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1、第五章出血与血栓性疾病的实验诊断,第一节 概述,基础理论,正常的止血机制：1.血管壁的作用 2.血小板的作用 3.凝血因子的作用 4.抗凝系统的作用 5.纤溶系统的作用,一、血管壁的止血机制,血管收缩 血小板活化 凝血系统激活 血肿压迫,二、血小板的止血机制,血小板的活性反应 粘附：GpIb-vWF-胶原 聚集：GPb/a-Fg-GPb/a 血小板第一相聚集（可逆）释放反应：致密颗粒 ADP、ATP、5-HT、AP-颗粒 PF4、-TG、TSP 加速聚集 白色血栓 血小板第二相聚集（不可逆）参与凝血过程,三、凝血机制,（一）凝血因子 FF（除F）、PK、HMWK 均为蛋白质（除F）均在血浆中（
2、除F）肝脏产生（除F、F）,（二）凝血因子的止血作用,凝血过程分三期：凝血活酶形成期 凝血酶形成期 纤维蛋白形成期外源性凝血途径：-a：a内源性凝血途径：a-a，a-a：a3.凝血共同途径：a-a：a a,四、抗凝血机制,1、细胞抗凝：单核-吞噬细胞系统 肝细胞2、体液抗凝：AT-：灭活a、a、a、a、a（50-67%）HC：灭活a、aPCAPC+PS灭活a、a、激活纤溶TFPI：抑制 TF-a、a,五、纤维蛋白溶解（纤溶）机制,FDP:纤维蛋白原降解产物,第二节血栓与止血的筛选试验,一、一期止血的筛选试验（血管壁和血小板异常）二、二期止血的筛选试验（凝血和抗凝血异常）三、纤溶活性检查的筛选试
3、验,（一）出血时间(BT),血液自然流出自然停止 出血时间测定器法9min为异常临床意义 BT:1、血小板 2、血小板功能异常 3、凝血因子：vWD、DIC 4、血管异常 5、药物：阿司匹林、潘生丁 BT:血栓前状态、血栓性疾病,（二）血小板计数,血小板计数(BPC)正常参考值：100300109/L 血小板减少 400109/L 原发性:骨髓增生性疾病(MPD)反应性:急性感染、溶血、癌症（500109/L）,（三）活化的部分凝血活酶时间（APTT),参考值：3243秒,异常：超过正常对照10秒临床意义：内源性凝血系统的筛选试验之一：凝血因子的缺乏：血友病；、PK、HMWK；严重肝病、肝素应
4、用；FDP;抗凝物质 监测肝素治疗的首选指标：高凝状态,（四）血浆凝血酶原时间(PT),外源性凝血系统筛选试验参考值：1113秒，异常：超过正常对照值3秒 PTR：prothrombin ratio 1.00.05 international normalized ratio：PTRIsI 1.00.1临床意义:PT：先天性、缺乏 后天性缺乏：如严重肝病、VitK缺乏、纤溶亢 进、DIC、口服抗凝剂、循环中抗凝物质等。PT：高凝状态监测口服抗凝剂的首选指标,PTR:1.52.0,INR 23,（五）血浆纤维蛋白原(Fg),参考值：24g/L临床意义：AMI、DM、妊高征、急性肾炎、MM、急性感
5、染、手术、恶性肿瘤、血栓前状态：DIC、原发性纤溶、重症肝炎、肝硬化,（六）血浆凝血酶时间(thrombin time,TT),参考值：1618秒 异常：超过正常对照值3秒临床意义：低（无）纤维蛋白原血症、异常纤维蛋白原血症 FDP 肝素、类肝素物质,（七）优球蛋白溶解试验(euglobulin lysis time,ELT),参考值：加钙法 129.841.1min 加酶法 157.559.1min临床意义：ELT:纤溶活性，见于原发性和继发 性纤溶亢进（DIC）ELT:纤溶活性,见于血栓或血栓前状 态、抗纤溶治疗,第三节血栓与止血的常用实验检测,一、血管壁和血小板检查的诊断试验二、凝血和抗
6、凝血检查的诊断试验三、纤溶活性检查的诊断试验四、血栓形成的常用检测,（一）血管性血友病因子抗原测(von Willebrand factor antigen,vWF:Ag),参考值：94.1%32.5%临床意义：:vWD:血栓性疾病 肾脏疾病 妊高征、DM 等,（二）血小板相关免疫球蛋白(PAIg),临床意义：PAIg：免疫性血小板减少 观察病情：好转PAIg 复发 PAIg,（三）血小板聚集试验(PAgT),临床意义：PAgT：血栓前状态、血栓性疾病 PAgT：血小板无力症、巨大血小板综合征、低纤维蛋白血症、尿毒症、肝硬化、贮存池病、MDS、AL、抗血小板药物等,（四）因子 促凝活性（F:C
7、、F:C、F:C、F:C）,参考值:略临床意义：血栓或血栓前状态 血友病，F抗体，DIC,肝病等。,（五）抗凝血功能检测,抗凝血酶活性测定血浆蛋白C抗原测定(PC)血浆游离蛋白S测定(FPS)血浆凝血酶-抗凝血酶复合物测定（TAT),（六）鱼精蛋白副凝试验（plasma protamine paracoagulation test）3P试验,临床意义：阳性：DIC早、中期。假阳性：肿瘤、上消化道出血、大手术、败血症、肾病、人流等阴性：正常人、晚期DIC、原发性纤溶亢进等,（七)纤维蛋白（原）降解产物测定fibrin(ogen)degradation products,FDP,参考值：5/L 临
8、床意义：原发性纤溶症、DIC、恶性肿瘤、肝、肾疾病、肺梗死、DVT、溶栓治疗、白血病、器官移植的排斥等,（八）血浆D-二聚体测定（DD),参考值：胶乳凝集法：阴性 ELISA法：200g/L临床意义：1、继发性纤溶症（如DIC）：阳性或增高 原发性纤溶症：阴性或不升高2、血栓形成和临床出血,(九)全血粘度测定,临床意义：血液粘度：高血压病、冠心病、心梗、脑血栓形成、DVT、糖尿病、高脂血症、恶性肿瘤、肺心、真红、多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症、大面积烧伤血液粘度：贫血,（十）血浆粘度测定,临床意义：血浆球蛋白和（或）血脂增高的疾病，如多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症、糖尿病、高脂血症等。,第
9、四节 常见出血性疾病的实验诊断,一、筛选试验的选择和应用一期止血缺陷的选择：血管壁及血小板缺陷 筛选试验：Plt、BT BT Plt 疾病 正常 正常 血管性紫癜、单纯紫癜 延长 减少 原发或继发血小板减少性紫癜 延长 增高 原发或继发血小板增多症 延长 正常 血小板功能异常、低(无)纤维蛋白原 血症,VWD,二期止血缺陷的选择 凝血因子缺陷筛选试验 APTT、PTAPTT PT 疾病正常 正常 缺乏症：重症疾病但尚未明显累及内、外凝过程延长 正常 内凝途径因子缺陷：、缺乏及抗体存在、DIC、肝病正常 延长 外凝途径缺陷：缺乏延长 延长 共同途径缺陷：、缺乏；肝素治疗,纤溶活性亢进筛选试验,F
10、DP DD 疾病 正常 正常 纤溶活性正常 阳性 阴性 纤维蛋白原降解、纤维蛋白未被降解原发纤溶（属FDP假阳性），见于肝病、术后大出血、重症 DIC、纤溶初期RF（+）、抗Rh(D)抗体存在等。阴性 阳性 纤维蛋白原未降解，而纤维蛋白降解继发纤溶（属FDP假阴性）见DIC、静脉血栓、动脉血栓和溶 栓治疗等。阳性 阳性 纤维蛋白原和纤维蛋白同时被降解，见于继发性 纤溶，如DIC和溶栓治疗。,二、诊断试验的选择和应用,出血性疾病诊断试验的选择和应用血小板功能异常性疾病血友病类出血性疾病肝病出血原发性纤溶血栓性疾病诊断试验的选择和应用血栓前状态易栓症,肝病出血,1、凝血因子和抗凝血因子合成减少 2
11、、凝血因子和抗凝血因子消耗增多 原发性纤溶或DIC。3、循环抗凝物质和血FDP增多 肝素酶减少，高纤溶酶血症。,原发性纤溶亢进 纤溶酶原激活物增多或活性增强 纤溶抑制物减少或活性降低继发性纤溶亢进 DIC二者鉴别 表3-9,第五节常见血栓性疾病的实验诊断,血栓前状态 基础疾病 心血管病 脑血管病 妊娠、分娩、妊高症 肾小球肾炎、肾病综合症 糖尿病 肿瘤、手术、DIC,筛选试验,APTT缩短PT缩短纤维蛋白原含量增多血小板增高和PAgT增加血液粘度增高,特异性指标,血管壁损伤试验血小板试验凝血试验抗凝试验纤溶试验,DIC试验诊断标准,一般诊断试验：3项以上1、BPC进行性下降或Plt活化分子标志物2、FG 4.0G/L3、3P试验阳性或FDP、DD 4、PT、KPTT延长或缩短5、AT-活性80ng/L或TM,抗凝和溶栓治疗实验室监测试验,1、普通肝素和低分子肝素 普通肝素:APTT1.52.5倍，ACT300450s。低分子肝素:抗Fa活性测定0.20.5AFaIU/ml。2、口服抗凝剂 PTR 1.52.0,INR2.03.03、溶栓治疗 Fg1.21.5g/L,TT1.52.5倍,FDP300mg400mg/L。4、抗血小板治疗 BT1.5倍,PAgT下降50%。,
