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1、瘿 病,中医内科教研室 洪军,目的要求,1.了解瘿病是临床上的常见病,多发病，大体范围，预防调护，以及研究进展。2.熟悉瘿病的病因病机及诊断要点。3.掌握瘿病的辨证要点，治疗原则。4.掌握瘿病的分证论治。,瘿病,【概说】概念 沿革 讨论范围【病因病机】病因 病机【诊查要点】诊断依据 病证鉴别 相关检查【辨证论治】辨证要点 证治分类【预防调护】【结语】【临证备要】【复习思考题】,一、概念,瘿病是以颈前喉结两旁结块肿大为主要临床特征的一类疾病。古籍中有称瘿、瘿气、瘿瘤、瘿囊、影袋等名者,【概说】,二、沿革,（一）早在公元前三世纪，我国已有关于瘿病的记载。战国时期的庄子德充符即有“瘿”的病名。而吕氏
2、春秋季春纪所说的“轻水所，多秃与瘿人”不仅记载了瘿病的存在，而且观察到瘿的发病与地理环境密切有关。三国志魏书引魏略有“发愤生瘿”及“十人割瘿九人死”的记载，提示当时已经认识到本病的发生与情志因素有关，并有手术治疗瘿病的探索。,【概说】,（二）晋隋唐时期指出病因主要是情志内伤及水土因素，对含碘药物及脏器治疗已有相当认识。晋肘后方首先用昆布、海藻治疗瘿病。诸病源候论瘿候认为“诸山水黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作瘿病，动气增患”。指出瘿病的病因主要是情志内伤及水土因素。千金要方及外台秘要记载了数十个治疗瘿病的方剂，其中常用的药物有海藻、昆布、羊靥、鹿靥等药，表明此时对含碘药物及用甲状腺作脏器
3、疗法已有相当认识。,（三）宋金元时期对病因病机认识较完善，积累了丰富的治疗经验。圣济总录瘿瘤门指出瘿病以山区发病较多，“山居多瘿颈，处险而瘿也”，并从病因的角度进行了分类，“石瘿、泥瘿、劳瘿、忧瘿、气瘿是为五瘿。石与泥则因山水饮食而得之；忧、劳、气则本于七情”。,三因极一病证方论瘿瘤证治主要根据瘿病局部证候的不同，提出了瘿病的另外一种分类法：“坚硬不可移者，名曰石瘿；皮色不变，即名肉瘿；筋脉露结者，名筋瘿；赤脉交络者，名血瘿；随忧愁消长者，名气瘿。”并谓“五瘿皆不可妄决破，决破则脓血崩溃，多致夭枉。”其对本病的分类更切合临床实际，治疗以内服药物为主，不可轻易施以刀针。儒门事亲瘿指出常食海带、海
4、藻、昆布可消瘿，以之作为防治瘿病的方法。,（四）明清时期突出了气滞、血瘀、痰浊在致病中的重要作用，治疗上除继承消瘿散结外增加了许多有效的治法方药。本草纲目明确指出黄药子有“凉血降火，消瘿解毒”的功效，并记载了在用黄药子酒治疗瘿病时，“常把镜自照，觉消即停饮”及“以线逐日度之，乃知其效也”的观察疗效的方法。外科正宗瘿瘤论认为“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”，指出瘿瘤主要由气、痰、瘀壅结而成，发展了本病的病机，采用的主要治法是“行散气血”、“行痰顺气”、“活血散坚”，该书所载的海藻玉壶汤等方，至今仍为临床所习用。,三、讨论范围,现代医学的以甲状腺肿大为主要临床表现的疾
5、病可参照本篇辨证论治，如单纯性甲状腺肿、甲状腺功能亢进症、甲状腺炎、甲状腺腺瘤、甲状腺癌等。,碘的生理功能,维持机体的能量代谢提供生命活动所需的能量和产热(保持体温)促进体格发育:甲状腺激素调控生长发育期儿童的骨发育、性发育、肌肉发育脑发育:在胎儿或婴幼儿脑发育的一定时期(临界期或关键期,即从宫内期到生后两岁)必须依赖甲状腺激素它的缺乏会导致智力障碍维持垂体的正常形态、功能和代谢,我国地方性甲状腺肿分布,地方性甲状腺肿是一种分布地域广、患病人数多的流行性地方病 中华预防医学杂志1994年11月,碘缺乏区流行概况,据1990年的统计：世界上有10亿人生活在缺碘区，2.11亿人患甲状腺肿，570万
6、人患克汀病，中国除上海外都有地方性甲状腺肿流行，除上海、江苏外都有克汀病流行，我国碘缺乏地区的人口4.25亿，占亚洲缺碘区人口的66%，占世界缺碘区人口的40%，在未采取大规模防治前甲状腺肿例数约3500万，现在还剩700多万。发病率的高峰期在1120岁和2135岁之间 中华预防医学杂志1994年11月,碘缺乏区流行概况,现在克汀病人数25万，亚克汀病人数800多万，还有为数众多的弱智和体格发育滞后的儿童，初步估计，我国现在的1017万智力残疾人中，有800多万与碘缺乏有关。根据现在的出生率，在病区每年有600万新生儿出生，如果不能及时补碘，智力残疾的儿童将不断的、大量的涌现。中华预防医学杂志
7、1994年11月,甲状腺功能亢进,甲状腺功能亢进(甲状腺毒症),是由于血循环中过高水平的甲状腺激素作用于全身组织,引起生理、生化变化的结果。Graves病是甲亢中最常见的一种,约占全部甲亢的90%。,甲状腺肿大患者,病因,瘿病的病因主要是情志内伤、饮食及水土失宜，但也与体质因素有密切关系。,【病因病机】,（一）情志内伤,忿郁恼怒或忧愁思虑日久，使肝气失于条达，气机郁滞，则津液不得正常输布，易于凝聚成痰，气滞痰凝，壅结颈前，则形成瘿病。,（二）饮食及水土失宜,饮食失调，或居住在高山地区，水土失宜，一是影响脾胃的功能，使脾失健运，不能运化水湿，聚而生痰；二是影响气血的正常运行，致气滞、痰凝、血瘀壅
8、结颈前则发为瘿病。,（三）体质因素,妇女的经、孕、产、乳等生理特点与肝经气血有密切关系，遇有情志、饮食等致病因素，常引起气郁痰结、气滞血瘀及肝郁化火等病理变化，故女性易患瘿病。另外，素体阴虚之人，痰气郁滞之后易于化火，更加伤阴，常使病机复杂，病程缠绵。,二、病机,1.基本病机气滞、痰凝、血瘀壅结颈前是瘿病的基本病机，初期多为气机郁滞，津凝痰聚，痰气搏结颈前所致，日久引起血脉瘀阻，气、痰、瘀三者合而为患,2.病位本病的病变部位主要在肝脾，与心有关。肝郁则气滞，脾伤则气结，气滞则津停，脾虚则酿生痰湿，痰气交阻，血行不畅，则气、血、痰壅结而成瘿病。瘿病日久，在损伤肝阴的同时，也会伤及心阴，出现心悸、
9、烦躁、脉数等症。,二、病机,3.病理性质瘿病的病理性质初期多实，以气、痰、瘀、火为主，久病虚中夹实，或由实致虚，多兼阴虚、气虚、气阴两虚。,二、病机,4.病机转化在本病的病变过程中，常发生病机转化。如痰气郁结日久可化火，形成肝火亢盛证；火热内盛，耗伤阴津，导致阴虚火旺之候，其中以心肝阴虚最为常见；气滞或痰气郁结日久，则深入血分，血液运行不畅，形成痰结血瘀之候。重症患者则阴虚火旺的各种症状常随病程的延长而加重，当出现烦躁不安、澹妄神昏、高热、大汗、脉疾等症状时，为病情危重的表现。若肿块在短期内迅速增大，质地坚硬，结节高低不平者，可能恶变，预后不佳。,二、病机,【诊查要点】,一、诊断依据二、病证鉴
10、别三、相关检查,一、诊断依据,（一）瘿病以颈前喉结两旁结块肿大为临床特征，可随吞咽动作而上下移动。初作可如樱桃或指头大小，一般生长缓慢。大小程度不一，大者可如囊如袋。触之多柔软、光滑；病程日久则质地较硬，或可扪及结节。（二）多发于女性，常有饮食不节，情志不舒的病史，发病有一定的地区性。（三）早期多无明显的伴随症状，发生阴虚火旺的病机转化时，可见低热、多汗、心悸、多食易饥、面赤、脉数等表现。,二、病证鉴别,（一）瘿病与瘰疬的鉴别 瘿病与瘰疬均可在颈项部出现肿块，但二者的具体部位及肿块的性状不同，瘿病肿块在颈部正前方，肿块一般较大。瘰疬的病变部位在颈项的两侧或颌下，肿块一般较小，每个约胡豆大，个数
11、多少不等.,（二）瘿病与消渴的鉴别 瘿病中的阴虚火旺证型，应注意与消渴病鉴别。消渴病以多饮、多食、多尿为主要临床表现，三消的症状常同时并见，尿中常有甜味，而颈部无瘿肿。瘿病中的阴虚火旺证虽有多食易饮，但无多饮、多尿等症，而以颈前有瘿肿为主要特征，并伴有烦热心悸，急躁易怒，眼突，脉数等症。,二、病证鉴别,（三）辨瘿囊、瘿瘤、瘿气瘿囊颈前肿块较大，两侧比较对称，肿块光滑，柔软，主要病机为气郁痰阻，若日久兼瘀血内停者，局部可出现结节。瘿瘤表现为颈前肿块偏于一侧，或一侧较大，或两侧均大，瘿肿大小如桃核，质较硬。病情严重者，肿块迅速增大，质地坚硬，表面高低不平，主要病机为气滞、痰结、血瘀。,二、病证鉴别
12、,瘿气颈前轻度或中度肿大，肿块对称、光滑、柔软，除局部瘿肿外，后期可见阴虚火旺表现。严重者可致高热大汗，呕吐腹泻，烦躁谵妄，或面色苍白，四肢逆冷，神志淡漠，脉微细欲绝，甚至昏迷等气阴耗竭之候。,三、相关检查,血清总三碘甲状腺原氨酸(TT3)和总甲状腺素(TT4)升高，血清游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)和游离甲状腺素(FT4)升高，血清促甲状腺激素释放激素(TRH)兴奋试验，TSH不升高，甲状腺摄131碘率增高，可确定为甲状腺机能亢进症。单纯性甲状腺肿的甲状腺功能检查，TT3、TT4、FT3、FT4一般正常，血清TSH值亦正常。甲状腺B超和甲状腺核素扫描检查，有助于确定甲状腺的位置、外形、大小及
13、结节性质。,【辨证论治】,一、辨证要点二、治疗原则三、证治分类,一、辨证要点,本病的辨证需辨明在气在血、火旺与阴伤的不同及病情的轻重。,（一）辨在气与在血,颈前肿块光滑，柔软，属气郁痰阻，病在气分；病久肿块质地较硬，甚则质地坚硬，表面高低不平，属痰结血瘀，病在血分。,（二）辨火旺与阴伤,如见心悸不宁，心烦少寐，易出汗，手指颤动，两目干涩，头晕目眩，倦怠乏力，舌红，脉弦细数者，为阴虚。烦热、易汗、性情急躁易怒，眼球突出，手指颤抖，面部烘热，口苦，舌红苔黄,脉数者，为火旺；,（三）辨病情的轻重,若肿块在短期内迅速增大，质地坚硬，表现有结节，高低不平，或阴虚火旺症状较重，出现高热，大汗，烦躁，谵妄，
14、神志淡漠，脉疾或微细欲绝者，均为重症,二、治疗原则,理气化痰，消瘿散结为基本治则，瘿肿质地较硬及有结节者，配合活血化瘀；火郁阴伤而表现阴虚火旺者，以滋阴降火为主。,三、证治分类,（一）气郁痰阻证（二）痰结血瘀证（三）肝火旺盛证（四）心肝阴虚证,（一）气郁痰阻证,1.症状：主症：颈前喉结两旁结块肿大，质软不痛，颈部觉胀。兼症：胸闷，喜太息，或兼胸胁窜痛，病情常随情志波动。舌脉：苔薄白，脉弦。2.证机概要：气机郁滞，痰浊壅阻。3.治法：理气舒郁，化痰消瘿。,4.主方：四海舒郁丸。本方功能理气解郁，化痰软坚，消瘿散结，适用于瘿病早期由痰气郁结所致者。5.常用药：昆布、海带、海藻、海螵蛸、海蛤壳、浙贝
15、母化痰软坚，消瘿散结郁金、青木香、青陈皮疏肝理气6.加减：肝气不舒明显而见胸闷、胁痛者，加柴胡、枳壳、香附、元胡、川楝子；咽部不适，声音嘶哑者，加桔梗、牛蒡子、木蝴蝶、射干利咽消肿。,（二）痰结血瘀证,1.症状：主症：颈前喉结两旁结块肿大，按之较硬或有结节，肿块经久未消。兼症：胸闷，纳差。舌脉：舌质暗或紫，苔薄白或白腻，脉弦或涩。2.证机概要：痰气交阻，血脉瘀滞。3.治法:理气活血，化痰消瘿。4.主方:海藻玉壶汤。本方既能理气化痰消瘿，又能养血活血，适用于气滞、痰阻、血瘀壅结颈前所致的瘿病。,5.常用药：海藻、昆布、海带化痰软坚，消瘿散结青皮、陈皮、半夏、胆南星、浙贝母、连翘、甘草理气化痰散结
16、当归、赤芍、川芎、丹参养血活血,6.加减：胸闷不舒加郁金、香附、枳壳理气开郁；郁久化火而见烦热、舌红、苔黄、脉数者，加夏枯草、丹皮、玄参、栀子；纳差、便溏者，加白术、茯苓、怀山药健脾益气；结块较硬或有结节者，可酌加黄药子、三棱、莪术、露蜂房、僵蚕、穿山甲等，以增强活血软坚，消瘿散结的作用；若结块坚硬且不可移者，可酌加土贝母、莪术、山慈姑、天葵子、半枝莲、犀黄丸等以散瘀通络，解毒消肿。,（三）肝火旺盛证,1.症状：主症：颈前喉结两旁轻度或中度肿大，一般柔软、光滑。兼症：烦热，容易出汗，性情急躁易怒，眼球突出，手指颤抖，面部烘热，口苦。舌脉：舌质红，苔薄黄，脉弦数。2.证机概要：气郁化火，肝火旺盛
17、。3.治法：清肝泄火，消瘿散结。4、主方：栀子清肝汤合消瘰丸加减。栀子清肝汤清肝泻火，适用于肝郁化火之瘿病；消瘰丸清热化痰，软坚散结，适用于痰结化热之瘿病。,5.常用药：柴胡疏肝解郁，栀子、丹皮清泄肝火当归养血活血白芍柔肝牛蒡子散热利咽消肿生牡蛎、浙贝母化痰软坚散结玄参滋阴降火,6.加减：肝火旺盛，烦躁易怒，脉弦数者，可加龙胆草、黄芩、青黛、夏枯草；手指颤抖者，加石决明、钩藤、白蒺藜、天麻平肝熄风；兼见胃热内盛而见多食易饥者，加生石膏、知母；火郁伤阴，阴虚火旺而见烦热，多汗，消瘦乏力，舌红少苔，脉细数等症者，可用二冬汤合消瘰丸加减。,4.心肝阴虚,1.症状主症：颈前喉结两旁结块或大或小、质软，
18、病起较缓，兼症：心悸不宁，心烦少寐，易出汗，手指颤动，眼干，目眩，倦怠乏力，舌脉：舌质红，苔少或无苔，舌体颤动，脉弦细数。2.证机概要：气火内结，心肝之阴耗伤。3.治法:滋阴降火，宁心柔肝。,4.代表方:天王补心丹或一贯煎加减。天王补心丹滋阴清热，宁心安神，适用于心阴亏虚为主者；一贯煎养阴疏肝，适用于肝阴亏虚兼肝气郁结者。,5.常用药：以生地、沙参、玄参、麦冬、天冬养阴清热；人参、茯苓益气宁心，当归、枸杞子养肝补血；丹参、酸枣仁、柏子仁、五味子、远志养心安神；川楝子疏肝理气。,6.加减：虚风内动，手指及舌体颤抖者，加钩藤、白蒺藜、鳖甲、白芍；脾胃运化失调致大便稀溏、便次增加者，加白术、薏仁、怀
19、山药、麦芽；肾阴亏虚而见耳鸣、腰酸膝软者，酌加龟版、桑寄生、牛膝、女贞子；病久正气伤耗、精血不足而见消瘦乏力，妇女月经量少或经闭，男子阳萎者，可酌加黄芪、太子参、山茱萸、熟地、枸杞子、制首乌等。,【预防调护】,一、因水土失宜所致者，应注意饮食调摄，在容易发生瘿病的地区，可经常食用海带，使用加碘食盐(食盐中加入万分之一的碘化钠或碘化钾)。二、患者应保持精神愉快，防止情志内伤。三、在病程中，要密切观察瘿肿的形态、大小、质地软硬及活动度等方面的变化。如瘿肿经治不消，增大变硬，应高度重视，防止恶变；阴虚火旺症状较重，病情危重时，需中西医结合进行治疗。,【结语】,一、瘿病以颈前喉结两旁结块肿大为基本临床
20、特征。二、要由情志内伤，饮食及水土失宜引起，并与体质有密切关系。气滞痰凝血瘀壅结颈前是瘿病的基本病理，初病为气郁痰阻，久则痰结血瘀，部分病例痰气郁结化火，出现肝火旺盛及心肝阴虚、阴虚火旺等病理变化。三、治疗瘿病的主要原则是理气化痰，消瘿散结，活血软坚，滋阴降火，可针对不同的证候选用适当的方药。对本病的预防应防止情志内伤并注意饮食调摄。,【复习思考题】,一、我国古代医家在对瘿病的认识上有何突出成就？二、瘿病的发病与气滞、痰凝、血瘀有何关系？三、气郁痰阻、痰结血瘀、肝火旺盛、心肝阴虚四种症候的瘿病，在临床上各有哪些特点，如何鉴别？四、试述瘿病的治疗原则。五、试述痰结血瘀及肝火旺盛两种证候瘿病的治法
21、及代表方药，两者在治疗上有何不同？,【临证备要】,一、瘿病与现代医学的甲状腺疾病有关，临证时甲状腺疾病无论有无甲状腺肿大，皆可参照本章辨证论治。如部分甲状腺功能亢进病人，甲状腺并不肿大，但表现为肝火亢盛证，后期表现为阴虚火旺证，可按照本病的上述两型辨证论治。,本病后期，多出现由实转虚，如阴伤，宜养阴生津，药用生地、元参、麦冬、天冬、沙参、白芍、五味子、石斛等；如气虚，宜益气健脾，药用黄芪、党参、白术、茯苓、山药、黄精等；气阴两虚者，药用黄芪、太子参、麦冬、五味子、黄精、玉竹、女贞子等。,二、瘿病的病程是一个动态变化的过程，随着病机的转化，在不同的病变阶段具有不同的病机特点。因此，在治疗上应根据
22、不同的病机施以相应的治法及用药。如火盛，宜清热泄火，药用丹皮、栀子、生石膏、黄连、黄芩、青黛、夏枯草、元参等；如痰凝，宜化痰散结，药用海藻、昆布、浙贝母、海蛤壳、陈皮、半夏、茯苓、制南星、瓜蒌、生牡蛎等；如血瘀，宜活血软坚，药用当归、赤芍、川芎、桃仁、三棱、莪术、丹参、炮山甲等。,三、瘿病早期出现眼突者，证属肝火痰气凝结，应治以化痰散结，清肝明目，药用夏枯草、生牡蛎、菊花、青葙子、蒲公英、石决明。后期出现眼突者，为诸络涩滞，瘀血内阻所致，应治以活血散瘀、益气养阴，药用丹参、赤芍、泽兰、生牡蛎、山慈姑、黄芪、枸杞子、谷精草等。,四、传统医学的许多消瘿散结的药物，如四海舒郁丸中的海带、海藻、海螵蛸
23、、海蛤壳等药中，许多药物的含碘量都较高，临证时须注意，若患者确系碘缺乏引起的单纯性甲状腺肿大，此类药物可以大量使用，若属甲状腺功能亢进之症，则使用时需慎重。,传统中医治疗甲亢常使用含碘中药，殊不知这些中药治疗：甲亢初期有效，甲亢症状能得到一定的缓解。但随之而来的绝大多数是病情反跳明显，并且病情难以控制。,这是为什么？,这是因为碘进入人体后,通过抑制甲状腺细胞内溶酶体中的蛋白水解酶,使甲状腺球蛋白的水解发生困难,与甲状腺球蛋白结合在一起甲状腺激素T3、T4无法分离出来,从而抑制甲状腺激素释放,使甲亢症状减轻。但这种抑制作用是暂时的,使用含碘中药3周后便很快出现“脱逸”现象,即抑制作用消失。甲状腺
24、激素在宏量中药碘的作用下大量合成和释放,使甲亢复发,病情加重,并使以后的抗甲状腺药物或放射性131碘治疗更加困难。,据中药单味成分分析，含碘多的中药有：昆布、海藻、黄药子、夏枯草、山慈姑、香附、元参、浙贝母、海马、牡蛎、丹参等。,五、黄药子具有消瘿散结，凉血降火之功效，治疗痰结血瘀证和肝火旺盛证时可配合应用。但黄药子有小毒，长期服用对肝脏损害较大，必须慎用。用量一般不宜超过10克。,六、治疗本病时应针对不同的证候选择适当的疗程，若瘿肿小、质软、病程短、治疗及时者，多可治愈。但瘿肿较大者，不容易完全消散，治疗时间也要求较长，为用药方便，可将药物改为丸剂、散剂使用。若肿块坚硬、移动性差、而增长又迅速者，须排除恶性病变的可能；肝火旺盛及心肝阴虚的轻中症患者，疗效较好，多数可在短期中迅速缓解。,甲状腺功能亢进症,甲状腺功能亢进症,
