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1、产科出血的诊断和治疗,上海交通大学医学院附属瑞金医院上海血液学研究所（200025）王鸿利,产科出血，按临床出血原因，广义上可分为与病理产科相关的出血，如胎盘早剥、前置胎盘、子宫破裂、宫缩无力、异常胎盘和产科损伤等；与出血疾病相关的出血，如原发性免疫性血小板减少症(ITP)、血管性血友病(vWD)、弥散性血管内凝血(DIC)和其他止凝血异常性疾病等。本文仅就后种产科出血的诊断和治疗作一简述。,妊娠合并原发性免疫性血小板减少症(ITP),本症的发病概率约为12/1000例妊娠妇女。（一）诊断1、临床诊断 北美、欧洲和澳大利亚22名国际专家公识(2010):只要血小板计数(BPC)正常值低限，无其
2、他血细胞异常，能排除其他原因所致血小板减少妊娠偶发性血小板减少、先兆子痫、SLE、DIC及抗磷脂综合征(APA)即可诊断。,该公识不推荐做血小板抗体(PAIg)和骨髓细胞学检查，除非怀疑有其他血液病。Stavrou(2009)指出：妊娠前有ITP病史/BPC50109/L，妊娠后又出现BPC或妊娠前无BPC史，妊娠后前3个月出现BPC，且进行性，诊断ITP的可能性大。,2、鉴别诊断（1）妊娠期偶发性血小板减少症(GT)妊娠前无BPC病史妊娠中、晚期出现BPC，无合并症BPC多在70100109/L(也可50109/L),但无出血倾向分娩后BPC快速恢复正常所娩新生儿BPC正常,（2）与其他血小
3、板减少症的鉴别(见表1),表1：ITP与其他血小板减少症的鉴别,*AFLP:妊娠期脂肪肝；MAHA：微血管病性溶血性贫血；CNS病：中枢神经系统病；HELLP：溶血-肝酶-BPC综合征；:可能；:轻度；:中度；:重度。,3、实验室检查 重点观察BPC。妊后6个月前每月检查1次；妊28周后每2周检查1次；妊36周后每周检查1次。以此决定何时开始治疗和如何治疗。必要时检查血小板相关抗体(PAIg)和骨髓象等。,（二）治疗1、何时开始治疗 专家公识(2010)认为对BPC 30109/L，无出血症状，除非迫近分娩，暂不需要治疗；妊后前6个月，如有出血症状，BPC 2030109/L，需要开始治疗。,
4、2、分娩时血小板的安全范围 专家公识(2010)认为对于硬膜外麻醉，BPC75109/L，对于剖宫产BPC80109/L。美国血液学会(ASH)指南指出，经阴道分娩，BPC低限为50109/L。,3、如何治疗 先用一线药物：泼尼松和/或静注丙球(IVIg)专家公识(2010)认为对于硬膜外麻醉，BPC75109/L，对于剖宫产BPC80109/L。美国血液学会(ASH)指南指出，经阴道分娩，BPC低限为50109/L。,对于用一线药物治疗失败、病情严重患者，英国血液标准化委员会(BCSH)建议大剂量甲基泼尼松(1000mg)+IVIg或者硫唑嘌呤治疗。BCSH和公识(2010)认为必要时在妊中
5、期行经腹腔镜脾切除术。,BCSH和公识(2010)不推荐在妊娠期使用VCR、达那唑和大剂量免疫抑制剂；也不用利妥昔单抗(抗CD20)和TPO，不主张预防性血小板输注，但BPC10109/L，出血严重，准备剖宫产或经阴道分娩时，主张治疗性血小板输注。,4、分娩方式的选择 由产科医师决定。不主张经皮脐静脉穿刺/胎儿头皮静脉穿刺获取血标本测定胎儿BPC。,5、新生儿的评价和治疗 患ITP母亲所娩新生儿一般在娩后25d出现BPC,故建议测新生儿BPC。若BPC50109/L，排除颅内出血，可接受治疗。ASH指出若新生儿BPC20109/L或有出血症状，首选IVIg(1g/kg)+血小板输注。不主张用糖
6、皮质激素，防止脓毒血症。,妊娠合并血管性血友病(vWD),血管性血友病(von willebrand disease,vWD)是由于血管性血友病因子(von willebrand factor,vWF)合成数量/分子结构异常所致的一种常染色体遗传的出血性疾病。vWD的发病率西方国家报道为1.5/10000人口，我国缺乏流行病学统计，它与血友病相比可能为0.8:1.0。,（一）诊断1、临床表现 以皮肤、粘膜出血难止为特征。皮肤瘀斑，鼻出血，牙龈出血 女性月经过多，经期延长，分娩出血严重 手术、拔牙、穿刺和创伤出血严重 内脏(肾、胃肠、呼吸道、生殖器等)出血 严重者颅内出血。,女性vWD患者占vW
7、D的60%，其中有月经过多史占65%，流产出血占10%20%，分娩出血过多占15%18%，产后出血过多占20%25%，且有黄体破裂出血等。,2、家族史 呈常染色体显性(型、2A型、2B型)/隐性遗传(2M型、2N型、3型)。多数患者有阳性家族史。3、实验室检查 筛选试验：BT可(由于敏感性差，目前不作为筛选试验)，APTT，RIPA(瑞斯托霉素诱导的血小板凝集试验)，FPA-100(血小板功能分析仪)。,诊断试验：vWF:Ag(血管性血友病因子抗原)，vWF R:CO(血管性血友病瑞斯托霉素辅因子)，vWF:Rco/vWF:Ag比值，F:C（凝血因子活性）。分型试验：vWF多聚体分析、vWFC
8、B(vWF胶原结合试验)，F-B(vWF-F结合试验)，血小板内F测定，vWF基因(DNA)测序。,4、诊断步骤(见下图),临床评估(病史、症状、体征),实验室检查,勿需实验室检查,初步试验(血Rt,APTT,PT,TT,Fg),单APTT做1:1混合血浆纠正,诊断试验(vWF:Ag,vWF:Rco,vWFR:CO/vWF:Ag比值,F:C),确认其他原因(如BPC,单一PT,TT,Fg异常),作相应的深入检查,1项/多项异常,无异常,基本排除vWD,分型试验重复诊断试验(vWF多聚体分析、vWFCB、F-B、血小板内F测定、vWF基因(DNA)测序),2B型vWD有BPC；排除F抑制物和LA
9、抗凝物*美国心、肺和血液研究所vWD专家组，2007,5、vWD的分类诊断,注：300 IU/L确诊为;有些1型/2型患者vWF:Rco和/或vWF:Ag为300500 IU/L;绝大多数2A、2B、2M型患者vWF:Ag 500 IU/L;指与参考值相比为降低。*美国心、肺和血液研究所vWD专家组，2007。,（二）治疗和预防1、一般预防措施 防治出血和手术/创伤出血；外伤：明胶海绵、凝血酶原复合物、抗纤溶药；禁用阿司匹林、非甾体抗炎药和抗血小板功能药物；口服避孕药(妇康片)5mg，3#/d，血止后改为5mg/d1520d。,2、对出血/手术处理,3、月经过多和卵巢囊肿出血的处理 对无妊娠要
10、求的患者，首选口服避孕药/DDAVP对有妊娠要求的患者，DDAVP、抗纤溶药、vWF浓缩剂联用对刮宫术等手术患者，DDAVP、抗纤溶药、vWF浓缩剂联用,4、vWD妇女妊娠和分娩的处理 主要见于vWF:Rco和F:C500 IU/L的患者，采用：接受DDAVP/vWF浓缩剂的预防出血分娩前使vWF:Rco和F:C水平达到500 IU/L分娩中vWF:Rco和F:C水平已达500 IU/L，可局麻分娩后维持vWF:Rco和F:C水平在产前水平1421d,5、诺其(rFa制品)对一般止血失败、危机生命出血和创伤/手术出血急救时使用，3570g/kg次，静滴，q2h2次。,妊娠合并弥散性血管内凝血(
11、DIC),产科是并发DIC的常见原因，据国外247例DIC的统计，产科占24.8%；国内统计占8.6%20%；瑞金医院863例统计，产科占16.5%。,（一）诊断1、病因诊断1.羊水栓塞 发病率：1例/0.83.0万产妇病死率：70%80%胎儿死亡率：50%2.前置胎盘 发生率：国内：0.24%1.57%国外：0.3%0.9%,3.胎盘早剥 发病率：国内：0.46%2.1%国外：1%新生儿死亡率：国内：20%35%国外：15%4.妊娠高血压综合征（妊高征）发生率：国内9.4%，国外7%12%DIC并发率：50%,5.宫内死胎滞留 DIC发生率：1%2%胎儿滞留时间5周者DIC发生率达35%50
12、%6.妊娠/分娩感染：细菌、病毒、原虫7.流产：各种方法流产。,2、临床诊断,1.出血 广泛、多部位的渗血占84%98%阴道出血为主，其次创面、注射针眼渗血。2.循环衰竭 不能用其他原因解释占42%84%多呈难治性休克，不能单用失血解释。,3.微循环血栓栓塞 广泛、多脏器微血管血栓占70%80%呈广泛性多脏器功能衰竭，常见肺、肾、脑、心等。4.微血管病性溶血性贫血占10%20%黄疸、血红蛋白尿等。,产科DIC的出血特点：1.急性起病，迅速发展，来势凶猛，病情急剧恶化，甚至来不及抢救即死亡。2.症状 阴道倾倒式大出血，流血不易凝固；多伴重度休克和多脏器功能衰竭。3.病因较易明显和去除，一旦有效控
13、制病因，DIC可迅速逆转，预后较好。,3、实验诊断,简易实验，同时有下列3项以上异常：PLT20g/LPT缩短或延长3S/呈动态变化外周血破碎红细胞10%ESR10mm/h抗凝治疗有效,诊断标准（日本松田）,诊断简易标准（日本松田）：PLT15sFDP10g/mLESR15mm/h,（三）产科DIC的防治,1.解除病因和诱因（高危因素）妊高征：初产妇、孕妇年龄40岁、多胎妊娠、妊娠高血压史、慢性肾炎、抗磷脂综合征、糖尿病、营养不良、血管紧张素基因T235阳性等。,羊水栓塞：高龄产妇、经产妇、破膜后宫缩过强、宫内死胎、剖宫产、应用缩宫剂、高位宫颈裂伤、胎盘早剥、腹部钝器撞击等。,前置胎盘：高龄产
14、妇、经产妇（85%90%）、多产妇、吸烟、吸毒等胎盘早剥：高龄产妇、经产妇、吸烟、酗酒、吸毒、腹部创击、宫内压增高、外倒转术,2.产科止血措施识别出血原因检查宫颈/阴道有无撕裂检查受孕残留物检查子宫张力：应用缩宫剂及早决定手术：子宫切除术复苏治疗：晶体/胶体液，以维持血容量,3.治疗原则,4.抗休克和抗感染治疗有效地抗休克-抗感染治疗，以解除细菌毒素和炎性细胞因子对机体的作用和影响。,5.补充凝血因子首选新鲜全血、新鲜血浆或新鲜冷冻血浆（FFP），红细胞制品；次选凝血酶原复合物（PCC）、纤维蛋白原制品（Fg）、冷沉淀；酌情应用因子VIII浓缩剂（AHG）、重组人活化凝血因子VII制品（rFV
15、IIa，诺其）等。,临床有活动性出血，收缩压60g/L为宜；若产科伴手术时，Hb80g/L。,临床上有活动性出血，PLT50 109/L；若产科伴手术时，PLT 75109/L。,抗凝血酶（AT）血浆水平80%即可。,纤维蛋白原制品：当血浆Fg水平 1.251.5g/L。,PCC：含FII、FVII、FIX、FX。当PT延长至17s或血浆凝血因子VII:C水平25%即可。冷沉淀：含vWF、FVIII、Fg、FXIII等因子，通常在有活动性出血伴Fg1.0g/L或FVIII:C25%时使用。每次使用810个单位（200ml血液为一个单位）或1个单位/6kg。,新的制品活化蛋白C（APC）制品：6
16、00mg/d，可获良效TFPI制品和 TM制品：进入II期/III期临床试用,.抗凝治疗 首选LMWH，其选普通肝素（uFH）。主张根据病因不同选用小剂量。LMWH预防：12.5u/kg次，每12h一次，皮下注射治疗：25u/kg+5%glucose250ml，持续静滴uFH预防：2550mg/次，每12h一次，皮下注射治疗：2025u/kgh，持续滴注,抗凝治疗实验监测预防剂量的LMWH勿需监测。治疗剂量的LMWH/uFH主张监测APTT用于uFH治疗，维持在对照值的1.52.0倍；uFH浓度测定：维持在0.20.4IU/mlLMWH治疗，用抗活化因子X测定维持在0.30.7IU/ml。,7.抗纤溶治疗不主张单用抗纤溶剂，使用需有客观纤溶亢进的证据。常需合并肝素下应用于继发性纤溶期。特别在休克、少尿、肾功能衰竭时慎用/禁用。氨基己酸 46g+N.S.500ml，静滴氨己环酸 0.5g+葡萄糖液，静滴抑肽酶 812万U+葡萄糖液，静滴,8.MSOF治疗原则抢救措施 固定抢救人员及措施，保证措施落实、执行。维持心/肺、肝/肾等功能，保证氧/营养，控制休克/出血等。不断监测和调整病因治疗 抗炎处理，抗生素，手术处理，创伤处理。,（八）预防,1.产前检查2.正确的产科处理3.适时终止妊娠4.严格手术操作5.预防感染6.避免促凝药物,谢谢，请指导！,
