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1、310国道东海改线段建设工程项目基本表格及用表说明东 海 县 交 通 局二八年十二月前 言310国道东海改线段工程项目基本表格是按照交通部公路工程施工监理规范、公路工程国内招标文件范本、公路工程质量检验评定标准和相关招投标专用文件编制而成。使用时要按表格要求的项目内容认真填写完整，字迹要求清楚工整，用黑墨水笔或蓝黑墨水笔填写。本基本用表是按二级监理体系制定的用表。在用表过程中，若发现表格中的内容、标准及测（试）验规程与中华人民共和国交通部发布的有关规范、测（试）验规程以及与干线公路工程各项目招标文件的有关条款要求不一致时，应执行交通部发布的规范和测（试）验规程以及相应干线公路工程项目招标文件中
2、相关条款的规定，并请将使用过程中存在的问题，及时函告我部，以便及时修订。总 目 录一、 工程监理文书签批程序（1）二、 承包人用表（编号A）（3）三、 监理工程师用表（编号B）（41）四、 道路工程质量检验单（编号C1）（61）五、 桥梁工程质量检验单（编号C2）（97）六、 财务支付月报（编号E）（163）七、 工程项目其它用表（编号F） （171）八、 工程质量检验评定表（编号H）（275）310国道东海改线段工程项目工程监理文书签批程序编号名 称报 送 范 围份数备 注驻地监理工程师总监业主代表承包人A-1施工组织设计报审表4A-2施工技术方案报审表或或3A-3施工放样报验单3A-4建筑
3、材料报验单3A-5进场设备报验单3A-6工程开工申请单或或3A-7承包人每旬工作计划3A-8中间检验申请单2A-9工程报验单2A-10合同外工程单价申报表4A-11材料价格调整申报表4A-12工程计量表3A-13计量支付数量汇总表3A-14合同外工程月计量申报表3A-15合同工程月计量申报表3A-16索赔申报表5A-17复工申请4A-18设计变更报审表或4A-19事故报告单4A-20延长工期申报表5A-21竣工报验单4A-22缺陷责任期终止工程报验单4A-23承包人申报表（通用）或或3A-24承包人回复单3说明：1.承包人发出的文件主送驻地监理工程师。 2.表中符号：发件，审查，审批，报备，收
4、件，确认。310国道东海改线段工程项目工程监理文书签批程序编号名 称报 送 范 围份数备 注驻地监理工程师总监业主代表承包人B-1监理工程师通知（通用）4B-2合同外工程通知单4B-3设计变更通知4B-4工程检验认可书4B-5移交证书4B-6缺陷责任期终止证书4B-7索赔审批书4B-8工程暂时停工指令3B-9复工指令4B-10现场指令3驻地监理签发B-11工地指示3驻地监理签发B-12变更指令4总监签发B-13工程监理报告单2驻地监理签发E-1工程进度表5E-2中期支付证书5E-3付款申请5E-4清单支付月报表5E-5工程变更一览表5E-6合同材料价格调整费汇总表5E-7单价变更一览表5E-8
5、合同材料月底到达现场计量表5E-9合同人工及主要设备报表5E-10扣回动员预付款一览表5E-11扣回材料预付款一览表5E-12中间计量表5E-13中间计量支付汇总表5说明：1.承包人发出的文件主送驻地监理工程师。 2.表中符号：发件，审查，审批，报备，收件，总监助理确认。承 包 人 用 表(编号A)目 录1、用表说明2、施工组织设计报审表A13、施工技术方案报审表A24、施工放样报验单A35、建筑材料报验单A46、进场设备报验单A57、工程开工申请单A68、承包人每旬工作计划A79、中间检验申请单A810、工程报验单A911、合同外变更单价申报表A1012、材料价格调整申报表A1113、工程计
6、量表A1214、计量支付数量汇总表A1315、合同工程月计量申报表A1416、合同外工程月计量申报表A1517、索赔申报表A1618、复工申请A1719、设计变更报审表A1820、事故报告单A1921、延长工期申报表A2022、竣工报验单A2123、缺陷责任期终止工程报验单A2224、承包人申报表（通用）A2325、承包人回复单A24承包人用表说明1、A1施工组织设计报审表按合同要求一般条件和特殊条件规定，承包人在合同签发后的28天内提交两套工程的实施性总体施工组织设计，由总监理工程师审批。报审表由承包人报给驻地监理工程师审查，由总监理工程师批准。2、A2施工技术方案报审表技术方案包括特殊技术
7、方案和特殊工艺方案等，由承包人报给驻地监理工程师审查，由驻地监理工程师审核后报备总监理工程师批准。特殊技术、工艺方案由总监理工程师批准，一般的由驻地监理工程师审批。3、A3施工放样报验单每项工程开工前或某道重要工序施工前，承包人必须将测量放样的结果报驻地监理工程师验证；以至发现差错得到纠正。4、A4建筑材料报验单进场前的建筑材料，承包人按合同条款的规定，在自检合格的基础上必须及时报验，由驻地监理工程师检查测试后，签署证明，未经检验合格的建筑材料不准在本工程上使用，并于2日内清退出场。5、A5进场设备报验单某项工程开工前，承包人按合同要求必须将使用在该工程上的进场设备的品种、能力等向驻地监理工程
8、师报验，由道路或结构监理工程师根据“规范”要求进行查验，对不能满足施工要求的设备，可要求承包人更换或补充，直至监理工程师满意为止。6、A6工程开工申请单承包人在做好单位工程的开工准备后，应提出单位工程开工申请，经驻地监理工程师审查，报总监审批；对于承包人提出的分部工程和分项工程的开工申请，由驻地监理工程师审批，并报备总监。7、A7承包人每旬工作计划承包人必须在每旬第八天下午向驻地监理工程师报告下一旬的工作计划，以便监理安排工作和随时掌握工程进度计划，由驻地工程师在24小时内签发。此表由承包人填写一式三份，批准后退承包人一份。8、A8中间检验申请单承包人在某道工序、隐蔽工程或某一重要部位完成以后
9、，必须按合同通用条款第38.1款，报驻地监理工程师检验合格后方能进入下一道工序或继续施工。驻地监理工程师对此的审查结果将作为工程验收的依据。此表由承包人填报，一式三份，由驻地监理工程师签发后，报备总监，退承包人一份。9、A9工程报验单承包人自检合格的单项工程或根据工程量清单项目可以计量的某一部分工程完工后，以本表报验，经驻地监理工程师查验后，合格工程签发工程认可书，不合格工程则由驻地监理工程师签署处理意见。10、A10合同外工程单价申报表工程变更单价由承包人报驻地监理工程师初审，报总监理工程师代表审查，由总监理工程师审批。11、A11材料价格调整申报表根据合同条款规定，当钢材、水泥、柴油发生政
10、策性调价时，承包人保存有关原始资料，在每月支付前提出申请，由驻地监理工程师审查有关资料签署证明报总监理工程师审批，作为申报付款依据。12、A12工程计量表承包人在接到驻地监理工程师批准的中间检验申请单或工程检验认可书后，通知监理组进行现场计量，按本表填写，报总监批准。此表作为月计量支付的依据。13、A13计量支付数量汇总表承包人根据每月的合同工程计量表，按本表进行汇总，报驻地监理工程师审批，作为合同工程月计量申报的附件。14、A14合同工程月计量申报表15、A15合同外工程月计量申报表以上两表由承包人在每月规定时间（25日28日）根据实际完成的合格工程项目和数量申报。由计量监理工程师查对，核实
11、后签署确认，报驻地监理工程师审批，作为本期申请付款的依据。16、A16索赔申报表承包人根据合同要求认为有理由的，在与索赔有关情况发生21天内提出，报送驻地监理工程师确认和总监理工程师批准。索赔包括金额和工期的索赔。17、A17复工申请本表用于被监理工程师指令暂停工程的复工申请，由承包人根据合同条款规定提出，总监理工程师在认为复工条件具备时批准，并签发复工指令。18、A18设计变更报审表本表用于在施工过程中，承包人若有足够的理由对工程的某部分提出变更要求，经驻地监理工程师初审，报总监，由总监理工程师签发变更令。影响工程规模、标准的重大变更设计由业主批准。19、A19事故报告单在施工期间，工地所发
12、生的一切重大工程质量事故或人员伤亡事故，承包人应用最快的方式报告总监理工程师，同时采取必须的应急措施，并报送事故报告单三份，事后应立即组织调查事故原因，对事故进行认真处理，并提出详细的事故报告和今后的安全防范措施报总监理工程师。20、A20延长工期申报表承包人根据合同条款规定认为有理由时，在和延期有关的情况发生14天内提出，报送总监理工程师代表。21、A21竣工报验单承包人在对完成工程自检合格的前提下报验，驻地监理工程师进行复查认为已符合合同要求后报总监理工程师确认后，签发移交证书，对未完工程及缺陷修补要限期完成，批准进入缺陷责任期。22、A22缺陷责任期终止工程报验单缺陷责任期结束时，由承包
13、人提出报验，经驻地监理工程师查验合格后，由总监理工程师签发缺陷责任期终止证书。此件作为完成合同工程全部项目的通知，是最终结算的依据。23、A23承包人申报表（通用）本表适用于没有专用表格，但根据合同规定和监理要求，承包人必须书面向监理工程师提出的申请，报审、报批、请示、申报和报告等。24、 A24承包人回复单当收到“现场指令”或“工地指示”，承包人必须按指令或指示进行处理，并作出书面回复。310国道东海改线段 工程项目承包单位 合同号监理单位 编号施工组织设计报审表致（监理工程师）： 现报上工程的实施性总体施工组织设计及附件，请予审查和批准。 附件：、施工组织计划、网络图条形图 、详细施工方法
14、、顺序、时间 、材料、设备、人员进场计划、资源的安排 、资金流动计划 、项目管理组织设置及人员分工 、施工安排和方法总说明 、质量控制方法和手段 、重点工程施工措施 承包人： 年 月 日驻地监理工程师审查意见：同意 修改后再报 不同意 驻地监理工程师： 年 月 日总监理工程师审批意见：同意修改后再报 不同意 总监理工程师： 年 月 日业主（代表）审定意见：同意修改后再报 不同意 业主（代表）： 年 月 日附注：关键控制性工程由总监理工程师批准，一般由驻地监理工程师审批。310国道东海改线段 工程项目承包单位 合同号监理单位 编号施工技术方案报审表2致（监理工程师）： 现报上 工程的技术、工艺方
15、案，方案详细说明和图表见附件，请予审查和批准。 附件：技术、工艺方案说明和图表。 承包人： 年 月 日驻地监理工程师审查意见：同意修改后再报 不同意 驻地监理工程师： 年 月 日总监理工程师审定意见： 同意修改后再报 不同意 总监理工程师：年 月 日附注：特殊技术、工艺方案由总监理工程师批准，一般的由驻地监理工程师审批。310国道东海改线段 工程项目承包单位 合同号监理单位 编号施 工 放 样 报 验 单3致（测量监理工程师）： 根据合同要求，我们已完成 （起站桩号或工程部位名称）的施工放样工作，清单如下，请予审查验。附件：、测量及放样资料、导线点、水准点调整情况及一览表、控制桩及控制点的护桩
16、设置一览表及草图 承包人：年 月 日桩号或位置工程或部位名称放样内容备 注查验结果： 测量员： 年 月 日测量监理工程师意见： 合格 纠正差错后再报 纠正差错后合格 测量监理工程师： 年 月 日 310国道东海改线段 工程项目承包单位 合同号监理单位 编号建 筑 材 料 报 验 单4致（试验监理工程师）： 下列建筑材料经自检试验符合技术规范要求，报请验证，并准予进场。附件：、材料出厂质量保证书 、材料自检试验报告 承包人：年 月 日材料名称材料来源、产地材料规格用途（用在何工程或部位）本批材料数量承包人的试验试样来源取样方式试样数量取样地点、日期试验日期、操作人试验结果预计材料进场日期致（承包
17、人） ： 我证明上述材料的取样、试验等是符合/不符合合同要求的，经抽检复查，试验的结果表明这些材料符合/不符合合同技术规范要求，可以/不可以进场，在指定工程部位上使用。 试验监理工程师： 年 月 日310国道东海改线段 LJ1 工程项目承包单位南通市交通建设工程有限公司 合同号LJ1监理单位连云港市恒源交通工程监理有限公司 编号进 场 设 备 报 验 单5致（道路、结构监理工程师）崔东：先生下列施工设备已按合同规定进场，请查验签证，准予在 沟塘开挖回填 工程中使用。 承包人： 年 月 日设备名称规格型号数 量进场日期技术状况拟用何处备 注挖掘机EX20022009.3.20良好沟塘推土机805
18、-A12009.3.20良好沟塘振动压路机YZ18JB12009.3.20良好沟塘自卸汽车EQ340102009.3.20良好沟塘 附件：机械的主要技术指标及最大生产能力。致承包人 谢翠红 ：以上设备，经查验 1、性能数量能满足施工需要的设备： （准予进场的设备） 2、性能不符合施工要求的设备： （由承包人更换后再报的设备） 3、数量或能力不足的设备： （由承包人补充的设备）请你尽快按施工进度要求，配齐、配足所需的设备。 道路/结构监理工程师： 年 月 日 310国道东海改线段 工程项目承包单位 合同号监理单位 编号工 程 开 工 申 请 单 6致（总监理工程师） ：根据合同要求，我们已经做好
19、工程开工前的一切准备工作，现要求该项工程正式开工，请予批准。计划开工日期： 计划竣工日期： 本项工程现场负责人姓名： 附件：1、施工组织设计报审表 2、施工技术方案报审表 3、施工放样报验单 4、建筑材料报验单 5、进场设备报验单 6、分项工程月进度计划 承包人： 年 月 日道路、结构工程师意见试验工程师意见测量工程师意见 同意开工 不同意开工 签字： 年 月 日 同意开工 不同意开工 签字： 年 月 日 同意开工 不同意开工 签字： 年 月 日驻地监理工程师意见总监理工程师意见业主（代表）意见本项工程可以/不可以开工签 字： 年 月 日本项工程可以/不可以开工签字： 年 月 日本项工程可以/
20、不可以开工签字： 年 月 日310国道东海改线段 工程项目承包单位 合同号监理单位 编号承包人每旬（每周）工作计划 7致（驻地监理工程师）：现报上分项工程 的 月 日至 月 日施工安排，请批准。 承包人： 年 月 日计划施工项目施工项目说明要求监理安排桩 号部 位检 查试 验测 量上述计划满足总的施工进度计划要求/不满足总的施工进度计划要求，可以按此计划施工/不可以按此计划施工，需按总进度计划修改。 同意 修改后再报 不同意 驻地监理工程师： 年 月 日310国道东海改线段 工程项目承包单位 合同号监理单位 编号中间检验申请单8致（驻地监理工程师）：下列作业已按合同要求完成，请予检验。工程项目
21、检验项目地点及桩号检验内容要求到现场检验时间备 注 承包人： 年 月 日现场监理意见 附件：检验资料道路、结构工程师试验工程师测量工程师签字： 年 月 日 签字： 年 月 日签字： 年 月 日以上工作内容按要求检验合格/不合格，可以/不可以继续进行。 驻地监理工程师： 年 月 日310国道东海改线段 工程项目承包单位 合同号监理单位 编号工 程 报 验 单9致（驻地监理工程师）：按合同规定和要求，已完成 并经自检合格，报请查验。 附件：自检资料 承包人： 年 月 日查验结果：查验项目查验点数合格点数合格率查验结果备 注附件：查验资料。 检查员： 年 月 日专业监理工程师意见：专业监理工程师：
22、年 月 日驻地监理工程师意见： 驻地监理工程师： 年 月 日注：合格工程将由监理工程师另发工程检验认可书。310国道东海改线段 工程项目承包单位 合同号监理单位 编号合同外工程单价申报表10致（总监理工程师）：根据第 号变更令增加的合同外工程，除合同中已有单价的项目参照标书执行外，对下列项目内容采用申请的单价，请审查核准。附件：工程单价计算表，计算依据及说明 承包人： 年 月 日项目号项目工程名称内容单位申报单价驻地监理工程师审查单价总监理工程师核准单价 驻地监理工程师： 年 月 日 总监理工程师： 年 月 日 业主（代表）： 年 月 日注：当驻地监理工程师与承包人意见不一致时，由总监理工程师
23、决定。310国道东海改线段 工程项目承包单位 合同号监理单位 编号材料价格调整申报表 11致（总监理工程师） ： 根据合同 规定，我要求调整下列材料价格，报请审批。 附件：价格调整计算，有关证明文件及资料。 承包人： 年 月 日 序号材料名称单位材料进场时间调价起讫日期调价数量单价调整值（+、-）调整总额（+、-）123456驻地监理工程师审查意见： 驻地监理工程师： 年 月 日总监理工程师审查意见：总监理工程师： 年 月 日本项批准的调价总额作为承包人申请付款的依据。 业主（代表）： 年 月 日310国道东海改线段建设工程项目承包单位江苏圣通建设工程有限公司 合同号LJ4 监理单位连云港市恒源交通工程监理有限公司 编号工 程 计 量 表12支付项目编号203-1-c项目名称806%石灰土起始桩号K30+924.7-K31+304.02部 位6%石灰土(左幅主线no.1)图 号质检单编号计量草图及几何尺寸：计算式：V=14.835*0.2*(31304.02-30924.7)=1125.4M3计量单位M3工程数量1125.4承包人工地负责人： 年 月 日 现场监理： 年 月 日监理评语 承 包 人： 年 月 日 计量监理工程师： 年 月 日 驻地监理工程师： 年 月 日310
