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1、心律失常紧急处理专家共识,阜外心血管病医院 朱俊,问题的提出,心律失常紧急处理是临床各科都会遇到的问题，急诊科更是首当其冲虽然一般会请心血管科会诊，但由于某些心律失常病情的紧迫性，不得不进行紧急抢救目前各级医院在心律失常的紧急救治中，都有不同程度的不规范，不正规现象。不同医生之间差距甚大治疗不到位和过度治疗的现象比较普遍,有关心律失常紧急处理的指南,国际指南：2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南2010AHA心肺复苏指南2010ESR心肺复苏指南2010ESC房颤处理指南2011AHA房颤指南更新2008胺碘酮应用指南2004ACC/AHA心肌梗死治疗指南有
2、关章节2005年ESC急性心衰指南等相应章节2009年ESC ST抬高心肌梗死处理指南有关章节2012ESC房颤处理指南更新,有关心律失常紧急处理的指南,我国有关心律失常紧急处理的指南：2001年抗心律失常药物治疗建议2005年室上性快速性心律失常治疗指南2008年胺碘酮抗心律失常临床应用指南心房颤动诊疗的中国专家共识获得性长QT间期综合征的防治建议,就心律失常紧急处理贯彻指南存在的困惑,国际指南与我国临床实践有一定距离不完全适合我国临床实践中存在的问题。更多的是应该做什么，很少介绍不应该做什么实用性较差，非心血管专科和基层医生使用不方便,心律失常紧急处理专家共识的指导思想,以最新指南，循证医
3、学和我国的资料为理论基础，以基层医务人员为主要对象，介绍急诊心律失常处理的最新理念，提供实用的处理指导。定位为科学应用性共识。,编写组织,主办：中华医学会心血管病分会 中国生物医学工程学会心律学分会会 中国医师协会循证医学委员会 中国老年学学会心脑血管病专业委员会主审：胡大一顾问专家：蒋文平专家委员会组织编写：朱俊起草负责人：杨艳敏,共识 起草过程,2012年1月开始筹备，专家委员会4次讨论，8次区域专家审稿会，征询2000多名临床医生意见2013年5月中华心血管病杂志正式发表,目 录,一、心律失常紧急处理的总体原则二、各种心律失常的紧急处理1.窦性心动过速 2.室上性心动过速3.房性心动过速
4、 4.心房颤动和心房扑动5.室性期前收缩 6.宽QRS波心动过速7.非持续性室性心动过速 8.持续性单形性室性心动过速9.加速室性自主心律 10.多形性室性心动过速11.心室颤动/无脉性室性心动过速 12.室性心动过速/心室颤动风暴13.缓慢性心律失常三、心律失常紧急处理常用技术食管调搏术临时起搏术电复律术,心律失常紧急处理的总体原则,首先识别纠正血流动力学障碍 心律失常急性期控制，应以血流动力学状态来决定处理原则 血流动力学状态不稳定的异位快速心律失常应尽早采用电复律终止，对于严重的缓慢性心律失常要尽快采用临时起搏治疗 血流动力学相对稳定者，可根据心电图的特点、结合病史及体检进行诊断及鉴别诊
5、断，选择相应治疗措施,心律失常紧急处理的总体原则,基础疾病和诱因的治疗 在心律失常紧急救治的同时不可忽略基础疾病的治疗和相关病因的纠正 有关基础疾病的急性处理，应根据相应指南的推荐进行 基础疾病和心律失常可互为因果，紧急救治中孰先孰后，取决于何为主要矛盾,心律失常紧急处理的总体原则,衡量效益与风险比 对危及生命的心律失常应采取积极措施进行控制，追求抗心律失常治疗的有效性，挽救生命 对非威胁生命的心律失常处理，需要更多地考虑治疗措施的安全性，过度治疗反而可导致新的风险,心律失常紧急处理的总体原则,对心律失常本身的处理 终止心律失常：主要是有血流动力学障碍的心律失常 改善症状正确处理治疗矛盾 首先
6、顾及矛盾的主要方面，即针对当前对患者危害较大的方面进行处理,兼顾治疗与预防,心律失常易复发，在纠正后应采取预防措施，尽力减少复发。根本措施包括：加强基础疾病的治疗控制诱发因素结合患者的病情确定是否采用抗心律失常药物治疗恶性室性心律失常终止后一般都要使用药物预防发作在紧急处理后应对心律失常远期治疗有所考虑和建议，某些患者可能需应用口服抗心律失常药物如有适应证，建议射频消融或起搏治疗,抗心律失常联合用药,基础疾病和诱发因素的治疗十分重要在电转复之前一般只用一种抗心律失常药，不主张续惯用药，不主张联合抗心律失常药，避免不良的药物相互作用和促心律失常作用在一种抗心律失常药无效后，下一项考虑一般是电转复
7、只有顽固的反复发生的恶性心律失常才考虑联合用药,各种心律失常的紧急处理,共识介绍了13种心律失常的紧急处理每种心律失常分为概述和诊治要点两部分鉴于紧急处理的特点，没有将诊断和治疗分开,窦性心动过速,窦性心动过速可以超过150次/分，甚至达200次/分，无法识别P波，易被误为室上速有逐渐加快和减慢的特征一般由原因，如心衰，发热等若原因未除，一般不可强行减慢心率强行减慢心率可带来不利后果,心房颤动的急性处理原则,急诊处理的目的：1.防止血栓-栓塞事件 2.迅速改善心脏的功能 3.改善患者的症状根据症状确定房颤治疗策略1.考虑恢复患者的窦性节律（对于症状比较严重的患者）2.紧急控制患者的心室率（对于
8、大多数患者）,急性心房颤动的血栓栓塞预防,以下心房颤动急性发作期患者需要抗凝使用有考虑复律（无论电复律还是药物复律）可能复律的抗心律失常药控制室率（如胺碘酮）瓣膜病伴心房颤动具有血栓栓塞危险因素的非瓣膜病患者有血栓栓塞危险因素的其他房颤患者（如合并体循环栓塞、肺栓塞、机械瓣置换术后等）,室率控制,心房颤动急性发作期心室率控制的目标为80100次/分不伴心力衰竭、低血压或预激综合征的患者：静脉受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（地尔硫卓或维拉帕米）合并心功能不全、低血压者：胺碘酮、洋地黄类药物 合并急性冠状动脉综合征患者：首选静脉胺碘酮或受体阻滞剂，不伴心力衰竭也可考虑非二
9、氢吡啶类钙拮抗剂，伴心力衰竭可用洋地黄,房颤转复,室性期前收缩,强调评价室早发生的基质，是否合并器质性心脏病或心肌缺血或心功能不全合并器质性心脏病，特别是心肌缺血或心功能不全者，首先要按照相应指南进行规范化治疗基础疾病，而不是首先处理室早除极少数情况外（可诱发其他恶性心律失常），不主张以控制室早进行恶性心律失常的预防不伴有器质性心脏病的室早，预后一般良好，不支持常规抗心律失常药物治疗，更不应静脉应用抗心律失常药,宽QRS波心动过速,首先判断血液动力学状态。血流动力学不稳定：直接同步电复律。与房颤电复律程序相同，需要使用镇静剂电量可以从100J开始，无效逐渐加量，有些可能需要使用最大电量（双相波
10、200J）血液动力学稳定者：病史：能否提供既往发作情况，是否与此次相同。以往的诊断可做考虑通过12导联心电图和（或）食管心电图寻找室房分离证据。若有室房分离，则可明确为室性心动过速。若无室房分离或无法判断，不要求急性情况下精确诊断，按照室性心动过速处理。,血流动力学稳定的持续宽QRS心动过速,若考虑为室上性心动过速伴差传，按室上速处理，可用腺苷有症状的单形宽QRS心动过速，可以考虑同步电复律也可用抗心律失常药 建议使用胺碘酮 也可使用普鲁卡因胺或索他洛尔,加速性室性自主心律治疗,加速性室性自主心律发作短暂，极少发展成室颤，血液动力学稳定，心律失常本身是良性的，一般不需特殊治疗。如心室率超过10
11、0次/分，且伴有血液动力学障碍时可按照室性心动过速处理，要同时治疗基础疾病。,多形性室性心动过速处理流程,Tdp持续发作,发生获得性长QT的危险因素,老年女性心脏疾病电解质紊乱（尤其是低血钾和低血镁）肝肾功能异常心动过缓或伴长间歇的心律失常使用了一种以上的QT间期延长药遗传易感性：既可能是遗传性长QT（少数）,也可能是功能性的基因多态性所致,获得性长QT的危险因素：疾病,心脏病：心肌缺血，心肌梗死，心肌炎，心衰心室周期延长：完全心脏阻滞，严重心动过缓性心律失常，突然发生长间歇电解质紊乱（低钾血症,低镁血症,低钙血症），其他疾病颅高压（脑卒中，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑损伤）可卡因或有机磷化
12、合物中毒酗酒甲状腺功能低下液体蛋白饮食感染性疾病和肿瘤等,可延长QT的药物,可延长QT的药物,长QT引起扭转性室速的处理,停用以一切可引起QT药物：病史，医嘱穷追不舍静脉补镁：若以造成心脏骤停，1-2克硫酸镁用5%GS10ml稀释至后快速静注。以后2克/100-250ml液体静注，以后可持续静滴静脉补钾，最好补到4.5-5.0心动过缓者可用临时起搏器(起搏频率超过90次/分）等待起搏时可用提高心率的药物，如阿托品，异丙肾上腺素胺碘酮等药物属于禁忌,多形性室速的特点,一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般都有诱因，如缺血，缺氧，急性心衰等没有QT延长，没有短长短特征患者多存在窦速往往是一个早搏后
13、直接诱发多形性室速,多形性室速,QT=400ms,多形性室速,不伴QT延长的多形性室速 病因治疗 缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因 其他情况可用胺碘酮、利多卡因等 注意观察病情变化，当血流动力学不稳定时及时考虑电转复,心室颤动/无脉搏的室速,启动CPR并持续进行给氧，监测核实心律电击（最大电量）药物：静脉或骨内途径，肾上腺素每3-5分钟一次；顽固室速室颤用胺碘酮气管插管治疗可逆原因基本措施是CPR和电击，不应受到其他措施的影响,室颤/无脉搏的室速,抗心律失常药首选胺碘酮利多卡因也可使用（未确定类）若为扭转性室速，考虑使用镁剂。非QT延长的室性心律失常不推荐使用硫酸镁（III,LOE A）,缓慢性
14、心律失常,心动过缓的分类和评价：需要急性处理缓慢心律失常较心动过速少见。主要常见的可影响血流动力学的者有严重的窦性心动过缓，窦性停搏，窦房阻滞，快慢综合征，II度及III度房室阻滞等。,心动过缓：病因学分析,合并器质性心脏病。如急性下壁心肌梗死合并窦缓，房室阻滞原发传导系统病变：比较常见内环境紊乱：酸中毒，高血钾致心动过缓。医源性心动过缓：某些药物：地高辛、抗心律失常药等，特别是联合应用,缓慢性心律失常：评价,首先要评价心动过缓是否有血流动力学意义：轻度的心动过缓可以没有症状，或仅有轻微症状。这种情况可以观察，不需特殊处理 但若心动过缓造成低血压，心绞痛，加重心衰加重，晕厥前兆或晕厥等，就需要
15、积极处理,缓慢性心律失常：处理,根据症状和心电图轻重决定处理方法：基础疾病和诱因的处理 无症状或轻度症状：观察 合并黑朦，明显心动过缓，可用药物：阿托品，异丙肾上腺素，多巴胺 心原性脑缺血，或严重心动过缓持续：心肺复苏，药物基础上行临时起搏。,食管调搏术适应证,鉴别诊断：在窄QRS波心动过速中，可通过分析食管心电图P波与QRS波的关系鉴别室上性心动过速和心房扑动、室上性心动过速与室性心动过速终止阵发性室上性心动过速临时起搏：仅适用于窦房结功能障碍者。作为不能或不适用经静脉临时起搏的临时过渡性治疗,临时起搏术适应证,血液动力学障碍的缓慢性心律失常。长间歇依赖的尖端扭转性室性心动过速。终止某些持续单形性室性心动过速。,电复律术适应证,非同步电复律适用于心室颤动/无脉室性心动过速的抢救和某些无法同步的室性心动过速。同步直流电转复适用于心房颤动、阵发性室上性心动过速、阵发性室性心动过速，尤其适用于伴心绞痛、心力衰竭、血压下降等血液动力学障碍及药物治疗无效者。,心律失常的紧急处理,改善血流动力学是最重要的目标重视基础疾病和诱发因素的处理正确选择和应用药物提倡使用电复律等器械治疗权衡风险与效益，提高对治疗安全性的关注制定共识，使心律失常的紧急救治规范化是我们的重要任务,谢谢！,
