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1、危重病人液体治疗,复旦大学附属中山医院麻醉科 薛张纲,人体正常的体液分布和液体的比较,ISF 11 L,3 L,体重 70kg,总 结,水可以自由从各间隙进出电解质可以在细胞外液自由出入，但不能在细胞内、外自由交流正常情况下，白蛋白大部分保留在血管内,可能用于维持循环容量的各种溶液,晶体溶液生理盐水乳酸林格液其它电解质溶液5%GS,天然胶体全血新鲜冻干血浆人白蛋白溶液,人造胶体明胶右旋糖酐羟乙基淀粉,问 题,病人体重70 kg，如果失血500 ml，需要补充血容量。如果分别用5%葡萄糖溶液、RL液和5%白蛋白溶液补充，各需要多少液体量？计算公式补充液体量,用5%GS补充,当葡萄糖液注入血管内时
2、，其中的葡萄糖参与了机体的新陈代谢，只剩下自由水的成分。当这些自由水进入到血管内时，它们将按照细胞内液与细胞外液之间的比例关系重新分配，最终达到一个新的平衡,组织间液,血浆,细胞内液,5%GS 用量,其中expected PV increment=0.5 LDistribution volume=总体液量=42 LNomal PV=3 L,5%GS用量=0.5 42 3=7 L,5%GS补充时的用量,静脉输注RL后,RL液在细胞外液自由出入。因此输注RL液后均匀分布在细胞外液，其分布容积为14L,RL液,RL的用量,RL用量,其中expected PV increment=0.5 LDistr
3、ibution volume=细胞外液=14 LNormal PV=3 L,RL用量=0.5 14 3=2.3 L,白蛋白的用量,1 g白蛋白吸附 14 15 ml 水，5%albumin 500ml（25 g albumin）25 g 14 15 ml=375 ml病人输入100 ml 25%的白蛋白，将可以在输入45分钟后增加血浆容量400 ml,结 果,5%GS需要输注7.0 LRL液需要输注2.3 L采用晶体液扩容，需要的液体量明显超过胶体溶液,临床常用晶体液,葡萄糖液氯化钠溶液复方氯化钠溶液,晶体液和细胞外液的比较,RL液和细胞外液的成分十分相似,晶体液,补充功能性细胞外液增加肾小球
4、滤过率补充电解质价廉时效短,临床常用的胶体溶液,血浆白蛋白羟乙基淀粉明胶制剂右旋糖酐,胶体溶液的特点,扩容效果好，增加血容量 增加心输出量增加氧转运量 增加营养性血流量组织水肿少过敏、价格比较昂贵,使用胶体液的理由,输入量少组织水肿少快速充分地恢复全身循环和微循环的血流动力学，更好地改善组织氧合,病人液体状况的评估和处理,病人液体需要量,生理需要量 维持性液体治疗量补偿性液体治疗量已有液体损失量正在损失量继续损失量,机体细胞的新陈代谢 呼吸 皮肤蒸发 尿量 禁食禁饮的体液丢失生理需要量提倡采用晶体溶液,病人生理需要液体量满足以下需要,第1个10kg需要量 100ml/kg第2个10 kg需要量
5、 50ml/kg第3及以后的10 kg需要量 20 25ml/kg60 kg体重的病人一天生理需要量10100=1000 ml10 50=500 ml40 25=1000 ml,每日生理需要量计算方法,2500 ml,生理需要量用什么液体补充？,毫无疑问，用晶体液补充临床最常用的是RL和葡萄糖溶液问题：在术中，补充生理需要量时可以用5%GS溶液吗？为什么？答案：除非是儿童和糖尿病，一般不补充5%GS液原因,已有液体损失量,来源于术前消化道丢失：恶心、呕吐和腹泻等伤口水肿和腹水丢失其它液体丢失围手术期出血和血管扩张,术前消化道丢失,胃液丢失应补充0.9%生理盐水，腹泻液丢失应补充含有碳酸或乳酸的
6、盐水，如RL液等,伤口水肿液和腹水中富含白蛋白，是否需要补充白蛋白以提高血浆胶体渗透压？不需要可以补充人工胶体液以提高血浆胶体渗透压,三种脱水状态的处理,高渗性脱水：等张或低张晶体液等渗性脱水：等张晶体液低渗性脱水：等张晶体液+人造胶体溶液,如果病人同时存在低血容量电解质紊乱酸碱平衡失调应该首先纠正哪一种生理紊乱,危重病人失血和血管扩张,危重病人病人失血,出血术后渗血、渗出液可能存在的溶血,危重病人血管扩张,感染，毒血症体温升高血管活性药物的使用其它因素,失血和血管扩张所造成的液体损失量，可以采用胶体溶液补充,Vogt N,et al:Comparison of human albumin 5
7、%and 6%HES 200/0.5 as exclusive colloid component major surgery.Anasth Intensivmed.Notfallmed.Schmerzth.1994,5:150-156,标准Berne成分容量治疗计划,首先目标：循环容量的维持第二目标：保持血氧携带能力第三目标：恢复正常凝血状态和维持内环境稳定,低血容量治疗的一般程序,首先目标：循环容量的维持第二目标：保持血氧携带能力第三目标：恢复正常凝血状态和维持内环境稳定,低血容量治疗的一般程序,全血的血浆增量效力仅76%，血液动力学改善并不理想（Ahnefeld 1965）全血输入后血浆
8、粘滞度增加，不利于改善微循环灌注,血液制品不能单纯用于扩充血容量,病原体传播：HCV,HBV,HIV免疫抑制,多一份血制品，多一份风险早一分钟输血，早一分钟危险健康人失血1000ml以内,往往不必要输注任何血液制品,Wang P et al.Hemorrhage produces depression in microvascular blood flow which persists despite fluid resuscitation.Circ Shock 1990,单纯晶体液难以改善重要脏器微循环灌注,输液量明显减少水肿更少更迅速持久地改善全身循环，真正有效地改善微循环，更好地改善组织
9、氧合,胶体液 扩容治疗的正确选择,第二目标：保持血氧携带能力,继续失血约达到1000ml（失血量达20%）以上时，此时必须补充红细胞制剂，目的是提高Hb浓度（Hct值）第二阶段，应同时给予1:1容积比例的浓缩红细胞和扩容效力100%的胶体液,不同程度血液稀释治疗时的氧供变化,氧供DO2,CaO2(血氧含量),HR,SaO2,前负荷,心肌收缩力,后负荷,CO(心排血量),SV,Hb,HCTCO CaO2 DO230%最佳25%正常20%下降,第三目标：恢复正常凝血状态和内环境稳定,补充FFP的意义是补充凝血因子，纠正重度血液稀释所致的低凝状态根据需要补充血小板制剂应同时给予1:1的FFP和浓缩红
10、细胞,液体治疗的目标,液体治疗的主要目标：良好的组织灌注,大量证据表明适当的组织灌注可改善手术后的结局其中适当和足够的血容量必不可少,围手术期心血管的优化,适当的血容量血管扩张，无外周血管收缩Hb 适宜，能提供最大氧输送高SaO2（96%）适宜的心输出量消除过度氧耗各器官与全身生理调节适当,循环血容量在维持组织灌注中重要性,平均体循环压,动脉压,平均体循环压,右心房压,右房压(mmHg),静脉回流曲线,正常心功能,心功能增强,心功能减退,右房压(mmHg),Q(L/min),静脉回流正常,静脉回流增加,血容量不足,由此可见，要维持良好的组织灌注，应避免低血容量,关于液体选择的思考,液体的选择：
11、晶体液,分布容积明显大于胶体液达治疗终点时的用量大引起明显的血液稀释血浆胶体渗透压下降更明显水肿（组织间液积聚）难以维持稳定的容量扩张,Stein等研究输注25ml/kg 林格氏液或7.5%氯化钠右旋糖酐林格氏液瞬时扩容27%，10 min 15%,30 min 7%等渗晶体液在组织与血管内分配比例为5:1，与教科书上3:1原则不同7.5%的氯化钠右旋糖酐扩容可达输液量的两倍，持续时间也长 Anesth Analg,2001;93:823-31,胶体液：白蛋白,是否使用白蛋白进行容量扩充危重病人低蛋白血症是否应该治疗,危重病人常见的低蛋白血症,肝脏合成蛋白降低血液稀释血管渗漏增加 Vincen
12、t TL,TAMA,2003;5:16,低蛋白血症的不良影响,增加病人并发症和死亡率呼吸机支持时间延长发生ARDS危险增加ICU停留时间延长医疗费用增加多年来ICU治疗病人应用白蛋白已成为常规,1998年：Meta-分析,BMJ发表了Meta-分析的文章结论：每17例危重病人应用了白蛋白，则增加1例额外死亡，提出危重病人应慎用或不用白蛋白不久就对该研究在病例选择、统计方法、随机分组和干扰措施等方面的不足提出批评意见,2001年：第二组Meta-分析,2001年的第二组Meta分析报告得到的结论输注白蛋白不会增加造成不良结局是否使用白蛋白就增加危险So where do we stand?,赞成
13、不用者的理由：白蛋白可造成有害作用,引起液体过荷降低Ca2+利用，影响心肌收缩性通过抗凝增加出血影响水钠排泄，促使肾功能衰竭渗漏至间质损害免疫机制大问题？危害?,赞成使用者的理由：白蛋白的有益作用,正常胶体渗透压的75-80%由白蛋白承担有抗氧化和自由基清除作用与许多药物，离子，脂肪和毒性物质结合能抑制内皮细胞凋亡改变毛细血管通透性而影响微循环调节凝血功能（通过影响血小板功能）,澳大利亚新西兰国家健康医学研究中心联合组织，计划7000例病人，双盲随机对照研究目的：解决此争论2002年3月起，至年底完成5000例至2003年中完成（完成6997例）,SAFE-Study,结果：治疗中随经治医师决
14、定N=6997（生理盐水组3500，白蛋白组3497）创伤：生理盐水组590例，白蛋白组596例脓毒血症：生理盐水组615例，白蛋白组603例ARDS：生理盐水组66例，白蛋白组61例,SAFE-Study,Ratio of albumin to saline for first four days=1:1.4(Mean difference per randomized patient for first four days 749 mL),P0.001,P=0.026,P0.001,Mean volume of study fluid administered(mL per patient
15、 per day),两组病人血浆白蛋白水平的比较,两组病人28天的存活率（P0.87）,创伤与非创伤病人的比较,Relative risk of death for patients assigned albumin versus saline:With trauma 1.36,without trauma 0.96P=0.04(Test for common relative risk),Trauma with and without brain injury(TBI),伴有颅脑外伤的病人使用白蛋白不利！,Relative risk of death for patients assigne
16、d albumin versus saline:With severe sepsis 0.87,without severe sepsis 1.05P=0.06(Test for common relative risk),是否有脓毒血症的治疗效果比较,新英格兰医学杂志同期发表Cook的述评文章,N Engl J Med.2004 May 27;350(22):2294-2296:Is Albumin Safe?盛赞SAFE-Study是ICU治疗领域研究的里程碑但是，该研究不能终结有关白蛋白问题的争论，并引发大规模晶（包括等渗、高渗）、胶（包括明胶、HES、白蛋白）对比的研究临床医师关于使用
17、白蛋白的问题将更加与下列因素相关：医师的喜好、安全性、价格与花费,因此：白蛋白的临床使用,并不应作为常规的容量扩张剂不应作为营养药物使用营养不良的危重病人应当重视营养治疗临床主要用于纠正低蛋白血症补充白蛋白的指征：25？30？35？,25 30 g/L,人工合成的胶体,快速补充血容量，增加组织灌注足够的血管内停留时间对凝血功能无明显的影响改善氧供和器官功能体内容易代谢和排出无过敏反应和组织毒性右旋糖酐、明胶和羟乙基淀粉不同制剂均按照上述要求选用,目前常用胶体特性,在美国（FDA）不主张用明胶2004年的NATA会议在评论有关胶体扩容问题时指出胶体溶液在扩容方面具有很好的作用选择何种胶体溶液还存
18、在着习惯与个人爱好由于羟乙基淀粉（HES）可通过改变分子量、取代级、C2/C6比值获得不同的制剂，今后人工胶体的发展必然在HES方面,早期目标指导治疗（综合治疗，最低目标）,早期目标指导治疗（EGDT）,血容量不足按失血量、失血速度、失血已经被控制还是未被控制等因素进行调节Rivers（2001）EGDT要求在诊断的最初6小时（黄金时段），简化监测技术积极输液复苏稳定循环功能重建氧平衡,早期复苏适当的终点定为HR 80 110 次/分MBP 65 mmHg尿量 0.5 ml/kg/hrCVP=8 12 mmHgHCT 30%ScvO2 70%EGDT被列为2004年美国制订的“严重感染治疗”重
19、要内容,关注临床治疗中的ABC,脓毒血症：HCT 30%,扩容利尿,血管活性药：去甲肾上腺素或硝酸甘油,吸氧、动脉和中心静脉置管气管插管+通气镇痛+镇静+肌松,诊断后即刻!,适宜的输液策略,用晶体液补充不显性丢失（功能性细胞外液的丢失）通常为1500-2000 ml含营养液含给药液体用胶体液补充血浆容量的丢失关注动态的容量变化过程小量均分滴注，满足维持足够的心排血量所需要的血容量充分评估容量输注后的循环反应,液体治疗时的监测,血压（动脉压和脉压变异性）中心静脉压PAC导管（PCWP,PAOP）PiCCO+VoLEF FloTrac&Vigileo经食管超声心动图（TEE）胃粘膜pH值（pHi）组织氧张力测定（PtcO2,StO2,PtO2）,谢谢大家,
