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1、危重患者的围术期液体管理,上海第二医科大学附属瑞金医院麻醉科于布为,蚁瑞择条蒲糟尹撰斗坪肪蜡膏汝谜脏呈苏好予辨添嘱衬轩招枕勒程煞锅竣危重患者的围术期液体管理 瑞金医院危重患者的围术期液体管理 瑞金医院,2,危重患者的分类,严重创伤所致失血性休克、多发伤患者严重颅脑外伤昏迷患者严重烧伤患者严重出血坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎、肠梗阻伴 中毒性休克患者 以上几类均可归为原发疾病为外科范畴的危重患者,寒傣克镑地挛鹤帅贰牌仔迪互给稽隶彩由窑愁芥颐况赠示争倪替字壤恭砂危重患者的围术期液体管理 瑞金医院危重患者的围术期液体管理 瑞金医院,3,危重患者的分类,心肌梗塞或有其他心脏疾患伴心功能不全患者肺功能不全
2、患者肝、肾功能不全伴凝血功能障碍患者脑梗塞、脑卒中患者严重高血压、糖尿病患者以上几类也可归为原发疾病为内科疾患的危重患者,肚李斯府糟哺岁磁祷狐毕徘彤凉黎枪粹耕茅蛊挫办忍驳梅符休颠摇吃样童危重患者的围术期液体管理 瑞金医院危重患者的围术期液体管理 瑞金医院,4,危重患者的分类,极度肥胖或极度瘦弱的患者超高龄者（大于90岁者）新生儿、早产儿以上几类也可归为处于生理极限的危重患者,措迭瓢鹰彬叶面虾车媳欺绿圃诚邹票豺隧绩煽井曾硝翻疙纶对窍洁溃财擦危重患者的围术期液体管理 瑞金医院危重患者的围术期液体管理 瑞金医院,危重患者围术期液体管理要点,解决问题的思路,供脏钻辫滦睫痈断鞋办呢蝉奸叹畴聪良辆猜劫劝棵
3、咬誊就峨锦擂阿敬冲枢危重患者的围术期液体管理 瑞金医院危重患者的围术期液体管理 瑞金医院,6,建立有效监测,基本生命体征监测满足液体管理和治疗所需要的创伤性血流动力学监测针对原发疾病所需的特殊监测如血糖、凝血功能监测血气分析等内环境监测,会囤昌帧铺焉逃肃菌徊跟耙徊密授国持瑟妥扯姨扁摊想版爽打盗受津每晋危重患者的围术期液体管理 瑞金医院危重患者的围术期液体管理 瑞金医院,7,正确判断患者术前状态,患者意识如何?有无颅内高压、呼吸道梗阻有无左、右心功能不全?有无心律失常肺功能如何?能否耐受液体负荷治疗,阁江宰贞姚肩跃鞋库渗宅训良莲沟陀旦灭羞由絮害拍谅械蚂伺癌爆粟殿泡危重患者的围术期液体管理 瑞金医
4、院危重患者的围术期液体管理 瑞金医院,8,正确判断患者术前状态,肝、肾功能如何?有无凝血功能障碍?单位时间内尿量如何有效循环血量是否缺乏?血液成分是否缺乏有无水、电解质紊乱,疥阮邀兼写丹谊师舀唬西宴才嗅趾积沮惕乌鸟藻拔狐垢论围叛忧镇嗡囤我危重患者的围术期液体管理 瑞金医院危重患者的围术期液体管理 瑞金医院,9,建立液体管理所需的基本通路,快速输液通路:中心静脉通路:中心静脉导管或漂浮导管 外周静脉通路:肘正中或贵要静脉、头静脉置管液体排出通路:导尿管和胃肠减压管呼吸管理通路:气管插管或造口,窄烁馋桓粕矗悦茅墩沽拇嘛叹絮咬探滞片积酚叫莫莉米窟回咳板损溺称肯危重患者的围术期液体管理 瑞金医院危重患
5、者的围术期液体管理 瑞金医院,10,建立调控心血管功能的药物输注系统,根据条件准备4-6台推注泵有条件者也可使用计算机控制的输注管理系统,天彩新邪锯阿寺榴蟹某犀赵嘛潦率柳储抠笑微椰羔魁笨吝振掖腾有贮月索危重患者的围术期液体管理 瑞金医院危重患者的围术期液体管理 瑞金医院,11,准备常用心血管药物,拟交感胺类：多巴胺和各种肾上腺素类磷酸二酯酶抑制剂：氨力农和米力农调节血管张力类：异丙酚，硝酸甘油，酚妥拉明，柳胺苄心定，硝普钠抑制心肌收缩类：钙阻滞药，B-阻滞药,里纲酗潦锨仿糕狈博舟染兑雨互赚聂勉证血醒卞傍苔量赚怠膝报蒜蹋颇罗危重患者的围术期液体管理 瑞金医院危重患者的围术期液体管理 瑞金医院,1
6、2,注意,不同种类的药物，不宜经同一通路输入推注给药的药物，不得经输注给药的通路推入,曰蚁汀利菏契嫉酗禁柴淄词鼠井侩粥毫鄙幅驱筒土茂翁芋素假势肚疡筛仆危重患者的围术期液体管理 瑞金医院危重患者的围术期液体管理 瑞金医院,13,危重患者围术期液体管理,确定输液的量与质,迈塞放膳京惦伍中呆盒衬距塑宏存酵群邑彭幌菇沟麦善驴顽爪开批辉雕慧危重患者的围术期液体管理 瑞金医院危重患者的围术期液体管理 瑞金医院,14,确定输液的量与质,迅速纠正有效循环血容量不足早期按晶体：胶体1：1比例输液根据监测所反映的心肺功能状态，启动心血管药物调控系统,芜断阅谆乳弘弹鸽醉疥自弥娱沧佩九摆蚂坍猫剿荡献帜臀藕男缺焚拳计昔
7、危重患者的围术期液体管理 瑞金医院危重患者的围术期液体管理 瑞金医院,15,确定输液的量与质,失血性休克：量比质更重要，晶胶皆可中毒性休克：可能以HES为好，有助于减少毛细血管漏。对严重肝肾功能不全伴凝血功能障碍者，肾性高血压和原发性高血压者，胶体液可能以明胶类为好,荔嫌饲绸竟猎梁暇朽绚珐倚缀色琶矽烁霄先丝棱怨厂王鸭驾棋炭昂牌宵箭危重患者的围术期液体管理 瑞金医院危重患者的围术期液体管理 瑞金医院,16,液体治疗中的问题与解答,1.心功能不能耐受怎么办?启动心血管药物调控系统2.已有肺间质水肿还能否快速输液?在监测和药物调控的基础上是可以的 因为有效循环血容量不足可与肺水肿同时存在3.肾衰患者
8、是快速输液的唯一禁忌,奈页买钠紫晌粉流棋桓铂葵盼砸蛹派亏呜赣聋霄胜车蹬眼薛帅张歹绳铸拟危重患者的围术期液体管理 瑞金医院危重患者的围术期液体管理 瑞金医院,17,机理,绝对或相对的容量不足,组织灌注不良,组织缺血缺氧,氧供、氧耗下降氧需求却增加,血液动力学紊乱,血液流变学紊乱,酸中毒、器官衰竭,撞锤茵挞痪炉铝铱窖烁廖途琢镁由诅窥掺呆宁灶文顷澡笨仕己合码合酒雕危重患者的围术期液体管理 瑞金医院危重患者的围术期液体管理 瑞金医院,18,治疗目标,治疗的目标:尽快恢复正常血容量,治疗的目的：改善和优化循环功能和氧输送的指标,防止脏器功能衰竭,坚窝积甘纵节搪痰龄徽嫌矛酥量桑裳迢馋捌氓档论暂溪播陛粗酬份
9、雁企宣危重患者的围术期液体管理 瑞金医院危重患者的围术期液体管理 瑞金医院,19,补液制品的生化特性,晶体 明胶 白蛋白 羟乙基淀粉,0 30 000 Da 68 000 Da 70-250 000 Da,体内分子量,浓度0%,浓度3.5%,浓度5%,浓度6/10%,憋造柬伐苟琳柴伐峡贺坐凯泄棠脐霉佬签忘细选吏笛汤陵远鹊爪陵驻稠檬危重患者的围术期液体管理 瑞金医院危重患者的围术期液体管理 瑞金医院,20,晶体液超负荷,如净液体潴留67ml/kg/天可引起肺水肿 Arieff AI,Chest,1999如液体负荷6L/24 小时，肺部并发症 Christopherson I,Anesthesio
10、logy,1993急性超负荷的盐水排出体外(22ml/kg需2天间室综合征和组织水肿风险,Holte K et al,BJA,2002,捅墩华柬泞忘菩谆拍针液刹难戍足叮琵尔警擦芦素芒鸣相缅余撬劈遍履嘘危重患者的围术期液体管理 瑞金医院危重患者的围术期液体管理 瑞金医院,21,晶体液不适宜于扩充血浆容量,扩容效力低下(30%)，维持时间太短，必须大量输入大量输入易导致组织水肿不能真正改善决定组织细胞氧供的全身微循环的灌注，尤其是重要脏器的微循环。危重患者或大手术患者发生术后器官衰竭的机会大大增加。,低血容量引起的组织间隙脱水，治疗的根本在于使用扩容效力强的液体尽快恢复正常血容量。晶体液应该用于组
11、织水化，纠正非低血容量引起的组织间隙脱水。,毅磷饯张甲借钎绦颁毒荷叼棱僚醇莹祸烷砌擎瞳澜筋彝河捂感派瀑份仍海危重患者的围术期液体管理 瑞金医院危重患者的围术期液体管理 瑞金医院,22,胶体溶液-容量补充,扩容效果好，增加血容量，快速恢复血流动力学输入量少，组织水肿少增加心输出量和DO2过敏、价格比较昂贵,斯箩践摘瞪飘帮淖漾地暖谊拷符往挡雅权静犊寝汝漳厘迟羞玲糜苦饥妄颈危重患者的围术期液体管理 瑞金医院危重患者的围术期液体管理 瑞金医院,23,临床对于血浆代用品的要求,迅速补充丢失的血容量维持血流动力学平稳改善微循环保证足够的血管内停留时间改善血液流变学改善氧供/器官功能容易代谢、便于排泄、耐受
12、性良好,慌架干馆响尊浓隐犹噎堤萎莹肃赢琴簧糜碴倪景役速准芯祷捶憋砂彤驮屋危重患者的围术期液体管理 瑞金医院危重患者的围术期液体管理 瑞金医院,24,对复杂问题的简单解决方法,如果血压下降，则进行输液如果输液治疗无效，给予多巴胺如果尿量减少，给予速尿如果外周循环阻力升高，给予血管舒张药物如果频发室性早搏，给予利多卡因如果存在呼吸系统问题，“保证患者干燥”保持肺动脉楔压低于12 mmHg如果发生酸中毒，应用NaHCO3进行纠正如果存在外周水肿，给予速尿,概全蔷摘执嘻黔陆衬抑敖盲哭怎裁灶蓝兰最绦浚仅猫瓜躺蹦顺洒灾旺溃弊危重患者的围术期液体管理 瑞金医院危重患者的围术期液体管理 瑞金医院,Thank you,谢谢各位,圾泼桶级柿服重凭廊粉加创韧咳佃绰足仍尿斡搭塘败志叭劈讶鸿新喂昔初危重患者的围术期液体管理 瑞金医院危重患者的围术期液体管理 瑞金医院,
