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1、从指南到临床实践 看ACS的抗栓治疗,高润霖 院士2007年3月29日北京,CRUSADE研究结果与临床试验比较实际的ACS早期死亡率更高,PURSUIT1(n=9,461),PRISM-PLUS2(n=1,915),SYNERGY3(n=9,975),CRUSADE(n=165,498),1.8%,1.9%,1.5%,4.5%,7天死亡率,院内死亡率,1.The PURSUIT Trial Investigators.N Engl J Med 1998 2.The PRISM-PLUS Study Investigators.N Engl J Med 19983.The Synergy St
2、udy JAMA 2004 CRUSADE cumulative data through 12/31/2005,ACS患者6个月死亡率 ACS患者需要更强化的院内和出院后治疗,ST段压低,ST段抬高,T波倒置,10%,8%,6%,4%,2%,0%,0,30,60,90,120,150,180,从随机分组开始的天数,6个月死亡率,Savonitto S.JAMA.1999 24;281(8):707-13,8.9%,6.8%,3.4%,GUSTO-IIb研究结果,ACS的长期风险,UA/NSTEMI 的累积年死亡率,UA/NSTEMI 4年内的死亡原因,Toneja AK.Eur Heart
3、J 2004;25:20:2013-18,70%的死亡属于心血管疾病,16,15,19,50,抗血栓协作组荟萃分析*抗血小板治疗对各心脑血管患者亚组均有降低心血管事件的作用,*包括心肌梗死（MI）脑血管意外（CVA），血管性死亡,BMJ 2002;324:71-86,20,10,0,既往MI,急性MI,急性CVA,既往CVA/TIA,其他高风险,全部,13.5,17,10.4,14.2,17.8,8.2,21.4,9.1,8,10.2,10.7,13.2,抗血小板对照,心血管事件*%,P0.0001,P0.0001,P0.0001,P0.0001,P0.0001,P0.0001,*涵盖了至97
4、年9月的所有临床研究（n=135,000,287项随机对照试验）,无风险氯吡格雷75mg62595145607060205990598154814742400431802418安慰剂63035158604859935965595453904639392931592388,CURE研究结果 氯吡格雷75mg用于非ST段抬高ACS的早期和长期疗效,The CURE Trial Investigators.N Engl J Med 2001;345:494502.,100,0.98,0.96,0.94,0.92,0.90,无事件患者比例%,1.00,0.98,0.96,0.94,0.92,0.90,
5、0-30 天,31 天至 12个月,氯吡格雷75mg,安慰剂,安慰剂,RR：0.79(0.87-0.92)P=0.003,RR：0.82(0.75-0.95)P=0.003,0,1,2,3,4,1,4,6,8,10,12,周,月,氯吡格雷75mg,在采用不同治疗策略的NSTEMI/UA患者中氯吡格雷75mg治疗的1年终点事件*发生率均明显降低,Fox et al.Circulation 2004;110(10):1202-8.,0.200.150.100.050.0,0100200300,Placebo,Clopidogrel,RR:0.80(0.69-0.92),药物治疗患者,随访时间(天)
6、,累积风险(%),0.200.150.100.050.0,0100200300,Placebo,Clopidogrel,RR:0.82(0.69-0.96),血运重建,0.200.150.100.050.0,0100200300,Placebo,Clopidogrel,RR:0.72(0.57-0.90),PCI,0.200.150.100.050.0,0100200300,Placebo,Clopidogrel,RR:0.89(0.71-1.11),CABG,随访时间(天),累积风险(%),*主要终点事件:死亡/MI/卒中,CLARITY研究结果在包括溶栓和ASA标准治疗的基础上氯吡格雷75
7、mg可使STEMI患者30天临床事件*的风险相对降低20%,*心血管事件/MI/再发缺血性事件导致紧急血运重建,入组时间(天),终点事件发生率(%),0,5,10,15,0,5,10,15,20,25,30,标准治疗,标准治疗+氯吡格雷75mg,20%*p=0.03,1.Sabatine MS et al.New Engl J Med 2005;352(available at www.nejm.org),Sabatine et al.N Engl J Med 2005;352:1179-1189,2007年ESC非ST段抬高ACS指南急性期/长期抗血小板治疗,I IIa IIb III,如无
8、禁忌，所有患者阿司匹林起始负荷剂量160325 mg(非肠溶)，长期维持剂量为75100 mg所有患者立即给予300mg负荷剂量氯吡格雷，再以每天75mg维持剂量治疗。除非有极高出血风险，否则氯吡格雷应维持使用12个月阿司匹林禁忌，改用氯吡格雷考虑进行介入或PCI治疗的患者，可采用600mg负荷剂量以更快达到抑制血小板功能如需行CABG，手术应在停用氯吡格雷5天后进行不主张症状初现后12个月内暂停双重抗血小板治疗（阿司匹林氯吡格雷）不主张长期或永久停用阿司匹林和（或）氯吡格雷，除非有临床停药指征。,A,A,C,Guidelines for the diagnosis and treatment
9、 of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes.The European Society of Cardiology 2007.European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehm161,B,B,C,C,确诊ACS伴插管和PCI,或高危(IIa),低危ACS,可能有ACS,阿司匹林+IV 肝素/LMWH*+IV 血小板 GP IIb/IIIa 抑制剂,氯吡格雷75mg,阿司匹林+SC LMWH*或IV 肝素,氯吡格雷75mg,阿司匹林,抗栓治疗的I级建议1,1 IIa类:依诺肝素优于 IV
10、肝素.ACC/AHA Braunwald E,等.可以在如下地址下载:http:/www.acc.org/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.2004年12月9日.,*无肾衰时使用依诺肝素，除非计划在24小时内行CABG,ACC/AHA处理UA/NESTEMI的指南,临床实践与指南的差距,ACS患者急性期药物使用情况 在最初的24小时内，无禁忌症的患者中的比例,CRUSADE DATA:January 1,2005 December 31,2005(n=34,408),ACS患者出院时的氯吡格雷75mg处方,73,53,97,34,CABG患者,
11、PCI患者,药物治疗的患者,合计,100,80,60,40,20,0,氯吡格雷75mg使用%,CRUSADE DATA:Quarter 4,2004-Quarter 3,2005(n=35,897)Arch Intern Med 2006;166:806-811,ACS患者出院时药物治疗在医院间存在很大差别,Peterson et al,ACC 2004,#LVEF 40%,*Known hyperlipidemia,老年患者出院时处方率较低,（在无禁忌症的患者中）,100%,90%,80%,70%,60%,50%,40%,30%,20%,50,60,70,80,90,年龄（年）,比例,阿司匹
12、林-受体阻滞药降脂药物ACE 抑制剂氯吡格雷75mg,Alexander KA,J Am coll Cardiol 2005;46:1479-87,心脑血管患者院外治疗的差距,NCEP=National Cholesterol Education Program.Pearson TA et al.Arch Intern Med.2000;160:459-467.,18,Provider awareness does not equal successful implementation,95,医生对指南(NCEP)的了解率,病人治疗的达标率,百分比(%),0,20,40,60,80,100,我
13、国ACS患者抗血小板和调脂药治疗情况患者出院后治疗率下降,二级医院治疗率较三级医院低,高润霖等.中国ACS登记研究CPACS,接受侵入性治疗的患者出院时的用药,Aspirin,Clopidogrel,B-Blocker,ACE-l,Statin,SmokingCessation,CardiacRehab,Bhatt DL.JAMA 2004;292:2096-104.,Percentage Use,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,92.6,85.2,63.4,38.9,82.3,Early Cath,59.5,58.5,76,70.2,64.8,50.1,47
14、.5,27.8,No Early Cath,遵循指南对临床结果的影响,0%,25%,50%,75%,100%,接受到100%指南推荐的药物治疗的患者比率,Overall 100%CorrectMedication,Acute 100%CorrectMedication,Discharge 100%Correct Medication,16%,21%,31%,33%,30%,36%,46%,48%,30%,34%,47%,50%,Q1,Q4,Q8,Q11,Mehta et al,AHA 2005.,*In patients without contraindications.,Hospital
15、Link Between OverallGuidelines Adherence and Mortality,5.95,6.31,5.16,5.06,4.97,4.63,4.16,4.15,7,6,5,4,3,2,1,0,%In-Hosp Mortality,=25%,25-50%,50-75%,=75%,Hospital Composite Quality Quartiles,Peterson et al.JAMA 2006.295.1863-1912,Adjusted,Unadjusted,Every 10%in guidelines adherence 10%in mortality（O
16、R=0.90.95%CI:0.84-0.97）,对指南依从性越高，临床结果改善越好,Odds Ratio,“遵从指南”对降低院内死亡率,Multivariate Logistic Regression Analysis*,*Adjusted for age.gender.prior MI.prior stroke.renal failure.PHD,1997-1998,1999-2000,2001-2002,0,2,0,4,0,6,0,8,1,1,2,1,4,1,6,1,8,Lower Hospital Mortality Higher Hospital Mortality,as compar
17、ed to 1994-96,E u r o H e a r t S u r v e y P r o g r a m m eESC Quality Assurance Programme to Improve Cardiac Care in Europe,远期死亡率降低 远期死亡率增高,影响 STEMI远期死亡率的因素,肾衰,MI史,糖尿病,卒中史,年龄(每增加1岁),女性,ACEI,他汀类,再灌注,ASA和/或氯吡格雷75mg,Beta阻滞剂,0,1,1,10,1.62,OR,0.58,1.07,2.64,0.62,1.50,0.94,1.26,0.91,0.58,0.52,E u r o H
18、 e a r t S u r v e y P r o g r a m m eESC Quality Assurance Programme to Improve Cardiac Care in Europe,“遵从指南”的药物使用对1年死亡率的影响,0,2,4,6,8,10,12,0,6,0,7,0,8,0,9,1,p-log-rank 0.0001,Months after Discharge,存活出院的STEMI 患者,合并治疗药物:抗血小板制剂/阻滞剂/ACEI/他汀类,E u r o H e a r t S u r v e y P r o g r a m m eESC Quality
19、Assurance Programme to Improve Cardiac Care in Europe,氯吡格雷75mg对STEMI出院存活者1年死亡率的影响 ACOS 注册研究,Zeymer Eur Heart J 2006;27:2661-2666,MACEs 1年随访,氯吡格雷75mg治疗降低STEMI出院存活者1年死亡率 ACOS 注册研究,Zeymer Eur Heart J 2006;27:2661-2666,MACEs 1 year FU,Guidelines followed under ideal circumstancesClinical TrialsCommunity Trials,Science,Practice,Guidelines not followed in the real world Outpatient Hospital Community,搭建科学研究和临床实践的桥梁,
