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1、出血与血栓检测Thrombosis and hemostasis,检验系,大纲要求,教学目的:在学习常用的血栓与止血的发生、发展与检测的基础上，掌握临床常用于检测止血与凝血障碍项目的临床意义及DIC筛选与实验诊断（FDP、DD），学会正确地选用血栓与止血的检验项目。教学要求:1、掌握：引起止血与凝血性障碍的常见原因。2、熟悉：止血与凝血障碍常用的检查原理和临床意义。3、了解：了解常见出血性疾病检查方法的选用原则。,了解,了解,了解,DIC,了解,一、正常止血凝血和抗凝机制,血管壁的作用血小板的作用凝血因子的作用抗凝系统的作用纤维蛋白溶解系统的作用,掌握,熟悉,外核酸酶,（一）血管的止血作用,血
2、管的收缩血小板的激活凝血系统的激活局部血粘度增高,掌握,（二）血小板的作用,黏附、聚集、释放。血管受损时：1)表面的膜糖蛋白经纤维蛋白原介导发生第一相聚集为可逆反应。2)来自红细胞的ADP等激活血小板使之发生释放反应，释放出ADP等活性物质，加速血小板聚集为第二相聚集，为不可逆反应。3)血小板的膜磷脂（PF3）提供凝血反应表面，加速凝血酶原酶和凝血酶的形成，使血小板进一步发生聚集。活化的血小板释放血栓素TXA2，5-HT等可收缩血管，血小板收缩蛋白可使血栓更坚固。,熟悉,图示在ADP作用下，血小板变形。,了解,血小板附着受损的内皮细胞表面,掌握,1纤2凝3组织4钙5变7稳定8甲9乙10前期11
3、前质12触13纤稳不忘记,（三）凝血因子的作用,（四）抗凝血系统的作用,细胞抗凝作用,熟悉,体液抗凝作用,抗凝血酶作用：AT3在肝素介导下，灭活各种丝氨酸蛋白酶；肝素辅因子灭活各种凝血因子。蛋白C系统组织因子途径抑制物（TFPI）其它抗凝蛋白如a2巨球蛋白等,熟悉,（五）纤维蛋白溶解系统的作用,二、出血与血栓性疾病的分类（一）出血性疾病,1、一期止血缺陷 血管因素、血小板因素2、二期止血缺陷 凝血因子减少或结构异常，病理抗凝物质3、纤溶活性亢进 遗传性、获得性4、综合性因素 DIC、重症肝病等,熟悉,（二）血栓性疾病,先天性疾病 缺乏抗凝血因子活性、缺乏纤溶活性获得性疾病 血液病、非血液病、治
4、疗引起,三、毛细血管壁的常用检验,掌握,（一）毛细血管抵抗力试验(CRT)（二）出血时间测定(BT)（三）血管性血友病因子抗原(vWF:Ag)测定,（一）毛细血管抵抗力试验(CRT),又称毛细血管脆性试验或束臂试验。【参考值】直径5cm圆圈内新出血点的数目：男性小于5个；女性及儿童小于10个。【临床意义】阳性见于：遗传性出血性毛细血管扩张症；过敏性紫癜；维生素C或P缺乏症；原发性和继发性血小板减少症，血小板增多症，先天性和获得性血小板功能缺陷症；血管性血友病vWD)等。,（二）出血时间测定（bleeding time，BT）,原理：刺破毛细血管后血液自然流出到自然停止所需的时间影响因素：血小板
5、的数量、功能以及血管壁的通透性、脆性的变化参考值：出血时间测定器法6.92.1分钟临床意义：延长见于血小板明显减少，血小板功能异常，凝血因子缺乏，血管异常，药物干扰等。,熟悉,了解,（三）血管性血友病因子抗原(vWF:Ag)测定,【参考值】94.132.5。【临床意义】1减低 见于血管性血友病（vWD），是诊断vWD及其分型的指标之一。2增高 见于血栓性疾病：如急性心肌梗死、心绞痛、脑血栓形成等；肾脏疾病：急性肾炎、肾病综合征、慢性肾炎等；其他：妊娠高血压综合征、糖尿病、大手术后等。,熟悉,四、血小板的常用检验（一）血小板计数、血小板平均容积和血小板分布宽度测定,熟悉,一)正常参考值：（100
6、-300）109/L二)临床意义：1.生理变化 1)正常人每天PLT可波动数有6%10%的波动。2)剧烈活动和饱餐后血小板增加，休息后又可恢复到原来水平。3)妇女经期前少，经期后逐渐上升。4)妊娠中晚期升高，分娩后12天降低。5)新生儿比婴儿低，出生三个月后才达到成人水平。,掌握,2.病理变化 A.增加可见于 1)可见于反应性增多：如急性大出血及溶血、手术后、慢性化脓性感染、许多恶性肿瘤的早期、肾移植发生排异现象时。2)原发性增多：真性红细胞增多症、慢性粒细胞性白血病、多发性骨髓瘤。B.PLT减少可见于：1)生成减少:再障，急性白血病，药物中毒。2)PLT破坏增多,免疫性PLT减少、脾亢。3)
7、PLT消耗增加，DIC,掌握,三）血小板的异常形态,了解,（二）血小板粘附试验(platelet adhesion test,PAdT),【参考值】玻璃柱法：62.58.61(瑞金医院)；玻璃球旋转法：34.95.95(中国医学科学院血液学研究所)；玻璃滤器法：31.910.9(苏州医院)。【临床意义】1PAdT增高 见于血栓前状态和血栓性疾病，如心肌梗死、心绞痛、糖尿病、深静脉血栓形成、肾小球病变、妊娠高血压综合征、口服避孕药等。2PAdT减低 见于血小板无力症、血管性血友病(vWD)、巨大血小板综合征、骨髓增生异常综合征(MDS)、纤维蛋白原血症、尿毒症、肝硬化、异常蛋白血症、服用抗血小板
8、药物等。,掌握,（三）血小板聚集试验(platelet aggregation test,PAgT),【参考值】血小板聚集图像的参考值见表2-17。【临床意义】1PAgT减低 见于血小板无力症、巨大血小板综合征、低(无)纤维蛋白原血症、尿毒症、肝硬化、贮存池病、骨髓增生性疾病、急性白血病、服用抗血小板药物等。2PAgT增高 反应血小板聚集功能增强，见于血栓前状态和血栓性疾病，如急性心肌梗死、心绞痛、糖尿病、脑血管病变、妊娠高血压综合征、深部静脉血栓形成(DVT)、口服避孕药、抗原-抗体复合物反应、人工瓣膜等。,掌握,（四）血块收缩试验(clot retraction test,CRT),血块收
9、缩率()=血清(m1)全血(m1)(100Hct)100。【参考值】65.811.0。【临床意义】1血块收缩不良或不收缩 见于血小板无力症、ITP、低（无）纤维蛋白原血症、多发性骨髓瘤、红细胞增多症等。2血块收缩过度 见于先天性和凝血因子XIII缺乏症等。,掌握,五、凝血因子的常用检验,掌握,CT（内源性）APTT（内源性）FIB（共同）PT（外源性）,（一）全血凝固时间测定(clotting time,CT),一)原理:血液离开血管至自然凝固所需要的时间。二)参考值：试管法 412分钟三）临床意义：与APTT相同,熟悉,（二）活化部分凝血活酶时间(APTT）,原理：取抗凝血浆，用激活剂激活因
10、子，加入磷脂和Ca2+,观察其凝固时间。参考值：3243S 病人结果较正常对照延长10秒以上有病理意义。,熟悉,三）APTT延长临床意义：1.VIII、IX、XI因子的严重减少，如甲型、乙型、丙型血友病和血管性假血友病。2.严重的因子、和纤维蛋白原减少或缺乏,如先天性无纤维蛋白原血症、重症肝脏疾病等。3.纤维蛋白溶解活性增强，常见于DIC。4.血循环中有抗凝物质，如用肝素、华法令、双香豆素等药物治疗时。,掌握,（三）凝血酶原时间（PT）,原理：将抗凝血浆加入组织因子和Ca2+,观察其凝固时间。参考值：1113秒报告方式：时间（秒）比值（PTR）病人PT/混合血浆PT国际标准化比值（INR）=P
11、TRISIISI=国际敏感指数,熟悉,临床意义:延长见于1.维生素K不足：凝血酶原及第、因子的合成都需要维生素K。(1)维生素K的来源：绿叶食物含K1，蛋黄、肝含K2。胆汁可促进维生素K的吸收。(2)维生素K缺乏的原因：大量服用抗菌素、慢性腹泻、新生儿肠道无菌,阻塞性黄疸.,掌握,2.广泛而严重的肝实质损伤 3.DIC 4.其它：新生儿自然出血症、先天性凝血酶元缺乏症、先天性纤维蛋白原缺乏症，抗凝治疗时。PT缩短见于：血栓前状态或血栓性疾病、DIC早期及口服避孕药等。,掌握,（四）单个凝血因子测定方法,免疫学法：抗原、抗体反应凝固法：观察待测血浆所含因子活性相当于正常人的活性的百分比,熟悉,因
12、子测定,纤维蛋白原（因子）测定血浆因子、和XII促凝活性测定血浆因子II、V、X促凝活性测定,熟悉,（五）凝血项目检查测定注意事项,抗凝剂：109mmol/L枸橼酸钠溶液抗凝剂与标本比例为1:9标本勿溶血、凝血标本采集、运送应在规定时间内完成,了解,六、抗凝因子的常用检验,（一）血浆抗凝血酶活性(antithrombin activity,AT:A)（二）蛋白C活性(protein C activity,PC:A)（三）血浆普通肝素定量（heparin quantitative）,熟悉,（一）血浆抗凝血酶活性(antithrombin activity,AT:A),【参考值】108.55.3。
13、【临床意义】1增高 见于血友病、白血病和再生障碍贫血等的急性期、口服抗凝剂、应用黄体酮等。2减低 见于先天性和获得性AT缺乏症，后者见于肝脏疾病、DIC、外科手术后、血栓前状态和血栓性疾病。,熟悉,（二）蛋白C活性(protein C activity,PC:A),【原理】蛋白C活性测定采用发色底物法，受检血浆中加入特异激活剂，在PC转变为活化PC(APC)后作用于发色底物chromozym-9，释放产色基团对硝基苯胺(PNA)，显色深浅与APC呈线性关系。【参考值】100.213.18。【临床意义】PC:A减低：见于先天性或获得性PC缺乏症，后者见于DIC，肝脏疾病，手术后，口服抗凝剂，急性
14、呼吸窘迫综合征等。APCR现象：因子对APC的抵抗现象。,熟悉,（三）血浆普通肝素定量（heparin quantitative）,【原理】肝素与AT结合形成1：1的复合物可灭活凝血酶和因子Xa，在加入的过量因子Xa的反应中，测定剩余因子Xa对基质血浆的促凝活性，基质血浆与标本中的肝素含量呈正相关。【参考值】0.0050.1 IUml。【临床意义】用于监测肝素的合理用量，血浆肝素浓度以0.20.4IUml为宜。,熟悉,七、纤溶活性的检测,（一)血浆凝血酶时间测定(thrombin time,TT)（二）血浆D-二聚体测定(D-dimer,DD),熟悉,（一)血浆凝血酶时间测定(thrombin
15、 time,TT),【原理】血浆凝血酶时间测定：受检血浆中加入标准化的凝血酶溶液后，在凝血酶的作用下，纤维蛋白原转变成纤维蛋白，使血浆凝固所需的时间为凝血酶时间。【参考值】正常对照为1618s，比正常对照延长3s以上为异常。【临床意义】TT延长见于DIC纤溶亢进期、低(无)纤维蛋白原血症及异常纤维蛋白原血症、血中有肝素或类肝素物质存在（如肝素治疗中、肝脏疾病、SLE等）。TT缩短无临床意义。,熟悉,（二）血浆D-二聚体测定(D-dimer,DD),【原理】1胶乳凝集法 在受检血浆中加入标有抗D-二聚体单抗的胶乳颗粒悬液，如血浆中DD含量0.5mgL，则胶乳颗粒发生凝集反应。2ELISA法 抗D
16、D抗体具有较高的特异性，仅与血浆中DD发生反应，将此单抗包被固相载体，加入受检血浆后，加酶标记的抗体，再加入底物显色，显色深浅与DD含量呈正相关。【参考值】胶乳凝集法：为阴性；ELISA法：小于200gL。【临床意义】1DD是纤溶酶作用于交联纤维蛋白的特异性分子标记物，在继发性纤溶时为阳性或增高；而在原发性纤溶时不增高，是鉴别二者的重要指标；2本试验对DVT和肺栓塞的排除有重要价值，也是溶栓治疗的监测指标之一。,熟悉,八、出血性疾病的实验室诊断步骤,一期止血缺陷的选择：BT、PLT二期止血缺陷的选择：PT、APTT确诊试验：血管、血小板、因子纤溶亢进的试验选择：FDP、DD抗栓治疗的监测：肝素
17、：APTT 口服抗凝剂：PT 溶栓治疗：DD等,熟悉,一期止血缺陷,BT及PLT都正常BT延长，PLT减少BT延长，PLT增加BT延长，PLT正常,熟悉,熟悉,二期止血缺陷,PT和APTT都正常PT正常，APTT延长PT延长，APTT正常PT和APTT都延长,熟悉,熟悉,纤维蛋白溶解综合征,FDP和DD均正常FDP阳性，DD阴性FDP阴性，DD阳性FDP和DD均阳性,熟悉,了解,易栓症：病人易引起血栓栓塞使用DD作为排除试验,DIC的实验诊断积分标准,PLT100109/L(0分)或1.0g/L(0分)可溶性纤维蛋白单体复合物(sFMC)水平增高(3P实验)、FDP：未增高(0分)，中度增高（
18、2分），重度增高（3分）PT未延长或延长6秒（2分）5分：DIC,=2分，非显性DIC,熟悉,观察和诊断血栓前状态应考虑,筛选试验：血小板聚集试验增加、PT及APTT缩短、FIB含量增高、全血和血浆粘度增高等。常用实验：vWF增高、sFMC增高、AT：A减低、FDPs或DD减少特异指标：1.血管壁损伤试验2.血小板试验3.凝血试验4.抗凝试验5.纤溶试验,了解,抗血栓治疗的监测,使用肝素时：用APTT及血小板监测口服抗凝剂：用PT监测PTR=PT（病人）/PT（正常人）INR=PTRISIISI：国际敏感指数，INR：国际标准化比值INR（0.81.5）,PTR（0.851.15）口服抗凝剂I
19、NR应控制在2.03.0之间,了解,溶血栓治疗的监测,避免发生出血的监测指标:数小时后检测FIB1.2-1.5g/L,TT维持在正常1.5-2.5倍以上。提示溶栓有效的指标：DD、FDP先上升后下降，FIB下降，TT延长,了解,熟悉,小 结,本章节的主要内容是：凝血和抗凝机制，毛细血管壁与血小板相互作用的试验，血小板计数的正常参考值和临床意义，凝血功能检验如：凝血酶原时间，活化部分凝血活酶时间测定的原理，正常参考值和临床意义。临床常见出血性疾病的原因；实验室检查的要点；播散性血管内凝血（DIC）的定义及过筛试验和确证试验。,小结,思考题,1、与止血有关的主要因素是哪些？2、与凝血检测有关的主要因素是哪些？4、严重的肝脏疾病可使哪些止凝血检测项目异常？5、DIC时，可使哪些止凝血检测项目异常？6、血友病时，可使哪些止凝血检测项目异常？7、血小板增高降低的生理因素和病理原因有哪些？8、抗凝功能和纤溶功能检查中的凝血酶凝固时间，DD试验的临床意义。,
