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1、医疗和护理文件记录,学习目标,了解医疗文件记录的意义 熟悉记录的原则 掌握体温单、医嘱单、特别护理记录单及病 室报告的记录方法 掌握护理病历的书写 了解病案排列顺序和保管,第一节 护理文件的记录和管理,一、医疗和护理文件包括：,病案（病历）、体温单、医嘱单、特别护理记录单、病室交班报告、护理记录单等,信息与依据 教学与科研评价与考核 法律依据,二、记录的意义,三、记录的原则,基本原则：及时、准确、完整、简要、清晰。修改：应在错误处划线，以示删除，并签名，不可任意涂改或剪贴。格式：眉栏、页码填写完整，各项记录不留空 白，记录者签全名。签名：签全名，实习生须双签名，如张兰/王俊杰书写：白班：蓝黑钢
2、笔；夜班：红钢笔。字迹清晰、端正，不能滥用简化字,三、医疗与护理文件的保管要求1、按规定放置，记录或使用后必须放回原处。2、保持文件清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散及丢失。3、患者及家属不得翻阅和擅自将文件带出病区。4、医疗护理文件应妥善保存，交班本保存1年，医嘱本保存2年，住院病历由病案室长期保存。,四、病历（病案）排列顺序,1.体温单 2.医嘱单 3.入院记录 4.病史及体格检查5.病程记录,（一）住院期间病历排列,6.会诊记录7.各种检验和检查报告8.入院评估单9.护理记录单10.住院病历首页11.门诊病历,（二）出院病历排列,1.住院病历首页2.出院或死亡记录3.入院记录 4.病
3、史及体格检查 5.病程记录,6.各种检验和检告单7.入院评估单8.护理记录单9.医嘱单10.体温单11.门诊病历交还病人,第二节 医疗与护理文件的书写,体温单,体温单,一、眉栏二、4042 横线之间三、T、P、R 曲线四、底栏,长期医嘱：护士将医嘱转抄至各种执行卡上，并注明执行的具体时间并签全名。临时医嘱：护士及时转抄至临时治疗本上，执行后注明执行具体时间并签全名。长期备用医嘱：护士抄在黑板上，每次执行后在临时医嘱单内记录执行时间并签全名。临时备用医嘱：护士抄在黑板上，执行后（只能1次）在临时医嘱单内记录执行时间并签全名。停止医嘱：执行卡上注销、医嘱单上填写停止日期并签全名。重整医嘱：在原医嘱
4、最后一行下面划一红横线，红线下用红笔写“重整医嘱”。,（四）注意事项,1.医嘱必须经医生签名后方为有效，一般 情况下不执行口头医嘱，在抢救或手术 过程中医生提出口头医嘱时，执行护士 应先复述一遍，双方确认无误后方可执行，并及时补写医嘱。,2.医嘱需每班、每日核对，每周总查对，核对后签全名。3.对有疑问的医嘱，必须核对清楚后方可执行。,4.凡是需下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班本上注明。5.凡已写在医嘱单上而又不需执行的医嘱（或抄错的医嘱）不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱的标记栏内用红笔写“取消”，并用蓝钢笔签全名。,三、,休克、大面积烧伤、大手术后、心脏病、肾脏病、肝硬化腹水等,（二
5、）记录方法,1.按表格逐项填写。2.日间，即7时到19时用蓝钢笔记录；夜 间，即19时起到次晨7时用红钢笔记录。3.12h、24h各总结一次，12h小结用蓝笔书 写，24h总结用红笔书写，并用蓝笔将24h 总出入量填写体温单的相应栏内。,四、特别护理记录单,凡重危、抢救、大手术后、特殊治疗和需严密观察病情者，须作好护理观察记录。以便及时了解和全面掌握病人情况，观察治疗或抢救后的效果。,病人的生命体征 出入量 病情动态 护理措施 药物治疗效果及反应等,(一)记录内容,(二)记录方法,1用蓝钢笔填写眉栏各项，如姓名、科别、病 室、床号、住院号。2.日间用蓝钢笔记录，夜间用红钢笔记录。,3病情及处理
6、栏内要详细记录病人的病情变化、治疗、护理措施以及效果，并签全名。4.及时记录病人的体温、脉搏、呼吸、血压、出入量等。,512h或24h就病人的总入量、总出量、病情、治疗护理做一次小结或总结。12h小结用蓝钢笔书写，24h总结用红钢笔书写。6.病人出院或死亡后，护理观察记录单应归 档保存。,病室报告是由值班护士书写的书面交班报告，其内容为值班期间病室的情况及患者病情的动态变化。通过阅读病室报告，接班护士可全面掌握病人情况明确继续观察的问题和实施的护理。,五、病室报告,1.用蓝钢笔逐项填写眉栏各项，如病室、日期、时间、病人总数、人院、出院、转出、转入、手术、分娩、病危、死亡病人数等。,(一)书写顺
7、序,先写：离开病室的病人(出院、转出、死亡)再写：进入病室的病人(人院、转入)最后写：本班重点病人(手术、分娩、危重及有异常情况的病人),2.根据下列顺序,(二)交班内容,出院者写明离开时间转出者注明转往何院、何科死亡者简明扼要记录抢救过程及死亡时间,1.出院、转出、死亡病人,应写明入院(转入)的原因、时间、主要症状 体征、既往重要病史，尤其是过敏史 存在的护理问题 给予的治疗和护理措施及效果,2.新入院及转入病人,3.危重病人和有异常情况、特殊检查治疗的病人，应写明主诉、生命体征、神志、病情动态、特殊抢救及治疗护理，下一班需重点观察和注意的事项。,4手术病人,当天手术病人需写明麻醉种类，手术
8、名称及过程，麻醉清醒时间，回病房后血压、伤口、引流、排尿及镇痛药使用情况。准备手术病人应写明术前准备和术前用药情况等。,应报告胎次、产式、产程、分娩时间、会阴切口及恶露情况。,5.产妇,6.老年、小儿和生活不能自理的病人 应报告生活护理情况，如口腔护理、压疮护理及饮食护理等。,1.应在经常巡视和了解病情的基础上书写。2.书写内容应全面、真实、简明扼要、重点突出。,(三)书写要求,3.字迹清楚、不得随意涂改，日间用蓝钢笔书写，夜间用红钢笔书写。4.填写时，先写床号、姓名、诊断，再简要记录病情、治疗和护理。,5.对新入院、转入、手术、分娩病人，在诊断的右下角分别用红笔注明“新”、“转入”、“手术”、“分娩”，危重病人做红色标记“”或“危”。6.写完后，注明页数并签全名。,六、护理病案,在临床应用护理程序过程中，有关病人的健康资料、护理诊断，护理目标、护理措施、护理记录和效果评价等，均应有书面记录，这些记录构成护理病历。,1.入院评估表：用于对新人院病人进行初步 的护理评估，并通过评估找出病人的健康 问题，确立护理诊断。,2.护理记录单：是运用护理程序的方法为病人解决问题的记录。其内容包括病人的护理诊断问题、护士所采取的护理措施和执行措施后的效果等。传统的记录内容是：病情（主诉、身心整体情况）、护理措施、护理效果等。,
