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1、哮喘诊治的现代概念-2006 GINA解读,沈 华 浩,浙江大学医学院附属二院呼吸内科浙江大学呼吸病研究所,沈华浩,2006GINA更实用，更易操作，是提供更多参考信息的新指南,2005GINA/2006GINA,2006 GINA 关键信息总结,哮喘的临床控制是控制哮喘的临床特征和肺功能异常。哮喘治疗的目标是达到和维持哮喘的临床控制，大多数患者使用药物治疗可以实现这一目标，这已被GOAL研究证实。根据哮喘临床控制状况对哮喘分类为控制，部分控制，未控制。在患者哮喘控制状况所主导的持续性循环模式中对哮喘起始治疗及调整治疗。评估哮喘控制水平 使用哮喘管理工具评估哮喘控制水平 治疗以达到哮喘控制 监
2、测以维持哮喘控制,主要改变,哮喘治疗目标 几种治疗药物的角色 哮喘管理途径 医生的角色 难治性哮喘的定义,诊断问题,哮喘的诊断有赖于临床表现和肺功能测定。肺功能的可逆性：吸入支气管舒张剂（如沙丁胺醇200-400g）后FEV1改善12以及200ml作为诊断哮喘的依据。肺功能的变异性：最大呼气峰流速（PEF）。吸入支气管舒张剂后PEF增加60L/min（或比治疗前增加20%，或昼夜变异率20%（每日2次测定10%）有助于确诊哮喘。肺功能正常的患者，用乙酰甲胆碱、组胺、甘露糖醇测定气道反应性，或测定运动激发的气道反应性有助于确诊哮喘。无创气道炎症指标如痰液嗜酸性粒细胞或中性粒细胞、呼出气一氧化氮和
3、一氧化碳等测定可以评估气道炎症。,诊断问题,病情评估,哮喘治疗的目标是达到并维持临床控制（6项）,哮喘临床控制的定义：无（或2次/周）白天症状无日常活动（包括运动)受限无夜间症状或因哮喘憋醒无（或2次/周）需接受缓解药物治疗肺功能正常或接近正常无哮喘急性加重,2006 GINA,强调哮喘控制并明确药物治疗可以达到控制,大多数患者可以实现哮喘的治疗目标，即达到并维持哮喘的临床控制（GOAL研究证实）哮喘控制：使用复合控制指标定义。以GINA指南衍生出的最严格的哮喘控制复合指标作为试验终点的研究仅有 GOAL研究。GOAL 研究这一里程碑研究显示，使用联合治疗能使更多患者以更快速度，更低激素剂量达
4、到并维持哮喘临床控制，最大程度的减少或消除对按需使用速效激动剂的需求。,治疗前,治疗后,Adapted from Bateman et al AJRCCM 2004,哮喘未控制,40%哮喘完全控制,40%良好控制,20%控制改善,GOAL:达到并维持哮喘控制,GINA 2005,缓解药物:,按需使用快速起效的2受体激动剂,-,-,控制药物:,每日吸入糖皮质激素,控制药物:,每日吸入糖皮质激素加每日吸入长效2受体激动剂,控制药物:,加,(若需要),当哮喘控制后可考虑减量治疗,监测,治疗级别1:,间歇,治疗级别2:,轻度持续,治疗级别 4:,重度持续,结果:哮喘控制,结果：最佳可能结果,控制药物:
5、,无,缓释茶碱白三烯调节剂口服长效2受体激动剂口服激素,治疗级别 3:,中度持续,减量治疗,每日吸入糖皮质激素加每日吸入长效2受体激动剂,GINA 2005:阶梯式的哮喘治疗方案:成人,评估哮喘控制水平：以控制哮喘临床特征、肺功能为目标的治疗,根据临床控制状况对哮喘分类，分为控制，部分控制，未控制,2006 GINA,哮喘的临床控制,新版指南强调，根据 临床控制 状况进行哮喘治疗，而不是根据患者的哮喘严重程度分级进行哮喘治疗，这一转变反映了在患者进行药物治疗方面所取得的进步,2006 GINA,基于哮喘临床控制的哮喘治疗,哮喘治疗模式,2006 GINA,基于哮喘临床控制的哮喘治疗,哮喘控制测
6、试(ACT)、哮喘控制问卷(ACQ)、哮喘治疗评估问卷（ATAQ）是：经验证的、用于评估哮喘控制的工具，通过提供具体数值区分哮喘控制的不同水平不仅被推广用于研究，也用于基层医疗单位中患者哮喘控制评估可改善对哮喘控制的评估，并提供可反复使用的客观指标，有助于改善医生和患者间的交流,使用哮喘管理工具评估哮喘控制,2006 GINA,ACT是一种经验证的，可被医生或患者用于自我评估的，包括5个问题的简易问卷,哮喘治疗药物的主要变化,哮喘治疗药物,分类：控制性药物：通过抗炎效应达到临床控制，需长期每日用药糖皮质激素（吸入、全身),茶碱,白三烯调节剂,色甘酸类药物长效2激动剂（吸入、全身）,IgE抗体缓
7、解药物：舒张支气管，缓解症状，按需使用速效2激动剂吸入制剂、短效2激动剂口服制剂全身用糖皮质激素抗胆碱能药物茶碱使用途径：吸入、口服、注射,长效2-激动剂,近期资料显示可能增加哮喘相关死亡的危险性 进一步强调长效2-激动剂不应单独用于哮喘治疗 长效2-激动剂不再被推荐为任何一步治疗的联合用 药，除非与适当剂量的ICS合用 五岁以上儿童加用时未显示出减少哮喘恶化的发生次数 没有足够证据支持用于五岁及五岁以下儿童,白三烯调节剂,作为哮喘控制药物，具有了更显著的地位，尤其在成人治疗领域,白三烯调节剂：半胱氨酸白三烯受体拮抗剂、白三烯合成抑制剂具有轻度舒张支气管、缓解症状、改善肺功能、减轻气道炎症、减
8、少恶化的作用,第一步,哮喘教育 环境控制,第二步,第三步,第四步,第五步,白三烯调节剂,用于成人轻度持续哮喘的治疗对阿司匹林敏感的哮喘患者减少中至重度哮喘患者吸入糖皮质激素的用量对吸入低或高剂量糖皮质激素后仍不能达到有效控制的哮喘患者，可提高控制率,Leff JA,et al.N Engl J Med 1998Lofdahl CG,et al.BMJ 1999Dahlen B,et al.Am J Respir Crit Care Med 1998Bleecker ER,et al.J Allergy Clin Immunol 2000Virchow JC,et al.Am J Respir
9、Crit Care MedPrice DB,et al.Thorax 2003,白三烯调节剂,病情严重程度各异的5岁以上儿童患者，均可从白三烯调节剂的治疗中受益，包括显著减少哮喘恶化的次数。对于5岁及以下的儿童，除以上疗效，还可减少由病毒诱发的哮喘恶化。,白三烯调节剂,白三烯受体拮抗剂,作为哮喘控制剂，具有了更显著的地位，特别在成人领域,除ICS外唯一的一个单独用药选择 作为联合用药，可以 减少ICS的剂量 加强哮喘控制,色甘酸类药物,色甘酸类药物单药治疗不再作为成人低剂量吸入性糖皮质激素的替代治疗选择,吸入型糖皮质激素,Drug Low Daily Dose(g)Medium Daily D
10、ose(g)High Daily Dose(g)5 y Age 5 y Age 5 y Age 5 y,#GINA 2005的数据,GINA 2006对吸入型糖皮质激素的等效日剂量进行了一些调整,难治性哮喘,定义经过第四步治疗（缓解药物+2种或以上控制药物）仍无法达到控制水平通常对糖皮质激素反应不良。明确哮喘诊断，寻找影响治疗的相关因素应寻求达到最佳控制状态的最低剂量对难治性哮喘的基因表型分类有助于治疗选择-抗IgE治疗有益于过敏性哮喘-白三烯调节剂治疗对阿司匹林敏感哮喘有益,1、吸入糖皮质激素仍然是最有效的控制药物。为了达到哮喘的临床控制，与增加吸入激素剂量治疗相比，优先选用在吸入激素基础上
11、加用另一种控制药物治疗。2长效2受体激动剂不能作为单药治疗哮喘，只能与适量的吸入激素联合使用。口服长效2受体激动剂除非与吸入激素联合，已不再作为任何步骤中的联合用药选择。3 白三烯受体调节剂作为哮喘控制药物突出了其治疗地位，尤其在成人哮喘，可以作为轻度哮喘的一种控制药物选择。,4 色甘酸类药物不再作为成人低剂量吸入激素单药治疗的替代治疗药物。缓释茶碱如作为一线控制药物，疗效较差，作为附加治疗，其疗效不如吸入型长效2受体激动剂。5特异性免疫治疗的作用有限，应在严格的环境脱离和药物治疗后，哮喘仍未控制时才考虑使用。6抗IgE抗体（Omalizumab）治疗仅限于血浆IgE水平增高、经吸入激素治疗仍
12、不能达到哮喘控制的病人，它可以减少哮喘症状、减少缓解药物使用和减少急性加重，但治疗剂量尚不统一。抗过敏药物治疗哮喘的作用尚需进一步临床研究。,哮喘的分级治疗,哮喘治疗的目标,之前：强调疾病严重程度和气道收缩，以此为衡量哮喘控制的基础,现在：强调哮喘控制，而不再是哮喘严重程度,哮喘治疗的目标,哮喘实质是气道的慢性炎症性疾病 哮喘最显著的病理特征是气道炎症 气道炎症使得气道产生高反应性，由此导致各种哮喘症状的发生，如喘息，呼吸困难，胸闷和咳嗽等,气道炎症,气道高反应性,哮喘症状,基于哮喘临床控制的哮喘治疗,为达到哮喘控制的治疗方案,2006 GINA,推荐治疗方案,哮喘的药物治疗,哮喘教育环境控制
13、,第一步,第二步,第三步,第四步,第五步,递增,递减,基于哮喘临床控制的哮喘治疗,为达到哮喘控制的治疗方案,2006 GINA,控制：维持并确定最低控制治疗级别,部分控制：考虑升级治疗以达到哮喘控制,未控制：升级治疗直至达到哮喘控制,治疗时间及治疗方案的调整,对大多数控制剂来说，最大的治疗利益可能要在3到4个月后才能显现 对所有达到控制的患者，必须通过常规跟踪及阶段性地减少剂量来寻求最小控制剂量 大多数患者可以达到并维持哮喘控制，但一部分难治性哮喘患者可能无法达成同样水平的控制,治疗达到哮喘控制 达到哮喘控制的治疗等级 等级3：缓解药物加一种或两种控制药物（第60页）如果一个联合吸入装置含福莫
14、特罗和布地奈德，它可以用于缓解和维持两种用途。这种方法已经证实在减少哮喘发作、改善成人和青少年哮喘控制方面具有效果154157，且剂量相对较小（证据A）。其它哮喘控制和缓解联合治疗是否可以使用这种方法仍需要进一步研究。,监测和维持哮喘控制 当哮喘失去控制时采用升级治疗（第62页）联合使用吸入糖皮质激素和快速长效2受体激动剂（如福莫特罗）达到同时缓解和控制的目的。这种将一个含有快速长效2受体激动剂和吸入糖皮质激素的吸入装置作为控制药物和缓解药物使用的方法，对于维持高水平的哮喘控制和减少哮喘发作（需要使用全身激素和住院）是有效果的111，156，157，197。在哮喘发作的最早期采用早期干预的方法
15、可以预防哮喘发作。,推荐的减量方案：1.单独吸入中一高剂量吸入激素的患者，将吸入激素剂量减少50%；2.单独吸入低剂量吸入激素的患者，可改为每日1次用药：3.吸入激素和长效2受体激动剂联合用药的患者，将吸入激素剂量减少50%，仍继续使用长效2受体激动剂联合治疗。当达到低剂量联合治疗时，可选择改为每日1次联合用药或停用长效2受体激动剂，单用吸入激素治疗。4.若患者使用最低剂量控制药物达到哮喘控制1年，并且哮喘症状不再发作，可考虑停用药物治疗。5.通常情况下，患者在初诊后1-3个月回访，以后每3个月随访一次。如出现哮喘发作时，应在2周至1个月内进行回访。,哮喘管理的五个要素,要素1：发展患者/医生伙伴关系 要素2：确认并减少接触危险因素 要素3：评估，治疗并监测哮喘 要素4：处理哮喘恶化 要素5：特殊情况的考虑,医生的角色,首先确定每位患者目前的治疗和控制水平，再根据需要适当调整治疗方案以达到并维持哮喘控制。,医生与患者之间的伙伴关系,建立医生与患者之间的伙伴关系目的在于：让哮喘患者具有在医生指导下控制自己病情的能力,谢谢,
