应大于60min,磷霉素先使用1h后，再使用万古霉素1,1 黄 祥,王健民,李 勇.磷霉素的药动学药效学特性与临床应用J.中国医院药学杂志,2005,25(2):156-158.,Thank You!,江西省宜春市人民医院,临床药师参与抗感染药物治疗，是其参与临床药物治疗方案设计与实施的良好切入点,
