冠心病患者合并高血糖风险与诊治课件ppt.ppt

《冠心病患者合并高血糖风险与诊治课件ppt.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《冠心病患者合并高血糖风险与诊治课件ppt.ppt（84页珍藏版）》请在三一办公上搜索。

1、冠心病患者合并高血糖风险与诊治,李玉秀中国医学科学院 北京协和医学院北京协和医院 卫生部重点实验室,高血糖与心血管疾病关系密切,2型糖尿病是冠心病的等危症芬兰EastWest研究冠心病患者高发高血糖Navigator研究GAMI研究欧洲心脏调查（Euro Heart Survey）中国心脏调查（China Heart Survey),2型糖尿病是冠心病的等危症,Laakso M et al.Diabetes Care.2005,28:29012907,EAST-WEST研究：18年随访结果,Navigator研究：高血糖者约占总人数的2/3,在43,509 例心血管高危人群中进行OGTT检测：

2、合并高血糖（糖尿病前期和糖尿病）的人群约占总人数的“2/3”（62.5%）亚组分析表明：下述疾病状态中高血糖约占合并任一心血管疾病合并急性冠脉综合征史接受过冠状动脉血管重建治疗合并周围血管疾病史因周围血管疾病接受血管重建治疗或截肢合并卒中病史仅合并心血管危险因素的患者中,Poster on the 1st international prediabetes and metabolic syndrome congress in Berlin,April.2005,2/3,Navigator研究：心血管高危人群高发高血糖（近2/3）,NGT I-IFG IGT T2DM,心血管高危人群 n=43,

3、509,Poster on the 1st international prediabetes and metabolic syndrome congress in Berlin,April.2005,相对比例(%),Navigator研究：仅合并心血管危险因素患者高发高血糖,仅合并心血管危险因素的患者 n=31,047,相对比例(%),61.5%,Poster on the 1st international prediabetes and metabolic syndrome congress in Berlin,April.2005,NGT I-IFG IGT T2DM,Navigato

4、r研究：合并任一心血管疾病患者高发高血糖,合并任一心血管疾病的患者 n=9,125,相对比例(%),Poster on the 1st international prediabetes and metabolic syndrome congress in Berlin,April.2005,65.7%,NGT I-IFG IGT T2DM,Navigator研究：合并急性冠脉综合征患者高发高血糖,合并急性冠脉综合征史的患者 n=6,641,相对比例(%),NGT I-IFG IGT DM,65.9%,Poster on the 1st international prediabetes an

5、d metabolic syndrome congress in Berlin,April.2005,NGT I-IFG IGT T2DM,Navigator研究：接受冠脉再血管化治疗患者高发高血糖,接受冠脉再血管化治疗的患者,n=2,830,相对比例(%),67.7%,Poster on the 1st international prediabetes and metabolic syndrome congress in Berlin,April.2005,NGT I-IFG IGT T2DM,GAMI研究：AMI患者伴发高血糖（近2/3）,IGT40%,DM25%,NGT35%,出院n=

6、168,IGT41%,DM25%,NGT34%,高血糖67%,3个月n=145,1年后n=124,高血糖66%,高血糖65%,急性心梗患者OGTT结果,Norhammar A,et al.Lancet.2002 Jun 22;359(9324):2140-4 Bartnik M,et al.J Intern Med.2004 Oct;256(4):288-97,GAMI研究结论,2002年发表的GAMI研究首次证实，急性心肌梗死患者中大约2/3同样存在高血糖在GAMI研究中，急性心肌梗死患者分别在出院时、出院3个月和12个月时接受OGTT检测，高血糖人群的比例分别占总人数的67、66和65急性

7、心肌梗死时诊断的高血糖，有（近2/3）相当比例是由于代谢紊乱引起的慢性高血糖，而不是由于应激状态引起的一过性高血糖,25个国家110个中心n=4961中心类型：47%医院心内科病 45%以门诊部为基础的医院 8%门诊部每中心观察2-6周2003年2月到2004年1月,Bartnik et al.Europ Heart J.2004;25:1880,欧洲心脏调查（Euro Heart Survey）,n=5377（冠心病就诊）,未确诊冠心病(75),原发病为糖尿病(341),4961,不满足调查设计要求 n=416,调查设计,Bartnik M,et al.Eur Heart J 2004;25

8、:188090.,OGTT 人群(n=1,920),全部入组人群(n=4,961),超过1/2 存在高血糖,超过2/3 存在高血糖,Bartnik M,et al.Eur Heart J 2004;25:188090.,冠心病患者常合并高血糖，且多被漏诊,Bartnik M,et al.Eur Heart J 2004;25:188090.,不进行OGTT检查，新诊断的糖尿病和糖尿病前期人群中有2/3漏诊,欧洲心脏调查结论,高达 2/3 的冠心病患者合并高血糖冠心病患者是糖尿病的高危人群,Bartnik M,et al.Eur Heart J 2004;25:188090.,中国心脏调查,中国

9、7城市52家医院2005年6月1日8月31日冠心病患者3513人稳定性心绞痛陈旧性心肌梗死急性冠脉综合征,Da-Yi Hu,et al.European Heart Journal 2006;27:2573-2579.,OGTT：口服葡萄糖耐量试验,了解冠心病患者高血糖的情况,目的：确定冠心病患者糖代谢状况应用病例记录表(CRF)收集数据未诊断过糖尿病的患者均进行OGTT检查,Da-Yi Hu,et al.European Heart Journal 2006;27:2573-2579.,入组人群,Da-Yi Hu,et al.European Heart Journal 2006;27:25

10、73-2579.,OGTT 人群(n=2,263),全部入组人群(n=3,513),大约2/3 存在高血糖,大约3/4 存在高血糖,冠心病患者常合并高血糖,且多被漏诊,Da-Yi Hu,et al.European Heart Journal 2006;27:2573-2579.,不进行OGTT检查，新诊断的糖尿病和糖尿病前期人群中有81%和87%漏诊,Da-Yi Hu,et al.European Heart Journal 2006;27:2573-2579.,空腹血糖6.1mmol/L人群中仍有2/3血糖异常,Da-Yi Hu,et al.European Heart Journal 2

11、006;27:2573-2579.,n2157,空腹血糖7.0mmol/L,OGTT检测,冠心病患者,中国心脏调查结论：OGTT对诊断冠心病患者血糖异常十分重要,在冠心病患者中：53%合并糖尿病，24%属于糖尿病前期 在上述这些患者中，共有57%的血糖异常被漏诊仅检测空腹血糖，新诊断的糖尿病和糖尿病前期人群中80%被漏诊,Da-Yi Hu,et al.European Heart Journal 2006;27:2573-2579.,中国心脏调查结果的意义,与西方研究结果一致的是：多数冠心病患者合并高血糖 冠心病患者合并的高血糖存在大量漏诊 既往单纯检测FPG（空腹血糖），大多数高血糖个体漏诊

12、与西方研究结果不一致的是：中国冠心病人群的高血糖比例更高中国患者负荷后高血糖的比例更高,Da-Yi Hu,et al.European Heart Journal 2006;27:2573-2579.,Haffner SM,et al.NEJM 1998,229-234,East-West研究：合并糖尿病患者CVD发生率明显偏高,Laakso M et al.Diabetes Care.2005,28:29012907,18年随访结果冠心病界定标准:心肌梗死、心电图缺血改变、心绞痛,（DM+/MI-）vs（DM-/MI+）冠心病死亡HR 1.9(1.4-2.6),男性冠心病死亡 HR 1.5(

13、1.0-2.2),女性冠心病死亡 HR 3.5(1.8-6.8),East-West研究：冠心病合并糖尿病死亡率明显增高,Laakso M et al.Diabetes Care.2005,28:29012907,（DM+/MI-）vs（DM-/MI+）心肌梗死死亡 HR 0.9(0.6-1.5),男性心肌梗死死亡 HR 0.9(0.5-1.4),女性心肌梗死死亡 HR 1.9(0.6-6.1),East-West研究：心肌梗死合并糖尿病死亡率明显增高,18年随访结果,主要心血管事件危险因素多元Cox比例风险回归分析,GAMI研究：糖耐量异常是心血管事件主要危险因素之一,Bartnik et

14、al Eur Heart J 2004;25:1990,Norhammar et al.Lancet 2002;359:2140,GAMI研究：糖尿病与主要心血管事件发生率密切相关,Bartnik et al Eur Heart J 2004;25:1990,GAMI 研究：糖耐量异常患者心血管事件发生率显著增高,主要心血管事件发生率,（p=0.003）,PCI 治疗后，糖尿病患者远期生存率显著低于非糖尿病人群,累积生存率,出院后随访时间(天),P=0.001,SR.Wilson,et al.Diabetes Care 27:11371142,2004,Lenzen,Rydn et al Eu

15、ropean Heart Journal In Press,EHS：糖代谢异常使生存率明显降低,1年随访结果,ESC/EASD新指南关于诊断,所有未诊断过糖尿病（DM）的CAD,检测空腹及口服葡萄糖后2小时血糖,确诊为DM：有DM症状且一次空腹血糖7.0mmol/L,血糖检查方法：稳定型冠心病,确诊为DM：无DM症状且两次空腹血糖7.0mmol/L,余者常规OGTT检查,注：对于血糖正常者，半年一次的OGTT检查,出院后3个月,病情稳定时,进行OGTT复查 重新评价糖代谢状况,入院一周后至出院前,未诊断糖尿病者,病情稳定时进行OGTT检测,血糖检查方法：急性冠脉综合征（总结）,高血糖处理原则：

16、稳定型冠心病（监测）,控制目标1：餐前血糖5.0-7.2mmol/L（90-130mg/dl）餐后小于10mmol/L(180mg/dl)监测方式：糖尿病住院病人常规行血糖监测,1.ADA.Standards of medical care in diabetes.Diabetes Care.2005 Jan;28 Suppl 1:S4-S36.,高血糖处理原则：稳定型冠心病（干预）,对于IGR（IGT和/或IFG）人群：心内科医生可选择生活方式干预如为IGT，可适当药物治疗以控制血糖对于糖尿病患者：必要时可应用胰岛素治疗心内科医生也可建议患者去内分泌科就诊,高血糖处理原则：急性冠脉综合征（监

17、测）,控制目标1：血糖接近6.1mmol/L（110mg/dl）必须小于10mmol/L（180mg/dl）监测方式：最初监测血糖至少3小时一次随病情稳定，可相应延长血糖监测的时间,1.ADA.Standards of medical care in diabetes.Diabetes Care.2005 Jan;28 Suppl 1:S4-S36.,高血糖处理原则：急性冠脉综合征（干预）,治疗：静脉应用胰岛素控制血糖应注意循序渐进，剂量个体化和血糖监测避免低血糖发生必要时请内分泌科医生会诊,ADA.Standards of medical care in diabetes.Diabetes

18、Care.2005 Jan;28 Suppl 1:S4-S36.,DIGAMI 1:CVD mortality after AMI,Malmberg K et al.BMJ.1997;314:1512-15.Malmberg K et al.Eur Heart J.1996;17:1337-44.,Years in study,0,1,2,3,4,5,Control,Insulin-glucose infusion,0,1,2,3,4,5,CHF accounted for 66%of all deaths,Mortality,Total cohort,0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.

19、5,0.6,0.7,P=0.011,RRR=28%,26%,19%,No insulinlow risk,P=0.004,RRR=51%,0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,0.7,n=314,n=306,n=133,n=139,冠心病患者合并高血糖诊治中国专家共识诊疗流程图,冠心病（CAD）,已诊断糖尿病（DM）,未诊断糖尿病（DM）,每个月至少检测一次：空腹血糖与餐后2小时血糖每三个月检测一次：HbA1c,急性冠脉综合征入院后病情稳定时，常规行OGTT检测出院三个月后，病情稳定时，复查OGTT,有DM症状：一次测空腹血糖7.0mmol/L，可确诊为DM无DM症状：两次测空腹

20、血糖7.0mmol/L，可确诊为DM,空腹血糖7.0mmol/L，常规行OGTT检测,血糖异常血糖目标：6.1mmol/L咨询内分泌科,IFG：生活方式干预IGT：生活方式干预，也可药物干预，必要时内分泌科会诊,血糖正常半年查一次OGTT,稳定型冠心病,新诊断DM：内分泌科会诊,ESC/EASD新指南诊疗流程图,冠心病（CAD）与糖尿病（DM）,主要诊断DM CAD,主要诊断CAD DM,CAD未明确ECG、心脏超声、运动试验,CAD明确ECG、心脏超声、运动试验如为阳性结果应咨询心内科,DM未明确OGTT血糖和血脂HbA1c若有心肌梗死或急性冠脉综合征，应力求将血糖控制至正常水平,DM明确筛

21、查肾病若血糖控制不佳（HbA1c6.5%）应咨询糖尿病科,正常随访,异常咨询心内科抗缺血治疗非介入或介入性治疗,新诊断DM或IGT代谢综合征咨询糖尿病科,正常随访,牢记“共识”三个常规，尽早发现冠心病合并高血糖人群,常规检测空腹血糖当空腹血糖7mmol/L，常规检测OGTT已知糖尿病者，常规检测餐后2小时血糖,谢谢,高血糖的诊断标准、危害与发现措施,内分泌科教授,主要内容,血糖异常的诊断标准餐后高血糖的心血管危害OGTT是发现餐后高血糖的必要手段,微血管病变,代谢毒性损伤(神经病变),大血管病变,糖尿病多种并发症造成严重危害,Panzram G,Diabetologia(1987);30:12

22、0-31,非特异性,其他,结核病,意外事故/自杀,坏疽,肾功能不全,糖尿病昏迷,感染,肿瘤,中风,心肌梗塞,0,10,20,30,40,占糖尿病患者死亡的百分比,3.4,11.4,0.9,2.1,2.7,2.9,3.1,6.7,10,22,34.7,心血管疾病是糖尿病导致死亡的重要原因,Libby P,et al.Circulation 2002;106:276063.,糖尿病并发心血管疾病的机制-1,Schnell O,et al.Klinikarzt 2000;2:29.,AGE 受体,GLUT,蛋白基因型发生改变,过度增殖,基因表达发生改变,转录因子,PKC,AGEs形成,氧化应激,多元

23、醇通路,高渗,MAPK,血糖,血糖,心血管并发症,糖尿病并发心血管疾病的机制-2,血糖异常增高状态,DM：糖尿病IFH：单纯性空腹高血糖IPH：单纯性餐后高血糖CH：复合性高血糖IGR：糖调节（稳态）受损IFG：空腹血糖受损IGT：糖耐量受损IIFG：单纯性空腹血糖受损IIGT：单纯性糖耐量受损IFGIGT（CGI）：复合型糖耐量受损,Shaw JE,et al.Diabetologia 42:1050,1999Resnick HE,et al.Diabetes Care 23:176,2000Barrett-Conner E,et al.Diabetes Care 21:1236,1998G

24、enuth S,et al.Diabetes Care.2003;26(11):3160-7.,高血糖的诊断标准,简单描述高血糖状态,糖尿病前期：5.6、7.8空腹血糖(FPG)：5.6mmol/L负荷后血糖(2hPG)：7.8 mmol/L 糖尿病：711=18空腹血糖(FPG)：7 mmol/L负荷后血糖(2hPG)：11.1 mmol/L,不同血糖单位之间的换算：mmol/L X 18=mg/dl,高血糖诊断标准中一些概念的界定,空腹：至少8小时内无任何热量摄入任意时间：一日内任何时间，不考虑上次进餐时间及食物摄入量负荷后血糖OGTT2小时血糖：在口服葡萄糖耐量试验（OGTT：Oral

25、Glucose Tolerance Test）中，口服葡萄糖粉后2小时所测的血糖值餐后2小时血糖,控制血糖的标准,血糖控制：FPG、PPG、HbA1c 一般常规使用HbA1c 和FPG来估计血糖控制状况HbA1c：反映餐前和餐后血糖水平FPG：反映外周胰岛素抵抗和肝糖输出过多PPG：降至正常是整体血糖得到控制的良好标志,HbA1C是2型糖尿病患者重要的心血管危险因素,Turner RC et al.BMJ 1998;316:8238,2,693例2型糖尿病患者（白种人）*Stepwise multivariate Cox models,UKPDS研究,空腹血糖与负荷后血糖的比较,空腹血糖较优

26、2h血糖较优诊断DM的敏感性 诊断DM的特异性 与心血管事件的联系 与全部原因死亡的联系 反映细胞基础胰岛素分泌功能 反映细胞早相胰岛素分泌功能 反映外周胰岛素抵抗 反映肝脏胰岛素抵抗 已被证实干预可延缓或预防DM 省钱，省事，重复性好,HbA1C=PPG+FPG,HbA1c 反映长期血糖平均控制情况,FPG 反映空腹血糖水平,PPG 反映峰值血糖水平,对HbA1c的控制要求越高，餐后血糖越重要,黑色:空腹血糖的贡献率(%)白色:餐后血糖的贡献率(%),50%线,Monnier et al.Diabetes Care 2003;26,881-885,考察空腹和餐后血糖对HbA1c的贡献,餐后血

27、糖对HbA1c贡献：最多达70%，最少约45%,Monnier et al.Diabetes Care 2003;26,881-885,主要内容,血糖异常的诊断标准餐后高血糖的心血管危害OGTT是发现餐后高血糖的必要手段,餐后高血糖加重内皮功能失调 促进动脉粥样硬化病变的发生和进展,Ceriello A.Diabetologia.2003 Mar;46 Suppl 1:M9-16,餐后高血糖加重内皮功能障碍,NGTIGTDM,肱动脉 血流介导的血管扩张功能(%),肱动脉 血流介导的血管扩张功能(%),血糖水平(mg/dL),86420,1210864202,250200150100500,空腹

28、 1 hour2 hours,空腹1 hour2 hours,0100200300400,血糖水平(mg/dL),Kawano H,et al.J Am Coll Cardiol 1999;34:14654,IGT阶段IMT显著增厚,Adapted from Temelkova-Kurktschiev T et al.Diabetes und Stoffwechsel 1998;7:227-232,IMT min(mm),IMT max(mm),*与健康对照组和NGT组相比，达到显著统计学意义*与健康对照组、NGT组和IGT组相比 达到显著统计学意义,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1,1

29、.2,健康对照组,IGT,2型糖尿病,NGT,N=100,N=152,N=109,N=68,RIAD研究,IGT阶段已存在糖尿病大血管病变,糖尿病发展阶段,IGT,临床糖尿病,生化指标异常,糖尿病并发症,糖代谢正常高胰岛素血症（细胞代偿）,大血管病变,胰岛素抵抗,糖代谢失常高胰岛素血症（细胞轻度缺陷）,糖代谢异常（细胞缺陷）,糖代谢异常加重（细胞重度衰竭）,无症状糖尿病,IGT,无症状糖尿病,大血管病变,大血管病变微血管病变,大血管病变微血管病变,Janka HU.Fortschr Med 1992;110:63741,DECODE 19991,太平洋和印度洋 19992,Funagata 糖

30、尿病研究 19993,白厅、巴黎和赫尔新基研究 19984,糖尿病干预研究 19965,RanchoBernardo 研究19986,檀香山 心脏计划 19877,多项研究证实：餐后血糖与心血管危险密切相关,DECODE研究概况,DECODE Study Group.Lancet 1999;354:617621,位于欧洲的13 个中心25,364 名受试者入选时不了解葡萄糖耐量情况1,275 名患者入选前已被诊断为糖尿病最长随访时间为20年(平均7.3 年)13 个研究为男性患者(132,785 个患者年)6 个研究为女性患者(48,900 个患者年)是关于高血糖的规模最大的前瞻性研究,DEC

31、ODE研究：餐后2小时血糖预测所有原因死亡,经年龄、中心及性别校正,6.16.16.97.0,11.1,7.811.0,7.8,空腹血糖(mmol/l),2h血糖(mmol/l),2.52.01.51.00.50.0,危险比,Lancet 1999;354:617621,Tuomilehto J.Diabetes Care.2003 Mar;26(3):688-96,43210,43210,样本人数(x1,000),0246810121416,OGTT 2-hour 血糖(mmol/L),相对危险,DECODE研究：心血管疾病死亡危险随2h血糖的升高而增加（1）,Y=0.71179+0.207

32、77 X,DECODE Study Group,Lancet 1999,心血管死亡危险的增加(%),11.1mmol/L,2小时血糖,7.811mmol/L,7.8mmol/L,41,66,136,空腹血糖 7.8mmol/L(n=1,275),DECODE研究：心血管死亡危险随2h血糖增加而增加（2）,(n=6,817),Nakagami T,et al.Diabetologia 2004;47:38594.,0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,3.5,6.1,空腹血糖(mmol/L),6.16.9,7.0,2小时血糖(mmol/L),7.8,全因死亡,心血管病死亡,7.81

33、1.0,11.1,多变量风险率,p=0.001,p=0.006,p0.001,p0.001,DECODA研究：血糖异常与死亡风险的增加密切相关,DECODA研究：餐后高血糖与死亡率的关系较空腹血糖更密切,(n=6,817),Nakagami T,et al.Diabetologia 2004;47:38594.,空腹血糖(mmol/L)经2小时血糖校正,2小时血糖(mmol/L)经空腹血糖校正,0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,3.5,全因死亡,心血管死亡,6.1,6.16.9,7.0,7.8,7.811.0,11.1,p=0.81,p=0.83,p0.001,p0.001,

34、多变量风险率,餐后2小时血糖每升高 1mmol/L，与收缩压升高 7 mmHg 所引起的死亡危害相当,1.00,1.07,1.14,1.21,1.28,1.38,1.0,1.1,1.2,1.3,1.4,1.5,0,7,13,19,25,32,收缩压升高幅度(mmHg),危险比,1,1.07,1.14,1.21,1.29,1.38,1.0,1.1,1.2,1.3,1.4,1.5,0,1,2,3,4,5,2h血糖升高幅度(mmol/l),危险比,Tuomilehto J.Pm,主要内容,血糖异常的诊断标准餐后高血糖的心血管危害OGTT是发现餐后高血糖的必要手段,中国糖尿病防治指南指出：心血管疾病患

35、者需行OGTT检查,年龄45岁体重正常体重的115或体重质量指数（BMI）25kgm2者有糖尿病家族史者以往有IGT或IFG者有高密度脂蛋白胆固醇降低和/或高甘油三酯血症者有高血压和/或心脑血管病变者年龄30岁的妊娠妇女；有妊娠糖尿病史者；有曾分娩大婴儿（出生时体重kg）者,中国糖尿病防治指南,OGTT 试验的技术要点（1）,接受OGTT试验前应避开中风、心肌梗死、外伤、手术等应激状态至少2周接受OGTT试验前3天，不应控制饮食，每天饮食中碳水化合物含量不应低于150克，并且维持正常活动试验前停用影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂、-肾上腺能阻滞剂、苯妥因纳、烟酸3-7天，服用糖皮质激素者不作

36、OGTT,OGTT 试验的技术要点（2）,应于试验前8-12个小时停止进食,可以适当饮水(不能喝茶和其它饮料)试验当日将以75克无水葡萄糖为负荷量(小儿按1.75克/千克体重计算,总量不超过75克)溶于250-300毫升温开水中，5分钟内饮完(如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克),OGTT 试验的技术要点（3）,抽静脉血后立即在3-5分钟内饮完糖水，从饮第一口糖水开始计时，于30分钟,60分钟，120分钟和180分钟分别抽静脉血查血糖简化OGTT试验:仅测空腹和第120分钟血糖进行整个试验中不可吸烟,喝咖啡,喝茶或进食，应安静地坐在椅子上，尽量减少走动,0,120,简化OGTT试验：方便易行,30,60,180,分钟,中国2型糖尿病治疗指南的控制目标,中国糖尿病防治指南,胰岛素抵抗,代谢改变在心血管疾病发生之前，应及早发现并处理高血糖，全面控制心血管危险因素，防治CVD！,关注血糖心血管科与内分泌科医师的共同使命,