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1、危重病的液体治疗,上海第二医科大学附属瑞金医院 SICU,争论与进步,维持机体有效循环血容量保证组织、器官必需的氧供和氧耗维持机体水、电解质和酸碱代谢的平衡作为多数临床治疗用药的载体,液体治疗的目的,循环支持的重要措施容量复苏血管活性药应用不同专科循环支持心脏科血管活性药应用失败后，才调整前后负荷麻醉科、外科积极液体复苏无效后，才考虑血管活性药,休克本质全身循环血量明显下降，引起组织器官灌注量急剧减少，导致组织细胞缺氧以及器官功能障碍的病理生理过程休克特征有效循环血量明显减少器官组织低灌注状态临床上多数休克特征，并非单纯心源性因素，可能既有低血容量性因素，又有心源因素参与,经过积极液体复苏，血
2、压仍不稳定者用血管活性药除非明确心脏负荷是足够的，否则液体复苏都是必须的除心源性休克外血容量不足时，应用血管活性药掩盖低血容量状态不利于改善组织低灌注血管活性药在心脏前负荷充足时，才可明显提高血压和心排量,1970年代以前限制性策略保守近30多年来的争论，观点尖锐对立复苏时机复苏终点胶晶选择血制品应用争论在继续，认识在进步,争论焦点,Severe sepsis或septic shock最初6h的复苏可以降低28d内死亡率对Severe sepsis或Sepsis引起的组织低灌注综合征（低血压或乳酸酸中毒），一经诊断应立即开始复苏，而不应等到收入ICU后再开始治疗通过血乳酸升高可以识别出一个高危
3、的、尚无低血压、但已有低灌注的患者,复苏时机,创伤休克传统观点低血压应尽快提升血压立即进行液体复苏使用血管活性药物延迟复苏不主张快速给予大量的液体进行复苏，特别是有活动性出血的休克病人，而主张在到达手术室彻底止血前，给予少量的平衡盐溶液维持机体基本需要在手术彻底处理后再进行充分复苏,创伤休克出血性休克,对于少于30分钟的院前转运病人,液体复苏并不能改善预后,最好的策略是控制出血,尽快转运 增加血压可使已形成的血栓受到破坏,引起进一步出血 大量晶体液输注增加血流速度,降低血粘度,也使出血增加,50年前纠正血压作为终点多数医生血压正常心率下降尿量恢复四肢温暖目前观点纠正组织缺氧消除氧债,仍存在内脏
4、缺氧可能发生MODS,肾衰、上血,复苏终点,围手术期达标输液 goal directed fluid administration，GDFA,用液体和正性肌力药心排血指数（CI）每搏量（SV）氧输送量（DO2）氧消耗量（VO2）,严重感染早期目标性治疗 Early Goal-Directed Therapy（）,恰当的复苏终点定为：尿量0.kg/平均动脉压5 只需留置中心静脉导管，以监测中心静脉血氧饱和度（）与中心静脉压（）采用:包括输血、输液、使用血管活性药物等措施,要求在作出诊断的最初小时，进行积极的输液复苏、稳定循环功能，重建氧平衡,Rivers E.N Engl J Med.2001
5、Nov 8;345(19):1368-77.,EGDT使Severe Sepsis 的死亡率 由46.5%降至30.5%,Rivers E et al.N Engl J Med.2001;345:1368-77.,中心静脉血氧饱和度等于混合静脉血氧饱和度-机械通气患者的中心静脉压的目标值应更高，即达到12-15 mm Hg腹内压增高者与机械通气患者类似升高的脉率随液体复苏而下降则是血管充盈改善的标志血乳酸测定很有用，但作为组织代谢状态的量度尚欠精确,针对体液缺失(疾病、创伤、出血、进食障碍或禁食而导致的液体丢失、麻醉、手术、休克)首要任务有效循环血容量（适时补充、维持充足）美国20世纪90年代
6、初统计(心外、普外、ICU)50%未充分复苏80%的严重感染患者未充分的液体复苏手术死亡率1.5%，其中 80%是由于不恰当的容量治疗,胶晶选择和血制品的应用,现状 上海瑞金医院外科145例SAP（2003.1.-2004.7.）,尽可能保持合理的体液分布,胶体,晶体,争论,争论焦点,晶体优点扩容有效（静脉输注后即达峰）能更好保护肾功能万一过量能很快在组织和血管之间重分布价格低廉胶体缺点降低肾小球滤过率干扰凝血功能万一过量,可造成长时间静水压性肺水肿,胶体优点扩容效果好（静脉后5min达峰）血管内容量维持时间较长（数小时）白蛋白有利于改变sepsis的抗氧化状态晶体缺点大量才能满足扩容效果导致
7、组织、器官水肿,6997例随机对照研究,6997例随机分为，白蛋白组3497例，盐水治疗 3500例（基础状况一致）收录标准：1.治疗医师判断血容量减少需要进行液体复苏，除了静脉营养或是补充不显性失水、尿量丢失、正在发生的其他部位的液体丢失（如：从胃肠道瘘管丢失、从糖尿病尿崩造成的尿量丢失，脑盐丢失综合征或是ARF的多尿期）或是为了恢复正常血钠。2.治疗医师决定4%白蛋白和生理盐水在没有特殊指令或是禁忌的患者中的同等使用。3.进行临床液体复苏必须至少有下列一项临床体征：a.Hr大于90次/分b.SBP小于100mmHg或是MAP小于75mmHg或是SBP或是MAP在原有水平上降低40mmHg以
8、上。或者需要正性肌力药物或是血管升压药物使用来维持血压。c.CVP低于10mmHgd.PAWP小于12mmHge.SBP或是MAP在呼吸时变化大于5mmHgf.毛细血管充盈时间超过1秒g.UO少于0.5ml/kg一小时,A Comparison of Albumin and Saline for FluidResuscitation in the Intensive Care UnitThe SAFE Study Investigators*33rd SCCM,有下列一项或一项以上为排除标准：1.既往使用白蛋白后有不良反应2.宗教信仰不允许使用人血白蛋白（如患者为耶和华见证会成员）3.在ICU
9、期间使用血浆置换治疗的4.心脏外科术后患者5.烧伤患者6.肝移植术后患者7.年龄小于18岁8.脑死亡或者经过适当评估估计会在24h内做出脑死亡诊断的患者9.垂死的患者和经过适当评估估计会在24小时内死亡的患者（被定义为仅需要适当的有限度的治疗而不是“复苏”治疗，而且治疗医师不考虑进行全部的支持监护治疗的患者）。10.如果患者既往被收录过且完成了SAFE研究的随访计划的11.如果患者既往在这些ICU中接受过液体复苏而且目前还在住院的12.在非此次研究的ICU中因为容量不足接受过快速补液和液体复苏的治疗而且后来转入此次研究的ICU中的患者。,结果：死亡:白蛋白组726，盐水组729（relativ
10、e risk of death,0.99;95 percent confidence interval,0.91 to 1.09;P=0.87）新的器官功能衰竭病人数是相似的（P0.85）ICU住院日：白蛋白组 6.56.6 vs 盐水组6.26.2（P=0.44)住院时间：白蛋白组 15.39.6 vs 盐水组15.69.6(P=0.30)机械通气时间:白蛋白组 4.56.1 vs 盐水组4.35.7(P=0.74)肾替代时间:白蛋白组 0.52.3 vs 盐水组0.42.0(P=0.41),欧洲200个ICU的流行病学调（2002.5.1-5.15）,3147个病人被收录结果显示影响预后的
11、首要因素是液体平衡白蛋白治疗组死亡率显著增高接受白蛋白治疗的都是极度衰弱的病人，不能排除其本身有更高的死亡率低白蛋白血症是危重病人死亡的独立风险因素,Dr.Vincent干预试验100个低白蛋白血症，随机分为接受和不接受白蛋白接受白蛋白组，器官功能评分显著改善,液体复苏可用晶体或胶体液，但孰优孰劣尚无循证医学资料支持胶体并非有害可以认为白蛋白与晶体液相比，其优越性尚嫌证据不足，且价格昂贵，不宜常规应用,启示,70Kg体重的病人，失血500ml，完全恢复血管内的容量，单独补充以下液体，分别需要多少ml？5%GSRingers LactateFFP,葡萄糖被代谢后，余下的自由水将通过血管及细胞壁，
12、按照细胞内液与细胞外液之间的比例关系重新分配达到新的平衡。,补充5%葡萄糖,组织间液,血浆,细胞内液,5%GS的用量,5%GS用量=,Espected PV increment distribution volum,Normal PV,Expected PV increment(预期增加的容量）=0.5L,distribution volum（体液总量）=42L,Normal PV(正常血浆量）=3L,5%GS用量=0.5 42 3=7L,Ringers Lactate的用量,乳酸林格氏液可以在血管内外自由出入，因此输入RL液体后可以均匀的分布在细胞外液。,Ringers Lactate的用量
13、,RL用量=,Espected PV increment distribution volum,Normal PV,Expected PV increment(预期增加的容量）=0.5L,distribution volum（细胞外液）=14L,Normal PV(正常血浆量）=3L,RL用量=0.5 14 3=2.3L,正常情况下HES仅可以保存留在血管内，如果不存在有毛细血管漏的情况，是不能通过血管壁的。,HES的用量,细胞内液 组织间液 血浆,FFP用量=,Espected PV increment distribution volum,Normal PV,Expected PV inc
14、rement(预期增加的容量）=0.5L,distribution volum（血浆）=3L,Normal PV(正常血浆量）=3L,RL用量=0.5 3 3=0.5 L,FFP的用量,70Kg体重的病人，失血500ml，完全恢复血管内的容量，单独补充以下液体，分别需要多少ml？5%GS 7 LRingers Lactate 2.3 LFFP 0.5 L,Changes in compartments during fluid infusion,合理的选择：应是根据病情需要，调节胶晶比例和使用次序,根据临床研究的荟萃分析，应用晶体液或胶体液对一般患者和外科患者并无临床预后的差异。由于晶体液分布
15、容量较胶体液大得多，因此用晶体液复苏时，达到同一终点需要更多的液体，且可导致更严重的水肿。,Crit Care Med 2004 Vo1.32,为下述目的，选用晶体补充每日生理所需液体量补充组织间隙和细胞内间隙的损失量作为利尿效应后的补充为下述目的，选用胶体维持正常血容量和血流动力学稳定维持血浆胶体渗透压增加微血管血流量保证组织细胞氧供(胶体+红细胞),依据目的选用Haljame.Int J Intens Care 1999;6(1):20-30.,一般外科病人,多先输晶体，既可补充血浆容量，又可补充细胞间液中等以上，在渗出/出血较多时，适量输注胶体液，以维持有效血浆容量颅脑手术、单肺切除术，
16、晶胶体并用，可防止脑/肺水肿,休克病人,快速输入2000ml 晶体溶液 限制葡萄糖液的使用用量过大易造成细胞水肿，高渗性利尿，加重容量丢失应尽量使用平衡盐液，不使用生理盐液1/3量的1/6毫摩尔浓度的乳酸钠配方-通气不足的高碳酸血症 1/3量的1.4%碳酸氢钠配方-组织缺氧较重的高乳酸血症高渗盐水起自体扩容作用，高钠摄入增加碱储备。输注7.5%NaCI，相当于2000ml等渗液的扩容效果,适量输注胶体比单纯输注晶体更优越胶晶比例1：2-4，使病人的血胶体渗透压不低于20mOsm/LHct大于25%DO2大于600ml/min.,创伤性休克,第一阶段为活动性出血期，从受伤至手术止血约8小时治疗原
17、则主要用平衡液和浓缩红细胞复苏，比例2.5：1，如病人大量出血，血色素很低，可增加浓缩红细胞的输注量。不主张用高渗溶液(高渗溶液增加有效血容量、升高血压是以组织间液和细胞内液降低为代价的，对组织细胞不利)、全血及过多的胶体溶液复苏，胶晶比例为l：2-3(一些小分子蛋白质在第二期进入组织间，引起过多的血管外液体扣押，同时对后期恢复不利)此期交感神经系统兴奋，血糖水平高，可不给葡萄糖液。,第二阶段：为强制性血管外液体扣押期，历时大约1-3天。此期全身毛细血管通透性增加，大量血管内液体进入组织间，出现全身水肿、体重增加。治疗原则在心、肺功能耐受的情况下积极复苏，维持机体足够的有效循环血量。不主张输注
18、过多的胶体溶液，特别是白蛋白,第三阶段：为血管再充盈期。此期功能逐渐恢复，大量组织间液回流入血管内。治疗原则减慢输液速度，减少输液量在心、肺功能监护下可使用利尿剂,天然 胶体,人工胶体,选择,全血(浓缩RBC)新鲜冻干血浆人白蛋白溶液,明胶右旋糖酐羟乙基淀粉(706代血浆；贺斯),容量替代的要求有效能尽可能多地潴留在血管内安全没有促炎作用,Dieterich HJ,Haeberle HA,Nohe B.Leukocute-endothelial interaction and hydroxyethyl starch:Specific effects in capillary leak,白蛋白:
19、缺点不能确保不发生血源性传染病过敏反应发生率较高价格昂贵血管内皮功能受损的病理状况下，白蛋白可渗漏到组织中去，引起组织水肿和灌注下降，加重组织氧供需失衡适应症低纠正低蛋白血症没有其它胶体溶液可供选择其它胶体溶液已经用至最大量,新鲜冰冻血浆:缺点不能确保不发生血源性传染病过敏反应发生率较高价格昂贵血管内皮功能受损的病理状况下，白蛋白可渗漏到组织中去，引起组织水肿和灌注下降，加重组织氧供需失衡适应症遗传性单个凝血因子缺乏,没有病毒安全产品多个凝血因子缺乏，伴严重出血或DIC，不适用于没有出血表现的DIC肝病伴PT延长病人，预防出血决不用于单纯容量替代，大出血病人是否应用及用量取决于凝血试验,Gui
20、delines for the use of fresh-frozen plasma,cryoprecipatate and crysupernatant2004 The British Society for Haematology,卫生部输血指南（2000年）手术及创伤,Hb 100g/L 不必输血 Hb 30%血容量，可输入全血,没有推荐血液制品单纯用作扩充血容量,不同液体扩容效应的比较,有效性,各种胶体液500ml对患者血流动力学影响的差异,我国乙肝病毒感染人数达1.1亿，占总人口的9%；90%丙肝由输血传播，输血后丙肝发病率高达10%-20%。特殊人群中丙肝病毒（HCV）携带者达70
21、%。我国HIV感染者估计已超过60万,实际为其5-10倍.并发病原体传播：HCV,HBV,HIV危险性大,安全性,杜绝病原体传播，人工胶体优于血制品,明胶 右旋糖酐白蛋白羟乙基淀粉,19911992年，法国49家医院，前瞻性多中心研究，19,593例,明胶：组胺释放,右旋糖酐：抗原抗体反应,羟乙基淀粉：尚未报道,过敏反应发生率比较,贺斯是较为适合的人工胶体有效性安全性,贺 斯 可预防和堵塞毛细血管渗漏降低手术、创伤、感染和外伤患者的发病率和死亡率,HAES可预防和堵塞毛细血管渗漏,分子塞堵漏内皮细胞连接处微血管基膜屏障处发挥渗透压效应减轻中性粒细胞-内皮细胞间相互作用,减轻LPS诱导的肺毛细血
22、管通透性增加减轻LPS诱导的肺湿/干重比例增加减轻LPS诱导的肺中性粒细胞聚集减轻LPS诱导的中性粒细胞表面CD11b表达减轻LPS诱导的肺CINC蛋白表达预防LPS诱导的NFkB激活,Jianguo Xu etc.Anesth Analg 2004,3,毛细血管渗漏的临床表现,出入水量持续呈正平衡循环血容量仍不足低蛋白血症重要脏器及全身间质水肿肺间质水肿间质性脑水肿,方法纠正低血容量 胶体溶液间质性肺水肿 CVP及PAWP低于正常 胶体 小剂量激素 CVP正常 强利尿剂或CRRT CVP及PAWP等于正常 胶体和强利尿剂可同时应用间质性脑水肿 基本原则同间质性肺水肿 20甘露醇,毛细血管渗漏
23、的液体治疗,男 47岁 重症急性胰腺炎 2005 7 4入院初期纠正低血容量休克过程中间质性肺水肿，CVP低于正常腹腔间隔室综合征(腹内压32cmHO2)CRRT+HES保持CVP于正常范围5天后脱离呼吸机腹内压减为20cmHO2,病例,是,检查是否发生肺水肿、必要时使用利尿剂,CVP 18-20 cm H2O,CVP 20 cm H2O,6%HES 500ml可扩充血浆容量作用约等于3000ml的RL,46例使用 6%HES 200/0.5 20ml/kg/d，其中有6例老年患者在连续一周后出现高钠高氯（13%）电解质含量Na+154mmol/L，Cl-154mmol/L没有HES 相关的出
24、凝血紊乱没有 HES 相关的肾功能衰竭,提高血浆胶体渗透压需要补充足够的胶体液，导致对肾小球滤过静水压力的抗衡临界值在 27-29 mmHg左右使用葡聚糖、羟乙基淀粉、明胶及20%的白蛋白均可能发生膨胀性急性肾衰,关于急性肾衰,羟乙基淀粉的改良,6，10,3，6，10,6,6,浓度（%）,36,30-37,25-30,24-30,胶体渗透压(mmHg),65000,80000,140-150000,150000,体内平均分子量（道尔顿）,130000,200000,200000,450000,体外平均分子量（道尔顿）,HES130/0.4/11,HES200/0.5/5,HES200/0.62/10,HES450/0.7,6%HES(200/0.5)贺斯扩容效应强维持时间较长不良反应少6%HES(130/0.4)万汶比较贺斯，万汶有更好的有效性和安全性,
