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1、,产科重症麻醉,神木县医院麻醉科 李早香,妊娠生理改变,血液学的变化：孕期盐皮质激素的影响导致水钠储留，从妊娠 6 8 周起血浆容量开始增加，至妊娠 32 34 周达高峰，正常妊娠血容量比非妊娠增加了 40%50%左右，平均增加约 1500ml，红细胞生成增加，但红细胞增加20%30%，所以在孕晚期，孕妇一般都是稀释性贫血(即生理性的贫血)，血红蛋白多在110g120g/L，但是由于心排量增加，氧解离曲线右移，孕产妇并不缺氧。妊娠期间多种凝血因子的数量和活性增加，使血液呈高凝状态，这种高凝状态是防止分娩时急性大出血的保护机制，但是高凝容易导致血栓形成。血小板数量一般都是稳定状态的，只有妊娠后期
2、血小板数量轻度下降，但是活性增加，因此建议数量在50000X109/L以上产科无需特殊处理，但对于实施椎管内麻醉的产妇，多数学者认为血小板计数应该在75000X109/L以上，在两者之间无实验室异常或出血倾向可慎用。,心血管系统的变化整个孕期心排血量、每搏量、心率等都会增加。心排血量从第五周开始增加，到孕期32周接近高峰，超过非孕产妇的40%，心排血量的增加中主要是每搏量的增加占主导作用，心率仅在第四周增加20%。孕妇外周血管阻力和平均动脉压是下降的，中心静脉压不变。平卧位时 90%的孕产妇下腔静脉有程度不等的压迫，也可能完全阻断，导致回心血量减少，心排血量下降，有50%的产妇，在产程内有明显
3、的仰卧位低血压综合症，这种改变可以因麻醉后腹肌及子宫附属韧带的松弛导致妊娠子宫失去支撑而愈加明显，同时平卧时，下段主动脉也可承受程度不等的压迫，导致子宫胎盘血液灌注减少，严重者可能突然发生胎儿窒息甚至死亡。,呼吸系统的变化妊娠期最大的改变是FRC减少，孕足月时减少20%，这意味着氧储量减少，加上耗氧量增加，所以孕妇对缺氧的耐力明显减低。FRC减低还意味着吸入性麻醉药在肺内较少被稀释，用七氟烷诱导过程中，MAC较正常减少24%40%。妊娠期间口咽和呼吸道的改变：气道毛细血管充血、水肿，可使气管插管有一定的困难。任何的操作（如窥喉、保护呼吸道的措施及插管）都可能导致水肿、出血、上呼吸道损伤，尽量避
4、免应用鼻腔操作。,消化系统的影响孕产妇胃肠功能的改变观点不一，但是孕激素松弛平滑肌，增加了麻醉误吸的危险是肯定的。阿片类、抗胆碱能药物和分娩的疼痛刺激均可使胃排空延迟，产妇的恶心呕吐发生率增高，在全麻时误吸的危险是增加。,脊柱的改变腰椎代偿性前屈，子宫收缩时，脑脊液向头侧逆流。硬膜外腔和蛛网膜下腔均变窄，脊麻时容易向胸段扩散。妊娠子宫对下腔静脉的压迫，可使部分静脉血通过椎管内静脉丛和奇静脉由上腔静脉返回心脏，从而增加了侧支循环量，使锥静脉系统的血流量增加，椎管内的静脉丛成怒张状态，在硬膜外阻滞时穿刺针和导管容易误入血管。,麻醉药对胎儿的影响,麻醉药和麻醉性镇痛药都有程度不等的中枢抑制作用，且有
5、一定数量通过胎盘屏障进入胎儿血液循环，因此在用药时必须慎重考虑用药方式、方法、剂量、用药时间及胎儿和母体的全身情况。麻醉性镇痛药：吗啡：极易透过胎盘，对新生儿呼吸抑制，同时也容易造成产妇恶心呕吐低血压等，故产科禁用。,哌替啶：母体静注50毫克，2分钟内胎血即可检出，6分钟后，母体胎血内浓度达到平衡。于分娩前1小时内肌注50100毫克，娩出的新生儿与未用药者无明显差别，在娩出前两小时内肌注，新生儿呼吸抑制发生率明显增高；注药4小时内娩出者，呼酸中毒的程度增加。,芬太尼、舒芬太尼：短效的脂溶性镇痛药，在胎儿娩出前静脉注射，可迅速透过胎盘，使新生儿发生呼吸抑制。瑞芬太尼：起效迅速，代谢快，不受给药方
6、式（单次或者连续）的影响，在母体内迅速代谢，胎儿体内很少，但也有对胎儿心率影响的报道。,镇静催眠类药地西泮：产科多用于治疗先兆子痫、子痫，也有用作全麻诱导，常用量0.2毫克/kg，静脉注射4分钟母儿体内血药浓度即可平衡，此药消除半衰期长，出生后8天仍能再体内检出其代谢产物，对新生儿的评分影响与剂量呈正相关。,咪达唑仑：静脉注射1530秒即可进入胎儿，由于该药与血浆蛋白结合率高，透过胎盘较地西泮少，对呼吸的抑制呈剂量正相关，产科慎用。氟哌利多：静脉注射35分钟即可在脐静脉血中检出，最佳效应约3小时以上，过量产生中枢抑制，产妇慎用。,全麻药：氯胺酮：静脉注射6090秒即可通过胎盘，对胎儿影响与剂量
7、相关，母体使用1mg/kg时很少发生胎儿窘迫，大于2mg/kg时胎儿抑制的发生率增高。丙泊酚：起效快，维持时间短，苏醒迅速，该药可迅速透过胎盘，推荐诱导剂量小于2.5mg/kg，维持剂量2.55.0mg/kg/h，超过该剂量对新生儿评分将有影响。,吸入性麻醉药：所有的吸入性麻醉药均可透过胎盘作用于胎儿，但镇痛浓度的吸入麻醉药如3%七氟烷，即使吸入时间长也不会对胎儿产生明显的抑制，吸入麻醉在剖宫产手术常用，麻醉浓度时也很少见对新生儿评分影响，但是一定要做好复苏的准备。,肌肉松弛药：去极化肌松药：琥珀胆碱，该药脂溶性低，迅速被胆碱酯酶破坏，常用剂量极少透过胎盘，新生儿体内无此药，但是用量在300毫
8、克以上或一次大剂量使用，仍会在胎儿体内检出，当孕妇胆碱酯酶活性异常，使用该药后可引起母子呼吸抑制非去极化肌松药：种类多，临床上选择余地大，阿曲库胺，维库溴胺，罗库溴胺，均属于高水溶性，不易透过胎盘。有报道剖宫产时0.3mg/kg阿曲库胺，仅有微量通透胎盘，娩出新生儿正常，但是15分钟后神经学和适应能力评分有45%较差，对不足月的早产儿应重视。,产科重症:妊高征 妊娠合并心脏病 产前出血 羊水栓塞娠合并重症肝病,妊娠期高血压综合征,妊娠期高血压综合征(妊高征):妊高征是产科特有的疾病，占全部妊娠的5%-10%，发生于妊娠20周以后，病因不明，无有效预防方法，所造成的孕产妇死亡约占妊娠相关的死亡总
9、数的10%-16%，是孕产妇死亡的第二大原因。病理生理改变：全身小动脉痉挛，内皮细胞受损，血液浓缩，呈高凝状态，血浆胶体渗透压下降，全身各系统靶器官血流灌注减少而造成损害，重要脏器如心、脑、肝、肾和子宫胎盘出现不同的临床征象。其主要症状 高血压、蛋白尿、水肿等。,疾病分类及诊断标准：目前国内外对于妊娠期高血压疾病的分类及诊断已有明确的标准，按发病基础脏器损害程度将妊娠期高血压疾病分为五类即妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期、妊娠合并慢性高血压。,麻醉管理：妊高征合并心衰：重度妊高症多伴有贫血，心脏处于低排高阻状态，当有严重高血压或上呼吸道感染时，极易发生心力衰竭。麻醉选择：硬
10、膜外麻醉为首选，硬膜外麻醉可降低外周血管阻力和心脏后负荷，改善心功能。麻醉前根据洋地黄化的情况和心衰的程度给予维持量的毛花苷0.20.4mg，呋塞米2040mg以减轻心脏负担。维持呼吸循环功能稳定。全身麻醉时，选用对心脏无明显抑制作用的药物，诱导平稳，预防应激反应，同时避免应用对胎儿产生抑制的药物。,重度子痫前期和子痫:重度子痫前期：血压160/110mmHg及随机尿蛋白+或蛋白尿24小时大于等于5克，患者常出现头痛、眼花、恶心、胃区疼痛及呕吐等症状。子痫：在重度子痫前期基础上进而有抽搐发作，或伴昏迷，称为子痫。子痫发生于妊娠晚期或临产前，称产前子痫；发生于分娩过程中，称产时子痫；发生产后24
11、小时内，称产后子痫。,麻醉前准备：详细了解病史：妊高征严重程度、累及器官情况详细了解治疗用药：包括药物的种类和剂量，最后一次应用镇痛药和降压药的时间，掌握药物对母体和胎儿的作用和不良反应。硫酸镁是治疗重度妊高征的首选药，常规观察用药情况,有无不良反应，特别注意硫酸镁与肌松药的相互作用。了解麻醉前24小时出入量,便于调控术中液体平衡。麻醉方法选择:原则应按相关脏器损害的情况而定，以妊高征的病理生理改变及母婴安全的考虑，对于无凝血异常、无DIC、无休克和昏迷的产妇首选椎管内麻醉，椎管内麻醉禁忌者，以保障母体安全为主、胎儿安全为次的情况下，考虑选全身麻醉。,麻醉管理：麻醉力求平稳，减轻应激反应。选择
12、全麻时，先消毒铺巾后进行诱导，充分的吸氧去氮，无论禁食多长时间，均按饱胃处理，快速诱导，保证胎儿暴露于药物下时间(I-D)少于10分钟，子宫切开到胎儿娩出时间(-)少于3分钟。血压不宜降得过低，以140-150/90mmHg对母亲和胎儿最为有利。预防仰卧位低血压综合征。维护重要器官功能状态，适度扩容，调整血容量，维持电解质和酸碱的平衡状态。积极处理并发症：并发心衰、肺水肿、脑出血、DIC、肾功能衰竭等，应按相关疾病的治疗原则积极处理。做好麻醉基本监测：ECG,NIBP,SPO2、CVP尿量、血气分析等，必要时做有创血压监测，保证及时发现问题及时处理。做好新生儿窒息的抢救准备，手术后病人视情况送
13、ICU，继续监测治疗病情允许的情况下给予术后镇痛。,妊娠合并心脏病,要了解心脏病的病史，诊断及治疗效果。麻醉前分析心脏病的类型和程度，制定个体化的麻醉方案和监测手段，不同心脏病类型有不同的麻醉管理特点。,先心病：左向右分流型：房间隔缺损，是最常见的先心病，对妊娠的影响取决于缺损的大小，1c者多无症状，可耐受妊娠及分娩，无需特殊处理。室缺1.25c，既往无心衰也无其他并发症者，较少发生肺动脉高压和心衰，多能顺利度过妊娠与分娩期。缺损较大，妊娠晚期及分娩期可能会引起右向左分流，出现发绀，极有可能发生心衰。动脉导管未闭，是较多见的先心病，妊娠期少见右向左分流的先心病：法洛氏四联征及艾森曼综合征最常见
14、，未行手术很少活到生育期。无分流型先心病：单纯肺动脉口狭窄愈后较好，轻度狭窄，都能顺利度过妊娠分娩期。主动脉狭窄也为常见的心血管异常，女性少见，愈合较差。,风心病：二尖瓣狭窄：占风湿性心脏病的 2/3 3/4。由于血流从左房流入左室受阻，妊娠期血容量增加和心率加快，容易发生肺淤血和肺水肿。无明显血流动力学改变的轻度二尖瓣狭窄可以耐受妊娠。二尖瓣狭窄越严重，血流动力学的改变就越明显，肺水肿和心衰的发生率就越高。二尖瓣关闭不全：由于妊娠外周阻力下降，二尖瓣返流程度减轻，二尖瓣关闭不全一般能较好耐受妊娠。主动脉瓣狭窄及关闭不全：动脉瓣关闭不全由于妊娠外周阻力下降，返流减轻，一般能较好耐受妊娠。主动脉
15、瓣狭窄左室射血阻力增加，手术后妊娠，,麻醉选择：椎管内和全麻都可以，关键在于维持循环的稳定。椎管内麻醉可降低前后负荷减轻心脏负担，但容易发生低血压。全麻有利于改善心肌供氧，可控性较好,可维持比较稳定的血流动力学,但应注意可能的插管困难、误吸及药物对胎儿的影响,同时诱导期容易引起血压波动。中小的房室缺损，如果心功能好，无明显的心律失常、心衰和肺动脉高压，剖宫产手术椎管内麻醉是良好的选择，但术中注意剧烈的血压下降时会出现右向左分流导致低氧。二尖瓣狭窄以选择硬膜外麻醉为最佳，CSEA可能会出现低血压导致心率增快，对心功能34级建议全麻，缓慢诱导，维持血流动力学的稳定。,麻醉管理：注意心脏病用药与麻醉
16、用药的相互作用，如使用大量受体阻滞药，在采用椎管内麻醉时可发生严重的低血压。静注催产素可引起血压下降，对心脏和胎儿均可产生明显的影响。无论采取哪种麻醉方法，术前都要制定好麻醉方案，术中严密监ECG、SPO2、NIBP、血气及其他重要指标，必要时行有创动脉监测和中心静脉监测，出现问题给予妥善处理。,妊娠晚期出血,妊娠晚期出血，又称产前出血，见于前置胎盘、胎盘早剥、前置血管和轮廓状胎盘等。麻醉前准备：妊娠晚期出血常发生失血性休克，孕37周后反复出血或一次性出血量大于200毫升，需立即终止妊娠，麻醉前应评估循环功能状态和贫血程度，除常规实验室检查外应特别重视血小板计数、纤维蛋白原定量、凝血酶原时间和
17、凝血酶原激活时间检查，积极备血。,麻醉选择：妊娠晚期出血多属于急症麻醉，准备时间有限，病情轻重不一，部分病人可能不能实施术前的禁食禁饮，麻醉选择应依病情轻重，胎心情况等综合考虑。凡母体有活动性出血，低血容量休克，有明确的凝血功能异常或DIC，全麻是唯一安全的选择。如为母体和胎儿的安全要求在510分钟内进行剖宫产，全麻也是最佳选择。母体情况尚好而胎儿宫内窒息，充分吸氧，胎心恢复稳定，可选用椎管内麻醉，胎心异常更加严重选择全麻。产妇出血量少，无休克表现，胎心正常可选择椎管内麻醉。,麻醉管理：做好凝血异常和大出血的抢救准备，保障静脉通路，必要时二路外周静脉或深静脉置管。术中监测：ECG,SPO2,N
18、IBP,必要时行有创动脉监测和中心静脉监测。预防急性肾功能衰竭：注意观察尿量，准确记录防治DIC：围术期严密观察，积极预防处理。,羊水栓塞,常见原因:宫缩过强或缩宫素使用不当子宫血管异常开放,如剖宫产胎盘早剥、死胎,临床表现：前驱症状：突然出现烦躁不安、寒战、气急、干咳等心肺功能衰竭：呼吸困难、咳嗽、吐血丝状或粉红色痰液、抽搐昏迷。心率增快血压下降，甚至休克死亡。凝血障碍：子宫驰缓收缩不良，血液不凝及流血不止，甚至全身出血倾向。器官损害：全身器官均受累，尤其是肾脏。,应急处理原则：正压给氧的基础上抗过敏，抗休克，解除肺动脉高压，纠正缺血及缺氧，防治DIC,预防多脏器功能衰竭和积极产科处理。,纠
19、正缺氧:面罩加压给氧,必要时气管内插管。抗过敏:静注地塞米松20-40mg或氢化可的松200-400mg。纠正肺动脉高压:可选罂粟碱、氨茶碱、阿托品、酚妥拉明。抗休克:补足有效血容量,使用血管活性药物,纠正酸中毒,维持电解质平衡。防治DIC。防治多器官损伤。,妊娠合并肝病(HELLP综合征)麻醉 HELLP综合征又称溶血-肝酶升高-血小板减少综合症，是妊高征的一种严重并发症或特殊形式之一.临床特征为溶血性贫血、肝细胞酶升高、血小板减少综合征。麻醉前准备:常规检查血小板与肝功能,积极治疗危及生命的合并症,防止抽搐,稳定血压,纠正凝血异常。,麻醉方法选择:由于患者合并凝血障碍,原则上均应采用全身麻醉,禁用椎管内麻醉。麻醉药物选择:应考虑到肝功能的受损情况,尽可能选择不经肝脏代谢的药物,如阿曲库铵。瑞芬太尼无蓄积可选择,丙泊酚是一种外源性抗氧化剂,对肝脏有一定保护作用,异氟烷和七氟烷适合肝功能不良者。,麻醉管理:按饱胃处理,维持良好的氧供和血流动力学平稳,以血压在140-150/90mmHg对母亲和胎儿较为有利.注意围术期应用的镁剂与肌松剂的相互影响,凝血功能异常或创面出血不止,应根据血小板计数与凝血功能检查结果,及时补充血小板与凝血因子。术中监测:除常规监测外,还应行血小板计数和DIC等凝血功能监测。,开台容易 下台不易 且麻且珍惜 谢谢聆听，欢迎交流!,
