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1、核心制度,xxxx医院xxx2013、5、26,核心制度,核心制度,1、首诊负责制度2、三级医师查房制度3、分级护理制度4、医师交接班制度5、疑难病例讨论制度6、会诊制度 7、急危重症患者患者抢救制度8、术前讨论制度9、死亡病例讨论制度10、查对制度11、新技术新业务准入管理制度12、临床用血审核制度13、医患沟通制度14、手术分级管理制度 15、病历书写规范,一.首诊负责制度,1、首诊负责制度:一、凡急危重患者来院就诊，接诊医师应有高度的责任感和同情心，做到抢救病人争分夺秒，绝不准相互推诿病人。二、对外伤、病情复杂、科室间的“临界病人”，经首诊科室、首诊医师详细检查后，确定处理有困难的，可由
2、首诊医师负责联系，邀请有关科室会诊，被邀请的会诊人员应随叫随到，不得以任何借口推辞。三、对急诊病人，尤其是科室间“临界病人”首诊医师必须进行有关检查和处理，并在病历中详细记录。四、简化急、危、重病人的就诊手续，必要时，先行抢救，后办手续。五、病情危重或严重外伤病人，首诊科室应就地抢救，若抢救有困难，应通知专业科室前往抢救，紧急处置后，如病情允许，经请示上级医师同意，而且联系妥当后，方可转科，转科途中，首诊医师必须护送。六、遇有专科危重病人，首诊医师处置确有困难时，应及时报告上级医师，通知专业科室做好抢救准备工作。七、急诊病人住院无床时，接诊医师设法解决，不得推诿，确有困难，应报告科主任解决，科
3、主任有困难时，应报告院领导和总值班人员，领导有权决定收住，各有关科室不得拒收，应树立就地抢救的原则。,二.三级医师查房制度,2、三级医师查房制度:一.科主任、主任医师(含副主任医师)每周查房12次。二.责任主治医师每日查房一次。三.非责任主治医师及住院医师每日查房至少2次。巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后病人；主动向上级医师汇报经治病人的病情、诊断、治疗等；四.科主任(主任医师)、责任主治医师查房一般在上午进行。五.对于危重病人，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时请主治医师、科主任、主任医师临时检查病人。六.上级医师查房时，下级医师要做好准备工作，如病历、影像学检查片，各项检查
4、报告及所需用的检查器材。,三.分级护理制度,3、分级护理制度：一、特级护理1.病情依据：(1)病情危重、随时需要抢救和监护的患者;(2)病情复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植等;(3)各种严重外伤、大面积烧伤。2.护理要求：(1)除患者突然发生病情变化，必须进入抢救室或监护室，根据医嘱有专人护理。(2)严密观察病情变化，测量生命体征，保持呼吸道及各种管道通畅。(3)根据医嘱正确实施治疗，给药措施，准确记录24小时出入量。(4)确定护理重点措施，有完整的护理记录，详细记录患者的病情变化。(5)根据患者病情正确实施基础护理和专科护理，实施安全措施，保持患者舒适和功能位。(6)实施床旁交接班。
5、(7)观察患者情绪上的变化，实施心理护理，根据病情实施健康指导和健康干预。二、一级护理1.病情依据：(1)重病、病危、各种大手术后及需要绝对卧床休息、生活不能自理者；(2)各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者；(3)瘫痪、惊厥、子痫。早产婴、癌症治疗期。2.护理要求：(1)随时观察病情变化，根据病情测量生命体征，随时做好各种应急准备。(2)观察用药后反应及效果，做好各项护理记录。(3)根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，实施安全措施，保持患者舒适和功能位。(4)实施床旁交接班。(5)根据医嘱准确记录24小时出入量。(6)根据病情实施健康教育、健康干预和心理指导。(
6、7)根据医嘱正确实施治疗、给药措施。,三、二级护理1.病情依据：(1)病重期急性症状消失，特殊复杂手术及大手术后病情稳定，行骨牵引、卧石膏床仍需卧床休息，生活不能自理者；(2)年老体弱或慢性病不宜过多活动者；(3)一般手术后或轻型先兆癫痫等。2.护理要求：(1)至少每2小时巡视患者一次，掌握病情变化。(2)根据患者病情，测量生命体征，正确实施护理措施及安全措施。(3)协助督促，指导患者进行生活护理，进行健康教育、健康干预、康复指导及心理护理。(4)根据医嘱正确实施治疗，给药措施。四、三级护理1.病情依据：(1)轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段、正常产妇等；(2)各种疾病术后恢复期或即将出院
7、的患者；(3)可以下床活动，生活可以自理。2.护理要求：(1)每3小时巡视一次，观察患者病情变化，治疗效果，精神状态。(2)根据病情测量生命体征。(3)根据医嘱正确实施治疗，给药措施。(4)根据病情对患者进行健康教育、康复指导、健康干预及心理护理。,四.医师交接班制度,4、医师交接班制度：一、各科在非办公时间及节假日须设有值班医师。二、值班医师应在下班前接受各经治医师交办的各项医疗工作，交接班后必须巡视病房，重点病员要与主管医师床前交接。三、各经治医师在下班前将重点病员的情况和处理事项记入病程记录。四、值班医师负责病房和急诊的各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理，处理后要及时记录病程。五、值
8、班医师遇有疑难问题或不能胜任的手术，应及时依次向主治、主任医师请示、汇报，并将上级医师的诊治意见及时记入病程记录。六、遇有医疗纠纷、突发事件、重大灾害事故等特殊情况应及时向科主任、总值班汇报，以求得帮助。七、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离岗、离院。八、值班医师应书写交班报告，次日晨在科主任主持的病区全体医师参加的交班会上，将24小时值班期间新入院、急诊、危重病员夜间病情变化及处理等情况，向主管医师交接清楚，必要时应床前交班。九、实习医师不得单独值班，进修医师、试用期医师、临床研究生须由科室考核批准，方可参加一线值班。十、交班记录本应整洁、完好、书写工整，记录时间要连续，签名要清晰。交
9、班记录本使用完毕后，科室应妥善保管。十一、科室可根据具体情况对值班人员补休，但不得影响查房、手术、会诊等正常医疗工作。节假日值班实行补休制。十二、科主任应经常检查掌握值班人员及其工作情况，医务部负责监督全员值班制度的落实。十三、药剂、检验、输血科、B超室、影像等科室均须安排值班，努力完成在班时间内所有工作，以保证临床工作顺利进行。,五.疑难病例讨论制度,5、疑难病例讨论制度：一、凡遇疑难、危重病例，应由科主任或主任（副主任）医师主持，相关人员参加会诊讨论，尽早明确诊疗方案（入院24小时未确诊的，应组织科内讨论；入院三天未确诊的，报医务科组织全院相关科室人员讨论）。目的在于明确诊断，制定最佳治疗
10、方案，争取良好疗效。二、讨论应由科主任或经副主任以上医师主持，科室全体医师（需要护士长和责任护士）参加。三、讨论进行前，住院医师应将相关医疗资料收集完备，简明介绍病史、病情及诊疗经过；主治医师应详细分析病情，提出开展本次讨论的目的、意义及关键问题；与会诊医师可各抒己见，积极提供有价值的意见和建议或有关资料和信息；最后由主持讨论者总结概括，综合分析，明确结果，确定诊疗方案。四、讨论情况应制定专人详实记录在病程记录（必须有讨论主持者签名）和疑难危重病例讨 论登记本上。,六.会诊制度,6、会诊制度：一.凡遇疑难病例，应及时申请会诊。二.科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。
11、三.科间会诊：由经治医师提出，上级医师签字同意，填写会诊单。应邀医师一般要在两天内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。四.急会诊：一般急会诊，由经治医师填写会诊单，上级医师签字同意，并在会诊单上注明“急”字，应邀科室应在10分钟内派医师前往。病情特别紧急可先用电话邀请，后补填会诊单，或在会诊单上注明“特急”二字，应邀科室必须立即派医师前往，不得延误。五.院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务科派人参加。六.院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指
12、派科主任或主治医师前往会诊，会诊由申请方科主任主持，必要时也可由申请方科主任携带病历，陪同病员到院外会诊，也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。七.科内、科间、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病情，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，会诊人员要详细检查，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。,七.急危重症患者患者抢救制度,7、急危重症患者患者抢救制度：一、急症抢救工作在院长领导下，设立由业务副院长、医务科长、门诊部主任、急诊科主任和护士长、临床各科室主任组成的急救委员会，作为急诊抢救指挥系统。科室由科主任、主治医师和护士长，组成抢救小组，以加强急症抢救工作的组织领导。
13、二、各科应指派有一定临床经验和技术水平的医师和护士长担任急诊抢救工作。各科抢救工作应由科主任、护士长负责和指挥。对重大抢救应根据病情提出抢救方案，并立即报告医务科或院领导。三、抢救器材及药品必须力求齐全和完善，要定人保管，定位放置、定量储存，定期更换，用后随时补充。四、值班人员必须熟练掌握各种器材、仪器性能及使用方法。抢救药品一般不外借(他科抢救等特殊情况例外)，以保证应急使用。五、参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度。六、严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确，对危重病人要就地抢救，待病情稳定后方可移动。七、严格执行交接班制度和查对制度，
14、日夜应有人守护，对病情变化、抢救经过以及各种用药等要详细交待。所有药品的安瓶须经二人核对并在抢救完毕后方可弃去。口头医嘱在执行前，必须加以复核医师口嘱，无误后方可执行。八、及时与病人家属和单位联系，并告知病情的程度。九、抢救完毕，除做好抢救记录，登记和消毒外，并应做好抢救小结，以便总结经验教训，改进工作。十、遇有重大抢救，非在班人员及非本科人员，根据需要也应积极参加抢救，做到随叫即到。十一、各科担任值班的医、药、护、技、行管人员，要坚守工作岗位，不得擅离职守，共同配合，互相协调，保证急诊抢救工作顺利进行，不得以任何理由延误抢救时机。,八.手术前讨论制度；九.死亡病例讨论制度,8、手术前讨论制度
15、：一、凡中等以上的手术，都需认真讨论和周密准备，必要时邀请麻醉科及有关人员参加。二、讨论时由经治医师报告病案（包括一切检查资料），提出诊断与鉴别诊断、手术指征及术前准备情况，然后由分管主治医师补充。三、术前提出手术方案，预计术中可能出现的意外及其并发症，以及相应的预防措施。四、讨论时应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论根据，最后尽可能达到意见统一，并作出明确结论。五、术前讨论意见及结论应及时记入病案。9、死亡病例讨论制度：一、死亡病例，一般情况下在1周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论；尸检病例，待尸检报告发出1周内进行讨论。二、死亡病例讨论，由科主
16、任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医务科派人参加。三、死亡病例讨论由主管医师汇报病情，诊治及抢救经过，死亡原因初步分析及死亡初步诊断等，死亡讨论内容包括，诊断、治疗经过，死亡原因，死亡诊断以及经验教训。四、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期，主持人及参加人员姓名，专用技术职务，讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。,十.查对制度,10、查对制度：一、医嘱查对制度1、医嘱应做到班班查对，每天总核对，包括电脑医嘱、各类执行卡，各种标识（饮食、护理就级别、过敏等）。每次查对后应在医嘱查对登记本上及时记录日期、时间、姓名和查对结果。2、医嘱由办公室护士转抄，
17、另一护士查对签名后交治疗护士和责任护士执行。3、办公室护士在转抄医嘱时，要认真审查医嘱，发现有疑问和错误医嘱时要及时与开医嘱医生商量、纠正，避免执行错误医嘱。如果发生争议，必须报告主任和护士长，主任和护士长认定后执行。4、各项医嘱处理后，应有查对人签名。护士在执行各项医嘱前，必须经第二人查对后方可执行。5、执行医嘱须严格执行“三查八对”。三查：备药后查，服药、注射、处置前查，服药、注射、处置后查。八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。6、药物准备后，应有第2人核对，确认准确无误后方可进行操作。麻醉药使用后要保留安瓿备查。7、输血前要经两人查对相关相关信息无误后方可输入，输血
18、过程中注意观察有无输血反应，血液输完后保留血袋交输血科再保存24小时备查。9、过敏药物给药前，要询问患者有无过敏史、用药史，并查对皮试结果。无误后，方可执行。二、服药、注射查对制度1、服药、注射前必须严格执行“三查七对”，即操作前、中、后检查和核对床号、姓名、剂量、浓度、时间、药名和用法。2、清点药品时和使用药品前要检查药品外观、标签、有效期、批号，如不符合要求或标签不清不得使用。3、摆药后须经第二人核对方可执行，发药时待病人服下方可离开。,4、易致过敏药物给药前应询问有无该类药物的过敏史，使用前应做过敏试验，使用毒、麻、限制药时要经过二人反复核对，并用后保留安瓿，同时使用数种药物时注意有无配
19、伍禁忌。5、发药、注射前必须核对床号、性别，病人自述或家属代述姓名（佩戴腕带者需核对腕带），正确无误后方可执行。6、发药、注射时均需带服药单及注射单，若病人提出疑问应及时查对，核实无误后方可执行。7、药物过敏试验结果需两人判定。三、输液查对制度 1、备药前检查药液瓶口有无松动、瓶身有无裂痕、药液有无变质，同时注意批号、有效期，如不符合要求或标签不清不得使用。2、用多种药物时要注意有无配伍禁忌，配液后检查药瓶内有无细小颗粒、混浊、变色等。3、易致过敏药物给药前应询问有无该类药物过敏史，使用前应做过敏试验。4、配液前二人认真查对输液单，加入药物后二人核对无误后须签名，标明时间。5、输液前和续接液体
20、时必须核对床号、性别、姓名，正确无误后方可执行。6、输液时如病人提出疑问，应及时查对、核实无误后方可执行。四、输血查对制度(一)、输血申请:经治医师应认真填写输血申请单，逐项填写患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、病室、床号等患者识别信息，准确填写患者血型，认真填写临床诊断、输血指征，准确填写既往输血史，是否孕产妇、第几孕第几产，患者主要的血液化验指标，准备输入的血液成分和输入量等。(二)、受血者血样采集与送检:1、护理人员接到阿旗医院临床输血申请单后，必须有二名护士（夜间一人当班时与值班医生）核对患者的姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、诊断和输血治疗知情同意书，核对确认无误后，方可采血。
21、,2、血液采集后，由所在科室护士将受血者血样和阿旗医院临床输血申请单送交输血科。双方进行逐项核对，合格后输血科保存备用。(三)、血型检测和交叉配血环节:1、输血科工作人员按照阿旗医院临床输血申请单对患者身份进行识别和准确核对。按照阿旗医院临床输血申请单对血样标本进行认真核对。2、对患者的血型进行正反定型，一人当班的时候自己进行复查，两人当班时，由第二人进行复查。确保血型定型结果准确无误，正确率100%，误差率0%。3、交叉配血时，输血科要逐项核对阿旗医院临床输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型）和Rh（D）血型，正确无误后方可进行交叉配血。配血操作按标准操作
22、程序进行4、两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对；一人值班时，操作完毕后自己复核，并在阿旗医院交叉配血报告单上填写配血试验结果。(四)、发血环节:1、取血护士与输血科工作人员共同查对患者姓名、性别、病案号、病区、床号、血型、供血者姓名、血型、血量、采血日期、有效期及配血实验结果，以及保存血的外观等，准确无误后，双方共同签字方可发出。2、凡血袋有下列情形之一的，一律不发血：（1）标签破损、字迹不清；（2）血袋有破损、漏血；（3）.血液中有明显凝块；（4）血浆呈乳糜状或暗灰色；（5）血浆有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；6）未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；（7）红细胞层呈紫红色；
23、（8）过期或其他须查证的情况。(五)、输血环节:1、输血前有2名护士或医护人员核对医嘱、交叉配血报告单、血袋相容性标签、血袋标签四者内容是否一致，检查血袋有无破损渗漏，血液外观质量是否异常，准确无误方可输血。2、输血时，负责输血的医护人员带病历到患者床前，再次核对患者姓名、住院号、性别、年龄、病案号、病区、床号、血型等，确认与交叉配血报告单内容相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。六、输血后环节 输血后再次核对 医嘱、输血记录单、血袋相容性标签、血袋标签四者内容是否一致，准确无误后立即把血袋送回输血科保存。,五、手术室患者查对制度（一）查对内容：依据手术通知单和患者病历 1、患者姓
24、名、性别、床号、诊断、手术名称、手术部位、药物过敏史、实验室检查结果、应召药物、备皮、导尿等情况。2、了解患者是否进食、是否排尽大小便、是否卸妆、将患者的义齿、隐形眼镜、发卡及贵重物品等留在病房。3、携带病历、影像学坚持结果、术中用物、药物等。4、评估患者全身情况，特别是皮肤情况，了解既往史。（二）核对时间 1、手术前一日，巡回护士访视患者时与病历、患者核对。2、手术当日，护士接患者时与手术通知单、病历、病房护士及患者核对。3、患者进入手术间之前，在等候区，巡回护士与病历及患者核对。4、患者进入手术间后（1）麻醉开始前，麻醉师、主管医生、巡回护士与病历及患者核对。（2）手术开始前，麻醉师、主管
25、医生、巡回护士与病历及患者再次核对患者身份、手术部位。（3）手术结束后，麻醉师、主管医生、巡回护士与病历及患者腕带核对实际手术名称、清点手术用物、确认手术标本、动静脉通路等相关内容。六、药房查对制度(一)药学专业技术人员调剂处方时必须做到“四查十对”。查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。(二)发出的药品应注明患者姓名和药品名称、用法、用量。,(三)发出药品时应按药品说明书或处方医嘱，向患者或其家属进行相应的用药交待与指导包括每种药品的用法、用量、注意事项等。七、血库查对制度(一)配血及其它检查必须对患者的标本
26、（姓名、病区、床号、住院号、供血者姓名、编号）进行严格查对，不清楚或错误时，请申请者改正。本科人员不得涂改。(二)血型鉴定和交叉配血试验，应执行患者及供血者的血型做正反定性的鉴定制度、配血发血双对双签制度。单人值班时配血必须重复一次。(三)发血时，要与取血人共同查对科别、病区、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。八、检验科查对制度(一)采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。(二)收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。(三)检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。所采标本是否符合检验要求，不符合要求的标本立即与科室联系重新留取。(四)检验
27、后，查对目的、结果看是否有漏项，对特殊结果，及时复查或与临床联系。(五)送报告时，查对科别、病房。九、病理科查对制度(一)收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。(二)制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。(三)诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。(四)发报告时查对单位。十、放射线科查对制度(一)检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。,(二)治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。(三)发报告时，查对科别、病房号。十一、理疗科及康复科查对制度(一)各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。(二)低频治疗时
28、，查对极性、电流量、次数。(三)高频治疗时，检查体表、体内有无金属异物。(四)针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。九、供应室查对制度(一)准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。(二)发器械包时，查对名称、消毒日期。(三)收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。十二、供应室查对制度(一)准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。(二)发器械包时，查对名称、消毒日期。(三)收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。十三、特殊检查室（心电图、脑电图、体检中心）查对制度(一)检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。(二)诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果
29、。(三)发报告时查对科别、病房。其他科室亦根据上述要求制定本科室工作的查对制度。,十一.新技术新业务准入管理制度,11、新技术新业务准入管理制度：一、新技术、新业务的概念 凡是近年来在国内外医学领域具有发展趋势的新项目(即通过新手段取得成果的)，在本院尚未开展过的项目和尚未使用的临床医疗、护理新手段，称为新技术、新业务。二、新技术、新业务的分级 对开展的新项目实行分级管理，按项目的科学性、先进性、实用性、安全性分为以下等级。(一)国际水平。1.国际领先：在国际上率先开展的技术或方法，特色明显，疗效显著，预期可产生良好的社会和经济效益。2.国际先进：在国际上已经成功开展但不超过2年，国内尚未开展
30、的技术或方法，特色与疗效均较明确，具有较好的社会和经济效益。(二)国内水平。1.国内领先：在国内率先开展的技术或方法，特色明显，疗效显著，预期可产生良好的社会和经济效益。2.国内先进：国内已有医院成功开展，但不超过2年的技术或方法，特色与疗效均较明确，具有较好的社会和经济效益。(三)区(市)内水平。在区(市)内医院中率先开展的技术或方法，其特色明显，疗效显著，预计可产生良好的社会和经济效益。,三、新技术、新业务准入的必备条件(一)拟开展的新技术、新项目应符合国家相关法律法规和各项规章制度。(二)拟开展的新项目应具有科学性、有效性、安全性、创新性和效益性。(三)拟开展的新技术、新业务所使用的医疗
31、仪器须有医疗仪器生产企业许可证、医疗仪器经营企业许可证、医疗仪器产品注册证和产品合格证，并提供加盖本企业印章的复印件备查;使用资质证件不齐的医疗仪器开展新项目，一律拒绝进入。(四)拟开展的新项目所使用的药品须有药品生产许可证、药品经营许可证和产品合格证，进口药品须有进口许可证，并提供加盖本企业印章的复印件备查;使用资质证件不齐的药品开展新项目，一律不准进入。四、新技术、新业务的准入程序(一)申报 申报者应具有副主任医师或相当副主任医师及以上专业技术职称的本院临床、医技、护理人员，提交新技术项目申报表，材料内容包括，文献资料、临床应用可行性方案、专家论证意见和社会、经济效益预测，可能产生的不良后
32、果及处理措施等，经本科讨论审核，科主任签署意见后报送医务部。(二)审核 医务部对新技术项目申报表进行审核合格后，报请院技术管理委员会审核、评估，经充分论证并同意准入后，报请院长审批。(三)审批 拟开展的新技术、新业务报院长和上级有关部门审批后，由经管办负责向市物价部门申报收费标准，批准后方可实施;医保报销与否，由医保办上报上级医保部门审批。,五、可行性论证的主要内容(一)可行性论证 内容包括：新技术、新业务的来源，国内外开展本项目的现状，开展的目的、内容、方法、质量指标，保障条件及经费，预期结果与效益等。(二)文献复习 至少要查阅5年内相关项目的文献、资料，并写出综述。(三)专家咨询 邀请院内
33、、外同行、专家对该项技术或疗法的可行性、实用性和技术含量进行初步论证，确定其层次。包括新技术、新业务的来源，国内外开展本项目的现状，开展的目的、内容、方法、质量指标，保障条件及经费，预期结果与效益等。六、监察措施及注意事项(一)新技术、新业务经审批后必须按计划实施，凡增加或撤销项目需经技术委员会审核同意，报院领导批准后方可进行。(二)医务部每半年对开展的新项目例行检查1次，项目负责人每半年向医务部书面报告新项目的实施情况。(三)对不能按期完成的新项目，项目申请人须向技术管理委员会详细说明原因。技术管理委员会有权根据具体情况，对项目申请人提出质疑批评或处罚意见。(四)新技术、新业务准入实施后，应
34、将有关技术资料妥善保存好;新项目验收后，应将技术总结、论文复印件交医务部存档备案。(五)告知制度 项目负责人要实事求是地向患者和家属说明本项目的目的性、科学性、适应证和应用过程中可能发生的问题以及医院将要采取的对策，在患者和家属知情和完全自愿的情况下履行签字手续。(六)谨慎应用 在实施新技术与新疗法时，应制订周密、完善的预案，做好人员、技术上的防范准备，一般应由本院副主任医师以上或相当职称的专业人员主持操作，确保医疗安全。,十二.临床用血审核制度,12、临床用血审核制度：一、血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。二、临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟
35、的临床输血技术和血液保 护技术，包括成分输血和自体输血等。三、输血科（血库），负责临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其他科学、合理用血措施的执行。四、输血申请应由经治医师逐项填写临床输血申请单，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科（血库）备血。五、如果因病情需要，输血量一次超过2000毫升时要履行报批手续，经治医师必须填写临床输血申请单（超过2000毫升以上），并又科主任签名同意后，报医务部批准，申请单必须由输血科留存备案。六、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在输血治疗同意书上
36、签字。输血治疗同意书入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务部或分管院长同意备案并记入病历。危重抢救患者紧急情况下需要用血时，时间内报医务部审批，时间外报总值班，必须由当班医生及医务部或总值班签名，医务部及总值班备案。七、配血合格后，由医护人员到输血科（血库）取血。取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。八、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁
37、核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对,血液后，用符合标准的输血器进行输血。取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。九、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：1.核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记入；2.核对受血者及
38、供血者ABO血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、RH（D）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）；3.立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量 4.立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；5如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；6尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；7必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量。十、输血完毕，医护人
39、员对有输血反应的应立即通知输血科，并逐项填写患者输血不良反应回报单，并返还输血科（血库）保存。输血科（血库）每月统计上报医务部备案。,十三.医患沟通制度,13、医患沟通制度：一、医患沟通的时间 1、院前沟通 门诊医师在接诊患者时，应根据患者的既往病史、现病史、体格检查、辅助检查等对疾病作出初步诊断，并安排在门诊治疗，对符合入院指征的可收入院治疗。在此其间门诊医师应与患者沟通，征求患者的意见，争取患者对各种医疗处置的理解。必要时，应将沟通内容记录在门诊病志上。2、入院时沟通病房接诊医师在接收患者入院时，应在首次病程记录完成时即与患者或家属进行疾病沟通。平诊患者的首次病程记录，应于患者入院后8小时
40、内完成；急诊患者入院后，责任医师根据疾病严重程度、综合客观检查对疾病作出诊断，在患者入院后2小时内与患者或患者家属进行正式沟通。3、入院3天内沟通 医护人员在患者入院3天内必须与患者进行正式沟通。医护人员应向患者或家属介绍患者的疾病诊断情况、主要治疗措施以及下一步治疗方案等，同时回答患者的提出的有关问题。4、住院期间沟通内容包括患者病情变化时的随时沟通；有创检查及有风险处置前的沟通；变更治疗方案时的沟通；贵重药品使用前的沟通；发生欠费且影响患者治疗时的沟通；急、危、重症患者随疾病的转归的及时沟通；术前沟通；术中改变术式沟通；麻醉前沟通（应由麻醉师完成）；输血前沟通以及医保目录以外的诊疗项目或药
41、品前的沟通等。,对于术前的沟通，应明确术前诊断、诊断的依据、是否为手术适应症、手术时间、术式、手术人员以及手术常见并发症等情况，并明确告之手术风险及术中病情变化的预防措施。对于麻醉前的沟通，应明确拟采用的麻醉方式、麻醉风险、预防措施以及必要时视手术临时需要变更麻醉方式等内容，同时应征得患者本人或家属的同意并签字确认。对于输血前的沟通，应明确交代输血的适应症及必要性以及可能发生的并发症。5、出院时沟通 患者出院时，医护人员应向患者或家属明确说明患者在院时的诊疗情况、出院医瞩及出院后注意事项以及是否定期随诊等内容。二、医患沟通的内容 1、诊疗方案的沟通（1）既往史、现病史；（2）体格检查；（3）辅
42、助检查；（4）初步诊 断、确定诊断；（5）诊断依据；（6）鉴别诊断；（7）拟行治疗方案，可提供2种以上治疗方案，并说明利弊以供选择；（8）初期预后判断等。2、诊疗过程的沟通医护人员应向患者或家属介绍患者的疾病诊断情况、主要治疗措施、重要检查的目的及结果、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗药费情况等，并听取患者或家属的意见和建议，回答患者或家属提出的问题，增强患者和家属对疾病治疗的信心。医护人员要加强对目前医学技术局限性、风险性的了解，有的放矢的介绍给患者或家属，使患者和家属心中有数，从而争取他们的理解、支持和配合，保证临床医疗工作的
43、顺利进行。3、机体状态综合评估根据患者的性别、年龄、病史、遗传因素、所患疾病严重程度以及是否患多种疾病等情况，对患者机体状态进行综合评估，推断疾病转归及预后。,三、沟通方式及地点 患者住院期间，责任医师和分管护士必须对病人的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗费用等情况进行经常性的沟通，并将沟通内容记载在病程记录、护理记录上。1、床旁沟通 首次沟通是在责任医师接诊患者查房结束后，及时将病情、初步诊断、治疗方案、进一步诊查方案等与患者或家属进行沟通交流，并将沟通情况记录在首次病程录上。护士在患者入院12小时，应
44、向患者介绍医院及科室概况和住院须知，并安慰患者卧床休息，并把沟通内容记在护理记录上。沟通地点设在患者床旁或医护人员办公室。2、分级沟通沟通时要注意沟通内容的层次性。要根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后的好差，由不同级别的医护人员沟通。同时要根据患者或亲属的文化程度及要求不同，采取不同方式沟通。如已经发生或发生纠纷的苗头，要重点沟通。对于普通疾病患者，应由责任医师在查房时，将患者病情、预后、治疗方案等详细情况，与患者或家属进行沟通；对于疑难、危重患者，由患者所在的医疗小组（主任或副主任医师、主治医师、住院医师和责任护士）共同与家属进行正式沟通；对治疗风险较大、治疗效果不佳及考虑预后不良的患者，
45、应由医疗组长提出，科主任主持召开全科会诊，由医疗组长、科主任共同与患者沟通，并将会诊意见及下一步治疗方案向患者或家属说明，征得患者或家属的同意，在沟通记录中请患者或家属签字确认。在必要时可将患者病情上报医务部，由医疗行政人员组织有关人员与患者或家属进行沟通和律师见证，签定医疗协议书。3、集中沟通 对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等，由科主任、护士长、责任医师、护士等共同召集病区患者及家属会议，集中进行沟通，介绍该病发生、发展、疗程、预后、预防及诊治过程中可能出现的情况等，回答病人及家属的提问。,每个病房每月至少组织1次集中沟通的会议，并记录在科室会议记录本上。沟通地点可设在医护人员办公室
46、或示教室。4、出院访视沟通对已出院的患者，医护人员采取电话访视或登门拜访的方式进行沟通，并在出院患者登记本中做好记录。了解病人出院后的恢复情况和对出院后用药、休息等情况的康复指导。延伸的关怀服务，有利于增进患者对医护人员情感的交流，也有利于培养医院的忠诚患者。四、医患沟通的方法 1、沟通方法 1）预防为主的沟通：在医疗活动过程中，如发现可能出现问题苗头的病人，应立即将其作为重点沟通对象，针对性的进行沟通。还应在早交班时将值班中发现的可能出现问题的患者和事件作为重要内容进行交班，使下一班医护人员做到心中有数、有的放矢地做好沟通与交流工作。2）变换沟通者：如责任医师与患者或家属沟通有困难或有障碍时
47、，应另换其他医务人员或上级医师、科主任与其进行沟通。3）书面沟通：对丧失语言能力或需进行某些特殊检查、治疗、重大手术的患者，患者或家属不配合或不理解医疗行为的、或一些特殊的患者，应当采用书面形式进行沟通。4）集体沟通：当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，应当先请示上级医师或与上级医师一同集体沟通。5）协调统一后沟通：诊断不明或疾病病情恶化时，在沟通前，医医之间，医护之间，护护要相互讨论，统一认识后由上级医师对家属进行解释，避免使病人和家属产生不信任和疑虑的心理。6）实物对照讲解沟通：医护人员可以利用人体解剖图谱或实物标本对照讲解沟通，增加患者或家属的感官认识，便于患者或家属对诊疗过程的理解与支
48、持。,2、沟通技巧 与患者或家属沟通时应体现尊重对方，耐心倾听对方的倾诉，同情患者的病情，愿为患者奉献爱心的姿态并本着诚信的原则，坚持做到以下几点：1）一个技巧：多听病人或家属说几句，尽量让病人和家属宣泄和倾诉，对患者的病情尽可能作出准确解释。2）二个掌握：掌握病情、检查结果和治疗情况；掌握患者医疗费用情况及患者、家属的社会心理状况。3）三个留意：留意沟通对象的教育程度、情绪状态及对沟通的感受；留意沟通对象对病情的认知程度和对交流的期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。4）四个避免：避免使用刺激对方情绪的语气、捂调、语句；避免压抑对方情绪、刻意改变对方的观点；避免过多使用对方不易听懂的专业
49、词汇；避免强求对方立即接受医生的意见和事实。五、沟通记录格式及要求每次沟通都应在病历中有详细的沟通记录，沟通记录在查房记录或病程记录后。记录的内容有沟通的时间、地点，参加的医护人员及患者或家属姓名，以及沟通的实际内容、沟通结果，在记录的结尾处应要求患者或家属签署意见并签名，最后由参加沟通的医护人员签名。每一份病历中必须有4次以上有实质内容的沟通记录。六、评价 1、医患沟通做为病程记录中常规项目，纳入医院医疗质量考核体系并独立做为质控点。2、设立医患沟通单项奖。3、因没有按要求进行医患沟通，或医患沟通不当引发医疗纠纷，从重处罚。,十四.手术分级管理制度,14、手术分级管理制度：一、手术分级手术指
50、各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：（一）四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。（二）三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。（三）二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。（三）一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。二、手术医师分级 依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。（一）住院医师 1、低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师
