病因和危险因素的调查（精品PPT）课件.ppt

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1、第六章 病因和危险因素的调查 第一节 概述,流行病的任务是控制和消灭疾病，以保障人群健康。研究病因和消除病因则是完成此项任务的根本措施。对于病因从不同角度有不同的理解，例如糖尿病临床角度认为胰岛素分泌不足是其病因,但从流行病角度则是要寻找造成胰岛素缺乏的原因。因此对于类似原因不明的疾病，流行病学的病因研究则是从人群和生态学观点出发，探讨机体和环境中各种因素在疾病发生中的作用。从而冲破了传统的单一病因概念，更有助于加快、控制和消灭疾病的进程。,疾病病因的研究是一项基本的工作。它涉及临床医学、基础医学多科学的知识。流行病学在病因研究中具有独特的作用，在这一章里，我们将探讨如何从流行病学的角度探讨病

2、因。第二节 基本概念一.病因的学说（一）单一病因学说，即Koch确立传染病病因的假说 1.患传染病的所有病人必须能找到概病的治病微生物 2.该微生物因子必须能在患病个体分离获得，并能在体外取得纯培养,3.当将该微生物接种易感动物时，能引起同样的特定疾病 4.该因子必须在其后重新于该动物身上分离获得并得到鉴定。Koch的单病因学对生物病因研究发挥了积极的作用。,（二）多病因学说,Lilienteld从流行病角度陈述：那些能使人群发病率升高的因素，就可以认为是病因，其中某个或多个因素不存在时，人群疾病频率就会下降。因此流行病的病因观是符合概率论因果观的。流行病学层次的病因一般称为危险因素，它的含义

3、就是使疾病发生概率即危险升高的因素。,二.必要病因和充分病因,充分病因是指有该病因存在，必定导致疾病的发生。必要病因是指有相应疾病发生，以前必定有该病的存在。1.充分或必要病因 1）充分而且必要病因 病因X存在时，疾病Y必定发生；有相应疾病Y发生，以前必定有X病因存在。,2）必要但不充分病因 病因X存在时，疾病Y可能发生；有相应疾病Y发生，以前必定有X病因存在。如传染病中的病原体。3）充分但不必要病因 病因X存在时，疾病Y必定发生；有相应疾病Y发生，以前可能有X病因存在。例如各类达到致死量的毒物。4）不充分且不必要病因 病因X存在时，疾病Y可能发生；有相应疾病Y发生，以前可能有X病因存在。例如

4、吸烟导致肺癌。,2.充分或必要病因的局限性 1）充分病因的局限性 2）必要病因概念的局限性 三.直接病因和间接病因 梅毒流行新肿丸纳明（914）治疗黄疸肝炎病人含肝炎病毒不洁针筒注射914造成肝炎病人。其基本观点：疾病发生并非是单个孤立的病因，而是一连窜的病因的结果。,四.危险因素 危险因素是那些受其暴露后患病危险性增加的因素。危险因素有外界的包括物理的、化学的、生物的，精神的、社会经济的、内在遗传的。五.疾病发生的基本因素 什么是疾病发生的基本因素？可概括为三个方面：病因、宿主、环境三者的相互作用疾病。,意义：研究疾病发生的基本因素的意义是 显见的 1）有助于理解疾病发生的原因、机制和分布。

5、2）有助于疾病的诊断和提出有效的疗法。3）制定正确的防治对策和采取合理的防御措施。目的：消灭和控制疾病。疾病发生的基本因素是一个极为复杂的问题，迄今尚未得到彻底的解决。下面分别介绍这三个要素。,1.病因 1）生物学因素 各种病原体动物毒（青蚊蝎子 毒）2）化学因素 a)污染 b)药品（反应停）c)食品量不当（VitC坏血病脂肪动脉硬化，食盐高血压 d)微量元素 e)地理因素,3)物理因素 a)机械性创伤 b)热、烧伤、饮热酒食管癌 c)电、触电 d)气压：潜水病、高山反应 e)电离辐射 4)社会因素 a)AIDS：是一种社会变态病 b)自杀：生活不稳定、失恋、失学、失业、的反映 c)精神压抑、

6、紧张、忧郁,2.环境 1)自然环境 日照、气温、海拔高度、地质、气象、生物学传播媒介 2)社会环境 a)通过传染环节起作用（传染源控制检验、隔离、治疗；传播途径控制消、杀、灭；易感人群控制免疫接种。）b)婚姻 城市化、经济地位、住房环境、治疗环境（麻 风病）,3.宿主 遗传、先天性疾病、免疫、年龄、性别、种族、性格、职业、适应能力 六.多因素间的相互作用 1.无因自然无果，有果必然有因，但有因必然有果确不尽然。例如：白喉 2.一因多果 吸烟可导致肺癌、肺气肿、膀胱癌 3.多因一果 吸烟、接触铬、空气污染导致肺癌,4.因因相加引起一果：因1因2果 吸烟石棉工人的肺癌发病率吸烟发病率石棉工人发病率

7、 5.因因相联引起一果：因1因2因3果 无免疫机体受到深部创伤，又被土壤污染，破伤风菌繁殖引起破伤风。5与4比较：4具有协同作用 6.因果相联引起一果：因1因2因3果 即因化果，果又化因,七.病因、宿主、环境的相互作用 1.三角模型 2.轮状模型 3.病因网,三、病因发生的几个学说,（一）三角模型流行病学三角（二）轮状模式流行病学环（三）病因链学说（四）病因网学说,（一）三角模型流行病学三角,该模式认为：在一个等边三角形上病原体、宿主、环境三者各占一个角，三者处于相互影响的关系。用三角模式解释疾病发生，它的优点是同时考虑疾病发生的三要素，是比较全面的，优于单病因论。Gordon从三者的平衡紊乱

8、解释健康和疾病的关系。有五种情况：,1、环境、病因、宿主处于平衡状态，所以表现为健康。,环境,病因,宿主,2、病因的作用增强，疾病发生。,环境,病因,宿主,例如，流感病毒出现新的亚型，则平衡被破坏而发生疾病的流行。,3、宿主状态发生变化，疾病发生。,例如，大量的外来人涌入林区，他们对森林脑炎没有免疫力，于是发生森林脑炎的流行。,环境,病因,宿主,4、环境因素的变化加强了病因的作用，造成平衡失调，导致疾病发生。,例如连雨之后又遇高温，促进蚊的孳生和病毒的繁殖而引起乙脑的流行。,病因,宿主,环境,5、是环境的变化，破坏了人的抵抗力而引起疾病。,环境,病因,宿主,例如，被大雨淋后，过度疲劳而引起大叶

9、性肺炎。,二）轮状模式流行病学环,1、对于大多数疾病来说，病因来自于宿主及环境两方面,而宿主是处于环境包围之中。2、宿主既有适应环境的一面，又有受环境的影响发生紊乱一面。3、宿主既有受病因侵害的一面，又有对病因有抵制、中和、耐受 一面。4、病因对宿主发生作用，也受宿主的反作用。同时与环境相互影响、相互作用。,环境环境,社会环境,生物环境,病 因,宿主,物理环境,化学环境,遗传内核,（三）病因网学说,其基本观点为：疾病的发生受着多种致病因素、多种保护因素和遗传因素的影响，彼此互相作用。当致病因素强于保护因素时，发生疾病；当致病因素弱于保护因素时，不发生疾病。,第三节 病因的确定 一.统计联系和因

10、果联系（一）概述,（一）概述 1.定义：两个或多个事务或变量间存在着统计学相依性的程度程度称为联系。并非有联系即为因果联系。2.联系成立之前 问一：比例差异/率 问二：不同、相同（或近似于相同）3.讨论三种联系 1）虚假的联系（或人为的联系）,2）间接联系 3）因果联系（二）虚假联系 1.概述 定义：表面有统计学意义实为虚假联系。古人云：鸡鸣而天晓 蛙鸣而燕至 2.造成虚假的原因 1）对照 2）对照不当,3）进入率 4）观察指标不客观 5）样本代表性 6）样本不够大 7）两件相伴产生误会 8）数据不全 9）逻辑错误,（三）间接联系 1.间接虚假联系,A.吸烟,B.饮酒,肺癌,2.间接病因联系,

11、B宫颈糜烂,性紊乱,宫颈癌,3.因果（病因）联系：某一事件的频率改变引起另一事件频率或性质的改变。(四）确立病因（因果）联系的标准 1.因在前果在后（时间性）2.联系的强度 3.联系的重复性（一致性）4.计量反应关系 5.分布的一致性 6.联系的特异性,7.生物学合理性 8.控制可疑病因联系致联系中断反证法 9.类比,（一）关联的强度(Strength),关联的强度通常采用相对危险度(RR)或比值比(OR)来表示。一般来说，关联的强度越大，该因素成为该病病因的可能性越大。,（二）关联的重复性(consistency),关联的重复性是指某一因素与某一疾病关联，在不同的时间、不同的地点、由不同的研

12、究者均获得相同的或类似的阳性结果。,（三）时间顺序(temporality,因前果后致病因子出现在前，发病（死亡或其他结局）出现在后，这是因果联系的必要条件。如孕妇怀孕最初三个月感染风疹病毒与胎儿是否畸形的关系，即可采用前瞻性的队列研究证明这种顺序。,（四）分布的一致（coherence）,致病因子应与研究的疾病在三间分布符合或基本符合。如果可疑致病因子与疾病分布不一致，可以基本上排除存在因果关系的可能。,如传播血吸虫病的钉螺的分布基本上代表血吸虫病的分布；携带森林脑炎病毒的蜱的分布与森林脑炎病例的分布基本一致。,（五）终止效应（experimental effect）,减少或去除暴露因素，疾

13、病频率下降，可进一步支持因果关联。这是强有力的反证病因关系的一种方法。例如，戒烟与肺癌,（六）剂量反应关系(biologic gradient),因素量的增加或减少引起人群发病率（或相对危险度）趋势性变化，则二者之间有可能有因果关系。饮水型地方性氟中毒病区的饮水氟含量与儿童氟斑牙患病率的关系。,（七）关联的特异性（Specificity）,关联的特异性在传染病的病因研究中表现最为突出。非传染病特异的例子不多，主要是因为疾病常有多病因性，而且一种病因往往可引起多种疾病。,一般而言，当关联具有特异性时，可加强病因推断的说服力，但是当不存在特异性关联时，并不能排除病因关系存在,（八）关联的合理性(p

14、lausibility),当可疑因子与疾病存在统计上关联，经进一步病因假设检验（病例对照研究及队列研究）之后，还要考虑该病因假设是否与现代知识相符或相协调。,也就是说所得到病因假设应该得到现代科学知识的支持，如有细胞学或亚细胞学的支持，甚至有基因水平的支持，寻找理论支持的可能性。,第四节 建立假设的方法,差异法、求同法、共变法、类比法、排 除 法,Mill准则,1、差异法,求异法（method of difference）又称差异法、“同中求异法”。这是指在相似的事件（或事物）之间找不同点（重要的差异）如果两组人群某病发病率有明显不同，而两组人群在某种因素上也有差异，则这种因素很可能成为该病的

15、原因。,例如，新疆锡伯族出现察布查尔病，而当地其他民族没有此病。采用差异法，寻找锡伯族与其他民族的不同点，权衡各种差异后，提出了该病可能与锡伯族的特殊饮食“密送乎乎”（是甜面酱的半成品）,2、求同法：,如果不同情况下或不同的场合的病人均具有类同的因素时，则这种因素有可能是该病的病因。例如，某地在春节期间发生上百名临床症状相同的病人，究其病因，经调查发现病人都有吃涮羊肉的历史，进一步研究证明所吃的羊肉有旋毛虫的历史。,3、共变法：,共变法（method of concomitant variation）某因素量的改变，引起疾病发病率或死亡率的变化，则此因素为可能的致病因素。是求同法的特例。,某一

16、个因素的量变引起某病发病率变化时，则这种因素有可能成为该病的病因。例如，龋齿严重的地区饮水中氟含量很低，所以怀疑低氟可能是龋齿的病因。相反，儿童斑釉牙检出率随饮水氟含量升高而升高，故怀疑饮水高氟可能是斑釉牙的病因。,4、类比法,5、排除法：,第五节 验证病因假设的方法,一、病例对照研究这种方法比较容易实现，可以一次回顾性调查多个因素，对于发病率较低的疾病来说，这种方法可能是唯一可行的方法。,由于这种方法是回顾性的有果追因，因此这种方法只能是寻找统计学上的联系，不能证明因果关系,但对病因的进一步研究或证明提供了有力的线索,二、队列研究,这种方法是前瞻性的、由因到果的、观察自然暴露因素对人群的影响

17、。由于这种方法能证明自然暴露因素引起的疾病，所以这种方法能证明因果关系。,三、实验流行病学,它采用的是随机化分组，有对照组，且为同步性前瞻性研究，如果所施加的措施对病因是特异的，那么其结果对病因研究有证明作用，如果是对病因进行的干预研究，例如，观察食盐加碘对地方甲状腺肿患病率的影响，其结果也能对病因假设做出证明。,第三节病因研究的基本步骤,一、病因研究的基本步骤1、按疾病实际分布，分析流行因素；2、根据流行因素，提出病因假设；,3、用流行病学方法检验病因假设；4、以八条标准推断病因。,病因研究的一般步骤及其方法,1、描述流行病学 常规报表 横断面研究 纵向研究(分析疾病分布 疾病监测 找出流行

18、因素),2、根据流行因素提出病因假设 4或5种方法3、检验病因假设 1）分析流行病学 病例对照研究 队列研究 2）实验流行病学 干预试验 4、病因推断 八条标准,五）根据流行病学研究文献判断病因的 标准 如果怀疑某种危险因素与疾病有联系，那么这种联系是否为因果联系可按前面讲的9条标准进行判断。但是读者面对大量的医学文献中的流行病学病因研究报告时，怎样进行分析判断请参阅以下方法。,1.接触病因组的患病率显著高于未接触此病因的对照组。2.当其他危险因素相同时，患病组接触病因的频率比患病组的频率要高的 多。3.前瞻性队列研究表明：病因接触者的发病率显著高于未接触者。4.时间上疾病的发生应在接触病因之

19、后，其潜伏期分布近似正态分布或对数正态分布。5.宿主在接触病因之后，沿着一个从轻到重的合乎逻辑的生物学梯度出现。,6.在接触假设病因之后，应出现一个可测量的高概率的宿主反应（如抗体癌细胞出现），这种反应在接触前没有，或仅有微量反应，而在接触后显著上升，没有接触的人则罕见或没有这种反应。7.接触病因的动物要比未接触的动物发病多。8.消除或改变了一个假设病因，疾病的发病率应减少，如去处烟草中的焦油，停止吸烟，男性肺癌的发病率应下降。,9.人群干预试验可以得到支持性证据。例如免疫接种与传染病的发生。降低胆固醇的药物与冠心病的关系。10.所有的研究结果及其间的关系都应在生物学和流行病学上有意义，而且符

20、合他们的原理。,第四节 病因研究方法,一.建立假设 1.观察疾病的分布建立假设 通过三间分布的特点可以提出关于疾病的各种假设。一般用描述性流行病研究方法如：横断面调查研究（抽样调查或普查）、生态学研究等。,2.提出假设的方法 1）差异法：如果两组人群的发病率有明显差异，而两组人群在某种因素上也有区别，则这种因素很可能成为致病的原因。尼姑很少发生宫颈癌，怀疑性生活紊乱与宫颈癌有关。2）协同法：如果不同情况下的病人均具有类同的因素时，则这种因素很可能成为病因。例如涮羊肉致病。,3）共变法：某一因素的变化也引起发病率的变化时，则这种因素很可能成为致病的原因。4）类推法：某病的分布与已知的某病相同时，则考虑两种疾病有某种共同的因素。例如非洲的伯基特淋巴瘤的地区分布与黄热病一致。低血钾软瘫与棉子油的假设。5）排除法。,第五节 病因研究方法的设计,一.现况调查二.病例对照研究三.队列研究（前瞻性调查）四.实验性和防治性研究,