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1、分娩期妇女的护理Nursing in Normal labor,上海交通大学护理学院 黄文莉,教学目标 Learning objective,识记写出以下定义：分娩/早产/足月产/过期产产程产力子宫收缩力坐骨棘间径分娩机制,教学目标 Learning objective,理解能用自己的话解释：1.决定分娩的因素 2.左枕前位分娩机制定3.分娩各期的临床表现 4.分娩各期护理评估内容,7.临产的诊断标准8.子宫收缩力特点9.分娩各期护理诊断 10.分娩各期护理措施11.枕先露的分娩机制12.新生儿Apgar评分13.胎盘剥离征象,教学目标 Learning objective,目录 Direct
2、ory,一、概述二、影响分娩的因素三、正常分娩妇女的护理,一、概述 Introduction,分娩定义 Definition of Delivery,妊娠28W 胎儿+附属物临产发动-从母体全部娩出过程早 产 28W37W 分娩足月产 37W42W 分娩过期产 42W 分娩,二、影响分娩的因素,The Factors Affecting Delivery,分娩影响因素 The Factors Affecting Delivery,（一）产力（二）产道（三）胎儿（四）精神心理因素 四个因素相互适应正常分娩,产力 Uterine Action,将胎儿+附属物从子宫内逼出的力量1*子宫收缩力2 腹壁
3、肌/膈肌收缩力3 肛提肌收缩力,产力 Uterine Action,1子宫收缩（宫缩）-主要产力 迫使宫颈管变短-消失 宫口扩张 作用 先露下降 胎盘胎膜娩出,子宫收缩力 Uterus Contraction,A 节律性（临产重要标志-阵痛）B 对称性C 极性D 缩复作用,节律性 Rhythm,持续 间歇 描写临产开始 短 长 30/5 6宫口开全 长 短 60/1 2,对称性 Symmetry,宫角宫缩整个子宫,极性 Polarity,子宫底部宫缩最强最持久向下逐渐,缩复作用 Retraction,宫缩宫体肌纤维短缩变宽 收缩后松弛但不能恢复原长反复收缩肌纤维越来越短,生理性缩复环Physi
4、ological Uterine Contraction Ring,子宫缩复作用 子宫上段肌层厚+子宫下段薄 两者间子宫内面有一环状隆起,产 力 Uterine Action,2.腹肌+膈肌收缩力（腹压）第二产程辅助胎儿娩出 第三产程可促使胎盘娩出3.肛提肌收缩力 协助内旋转仰伸胎盘娩出,产道 Birth Canal,胎儿经阴道娩出的通道 骨产道(骨盆腔)软产道(子宫下段/宫颈/阴道/外阴),骨产道 Bony Birth Canal,真骨盆（产道重要部分）骨盆形态+径线决定产前检查及临产后都要详细检查,骨产道 Bony Birth Canal,入口中段 三个假象平面出口,骨产道 Bony Bi
5、rth Canal,骨盆各平面骨盆入口平面中骨盆平面骨盆出口平面,狭窄骨盆 Narrow Pelvis,任一平面或任一径线正常值足月胎儿分娩受阻嵌顿在骨盆内产程延长子宫破裂/胎死宫内/产后出血,骨盆入口平面 Pelvic Inlet Plane（四条径线）,入口前后径*入口横径入口斜径,前后径 11cm 横 径 13cm 斜 径 12.75cm,呈横椭圆形 13cm 12.75cm 11cm,骨盆入口平面 Pelvic Inlet Plane,中骨盆平面Mid Plane of Pelvic,前后径横径*坐骨棘间径 最窄平面,前后径 11.5cm 横 径 10cm,前后径,横径,90-100,
6、呈纵椭圆形横径坐骨棘间径前后径 10cm 11.5cm,中骨盆平面 Mid Plane of Pelvic,骨盆出口平面 Pelvic Outlet Plane,出口前后径 出口横径 坐骨结节间径出口前矢状径出口后矢状径,两个不同平面三角形 出口横经 8.59.5cm 9cm 后矢状径 8.5cm 8cm,骨盆出口平面 Pelvic Outlet Plane,骨盆出口平面 Pelvic Outlet Plane,若出口横径稍短 后矢状径较长 两者之和15cm利用后三角娩出胎头,骨盆出口平面 Pelvic Outlet Plane,正常,出口横径稍短,后矢状径长,可利用后三角娩出,横径与后矢状径
7、均短,胎头不能娩出,骨盆倾斜度 Inclination of Pelvis,妇女直立时入口平面与地平面角度一般为60 过大影响衔接,连接骨盆各平面中点的曲线具一定屈度上段 向下向后中段 向下下段 向下向前胎儿沿此轴娩出,骨盆轴 Pelvic Axis,*构成：子宫下段 子宫颈 阴道 骨盆底软组织,软产道 the Soft Part of the Birth Canal,子宫峡部(非孕时1cm)子宫下段(妊娠末期 710cm),宫颈扩张及子宫下段的形成,软产道 the Soft Part of the Birth Canal,宫颈变化change of cervix,宫颈管消失 宫口扩张,软产道
8、 the Soft Part of the Birth Canal,胎先露下降压迫盆底软产道形成一个向前弯的长筒阴道加宽 会阴体由5cm24mm,胎儿 The Fetus,胎头胎体最大部分通过产道最困难的部分胎儿过大易难产胎儿体重4000g为巨大儿,胎儿 The Fetus,双顶径,颅缝：矢状缝囟门：前囟-呈菱形 后囟-呈三角形 矢状缝/前后囟确定胎头方位,后囟,前囟,胎头 the Fetus Head,双顶径(BPD)9.3cm 枕额径 11.3cm 枕下前囟径 9.5cm枕颏径 13.3cm,枕颏径13.3cm,枕额径11.3cm,枕下前囟径9.5cm,胎位,纵产式，头先露最好 复习：胎产
9、式 胎先露 胎方位,纵产式-头先露,纵产式-臀先露,横产式-肩先露,胎儿畸形Fetus Abnormality,脑积水 易难产 联体儿等,情绪紧张呼吸急促缺氧 宫缩乏力 宫口扩张慢 先露受阻 产程延长胎儿窘迫,精神心理因素Psychological Factors,三、正常分娩妇女的护理 Nursing in Normal labor,枕先露分娩机制Mechanism of Labor,胎儿先露部随骨盆各平面不同形态被动进行一连串适应转动以其最小径线通过产道,分娩过程 Labor Process,1.衔接 2.下降 3.俯屈4.内旋转5.仰伸 6.复位及外旋转 7.胎儿娩出,各动作连续进行下降
10、过程贯穿全过程,1衔接 Engagement,双顶径进入入口平面颅骨最低点-坐骨棘水平以枕额径衔接初产妇-预产期前12W经产妇-分娩开始后,2.下降 Decent,胎头沿骨盆轴前进主要动力：宫缩力产程进展标志之一速度：初产妇经产妇,胎头下降the Fetus Head Decent,3 俯屈 Flexion,降至骨盆底胎头进一步俯屈枕额径 枕下前囟径,4 内旋转 Internal Rotation,胎头向母体前方旋转45矢状缝与中骨盆出口前后径一致小囟门至耻骨弓下方第一产程末完成,胎头以耻骨弓为支点向上转动顶额鼻口等相继娩出双肩沿左斜径进入骨盆入口,5 仰伸 Extension,开始仰伸,仰伸
11、完成,5 仰伸 Extension,6复位和外旋转 Restitution&External rotation,复位-胎头娩出后，枕部向左旋转45外旋转-胎肩继续下降,向母体前方旋转45胎头与胎肩恢复垂直,复 位 Restitution,外旋转 External rotation,肩娩出 Deliver the Shoulder,前肩娩出Deliver the Front Shoulder,郧 阳 医 学 院 妇 产 科 教 研 室,后肩娩出Deliver the Back Shoulder,胎儿娩出 Expulsion of fetus,先兆临产 Threatened Labor,假临产 f
12、alse labor胎儿下降感 lightening见红 show时间：分娩发动前2448h内分娩即将开始较可靠的征象,临产 In Labor,标志*有规律且逐渐增强的宫缩 进行性宫颈管消失 宫口扩张 胎先露下降,总产程 Total Stage of Labor,规律宫缩开始-胎儿胎盘娩出第一产程 first stage of labor 第二产程 second stage of labor 第三产程 third stage of labor,宫颈扩张期规律宫缩开始-宫口开全 初产妇：1112h时间 经产妇：68h,第一产程 The First Stage of Labor,第二产程The S
13、econd Stage of labor,胎儿娩出期宫口开全-胎儿娩出 初产妇：12小时时间 经产妇：数分钟1小时,第三产程 The Third Stage of Labor,胎盘娩出期胎儿娩出-胎盘娩出 时间：1530分钟 30分钟,第一产程 The First Stage of Labor,潜伏期 0-3cm/8h 16h 活跃期 3-10cm/4h 16h 加速期 3-4cm/1.5h 最大加速期 4-9cm/2h 减速期 9-10cm/0.5h,规律宫缩宫口扩张 dilatation of cervix胎头下降 胎膜破裂 rupture of membranes 多在第一产程,临床表现
14、 Manifestation,第一产程护理Nursing in the First Stage of Labor,护理评估1.观察子宫收缩 2.观察胎心 3.宫口扩张及胎头下降产程图4.胎膜破裂5.胎心情况,胎头下降 Feta Head Decent,胎头颅骨最低点与坐骨棘平面关系 0 胎头颅骨最低点平坐骨棘平面-1 在坐骨棘平面上lcm+1 在坐骨棘平面下lcm,胎头下降the Fetus Head Decent,胎头下降 Feta Head Decent,潜伏期胎头不明显活跃期加快，平均 0.86cm/h胎头下降曲线可作为估计分娩难易有效指标之一,产程图 Partogram,女性生殖系统解
15、剖,3-4cm/1.5h,4-9cm/2.5h,9-10cm/0.5h,0-3cm/8h,潜伏期,活跃期,宫颈扩张程度,先露下降程度,护理诊断和目标,自学 P60,护理措施Nursing Measures,测血压精神安慰饮食 活动与休息 排尿与排便产程观察,检查宫缩Check the Uterus Contraction,胎心监测Fetus Heart Monitor,产程图 Partogram,肛门检查 Anus Check,每2小时做一次肛查宫口开大/胎儿先露下降产程进展,肛门检查 Anus Check,排尿Urination,膀胱充盈影响宫缩+胎头下降鼓励产妇排尿 1次/2-4h导尿膀胱
16、充盈而又无法排尿者区别：胎头压迫引起/头盆不称?,排便Defecation,温肥皂水灌肠 初产妇4cm经产妇2cm刺激子宫收缩清除粪便,灌肠禁忌症Contradiction of Enema,胎膜早破阴道流血胎头未衔接胎位异常有剖宫产史宫缩强估计1h内即将分娩患严重心脏病等,肛门检查 Anus Check,示指在直肠内尾骨尖端/坐骨棘突出胎头高低?指端掌侧子宫颈口四周边缘宫口扩张?宫口近开全摸到一个窄边当宫口开全摸不到宫口边缘,肛门检查 Anus Check,未破膜者胎头前方触到弹性的胎胞已破膜者直接触到胎头，扪清颅缝/囱门位置-确定胎位触及有血管搏动的索状物脐带先露/脐带脱垂?,阴道检查 V
17、agina Check,直接摸清胎头触清矢状缝及囟门确定胎位宫口扩张程度,阴道检查 Vagina Check,适用于肛查胎先露部不明宫口扩张及胎头下降程度不明疑有脐带先露或脐带脱垂轻度头盆不称经试产4-6小时产程进展缓慢者,接产准备Preparation for Delivery,消毒顺序 大阴唇小阴唇阴阜大腿内1/3 会阴及肛门周围,破膜 Break the Membrane,多在宫口近开全时自然破膜胎膜破裂-立即听胎心观察:羊水性状/颜色/流出量+记录头先露，羊水呈黄绿色混有胎粪立即行阴道检查注意有无脐带脱垂,减轻分娩不适的方法,拉梅兹分娩法瑞德法布莱德雷法自学P48,临床表现 自然破膜人
18、工破膜 宫缩增强排便感 胎头拨露 胎头着冠,第二产程The Second Stage of Labor,胎头拔露 Head Visible on Vulval Gapping,护理措施Nursing Measures,1.密切监测胎心 2.心理护理 3.指导产妇屏气 4.接产准备 5.接产,保护会阴协助胎头俯屈胎头以最小径线在宫缩间歇时缓慢地通过阴道口胎肩娩出时也要注意保护好会阴,护理措施Nursing Measures,会阴切开 Lateral Episiotomy,会阴斜（侧）切开术+会阴正中切开术,脐带绕颈的处理Disposal of Umbilical cord Around the
19、Neck,第三产程 The Third Stage of Labor,临床表现子宫收缩胎盘娩出阴道流血,胎盘剥离征象Sign for Placenta Separation,（1）宫体变硬呈球形 宫体呈狭长形被推向上，宫底达脐上（2）剥离的胎盘降至子宫下段 阴道口外露的一段脐带自行延长（3）阴道少量流血（4）用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压 子宫下段时,宫体上升而外露的脐带不 再回缩,胎盘剥离Placenta Separation,有两种:(1）胎儿面娩出式(2)母体面娩出式,胎盘剥离及排出方式,护理诊断和目标Nursing Diagnosis&Objective,自学 P63,护理措施 Nu
20、rsing Measures,1新生儿处理(1)清理呼吸道(2)阿普加评分(3)处理脐带(4)处理新生儿,护理措施 Nursing Measures,2协助胎盘娩出 3检查胎盘胎膜 4检查软产道 5预防产后出血,新生儿Apgar评分Apgar Score for Neonate,Apgar评分 Apgar Score,意义：有无新生儿窒息/窒息严重程度 10 满分，正常新生儿 7 一般处理4-7 缺氧较严重/清理呼吸道/人工呼 吸吸氧用药等措施 4 缺氧严重/紧急抢救-行喉镜在直 视下气管内插管+给氧,预防产后出血Prevention of postpartum Hemorrhage,正常分娩
21、出血量多300ml 既往有产后出血史或易发生宫缩乏力的产妇胎儿前肩娩出时静注麦角新碱/缩宫素胎儿已娩出30min，轻轻按压子宫及静注子宫收缩剂后仍不能使胎盘排出时 行徒手取胎盘术,检查胎盘胎膜Check Placenta&Membrane,检查软产道Check Soft Birth Canal,第一产程潜伏期 3cm,16h活跃期 310cm,8h加速期 34cm,1h30min最大加速期 49cm,2h减速期 910cm,30min,宫口扩张及胎头下降,小结,Summary,小结 Summary,影响分娩:产力/产道/胎儿/产妇心理状态产 力:胎儿及附属物从子宫内逼出的力量，包括：子宫收缩力
22、/腹肌/膈肌的收缩力提肛肌的收缩力分娩过程:衔接下降俯屈内旋转仰伸复位和外旋转-胎儿娩出,小结 Summary,先兆临产:在临产以前，产妇将经历宫缩持续时间短而不恒定间歇时间长且不规则宫缩强度不增加等假临产轻松感和见红的,小结 Summary,正式临产:进入有规律且逐渐增强的子宫收缩，即宫缩持续时间30秒或以上，间歇时间56分钟左右，同时伴有进行性宫颈管消失，宫口扩张和胎先露下降,小结 Summary,第一产程 规律宫缩-宫口开全 初产妇:1112h，经产妇:68h临床表现：规律宫缩宫口扩张胎头下降胎膜破裂和产妇焦虑等第二产程 宫口开全-胎儿娩出 初产妇:12h，经产妇:数min至1h第三产程
23、 胎儿娩出-胎盘娩出515分钟，30分钟,小结 Summary,第一二产程常见护理诊断：疼痛：舒适的改变；焦虑；受伤的危险等护理措施提供支持，促进有效适应；注意产程观察；促进舒适；密切观察产妇和胎儿；准备和接生等,小结 Summary,第三产程主要是胎盘娩出，应注意胎盘剥离的征象，协助胎盘娩出新生儿的即时护理:清理呼吸道；Apgar评分；身体外观的评估；脐带的处理；保暖；辨认；眼部护理等Apgar评分:心率、呼吸肌、张力、喉反射、皮肤颜色五个方面,复习思考题 Exercises,一、选择题 1正常分娩时最主要产力是：A子宫收缩力 B肛提肌收缩力 C膈肌收 D腹肌收缩力 E骨骼肌收缩力 2关于正
24、常产道下列哪项正确 A中骨盆平面的横径是最短的横径 B入口平面是前后径长而横径短 C出口平面是前后径短而横径长 D骨盆轴上段向下向后，中段向下，下段向下向前 E骨盆倾斜度正常值为70,3临产的主要标志是:A见红，规律宫缩，胎头下降 B规律宫缩，破膜，胎头下降 C见红，破膜，宫口扩张 D规律宫缩，胎头下降，宫口扩张 E见红，破膜,，规律宫缩 4下列征象肯定进入第二产程的是 A产妇屏气向下用力 B胎头部分露于阴道 C产妇排尿困难 D子宫口开全E脐带脱出于阴道口外,5不属软产道范围的是 A子宫体部 B子宫下段C子宫颈 D骨盆底组织 E阴道 6关于宫颈口的扩张，错误的是 A是子宫收缩向上牵拉的结果 B
25、前羊水囊的作用 C破膜后胎先露直接压迫子宫颈 D宫颈口扩张的快慢，决定了产程的长短 E初产妇宫颈管消失与宫口开大同时进行,7下列决定分娩难易的重要因素不是 A胎儿大小 B胎方位 C胎心 D骨盆大小 E产力大小 8临产的诊断，错误的是 A阴道流水 B节律性宫缩 C宫颈管消失 D宫口逐渐扩张 E先露部下降,11经产妇第一产程为 12初产妇与经产妇的第三产程为 13初产妇第一产程为 14初产妇第二产程为 小时 小时 小时 小时 分钟,复习思考题 Exercises,1 枕先露分娩时，胎头内旋转在哪个平面 进行？其机理是什么？有何重要意义？2 第一产程有哪些临床表现？如何观察产 程进展及处理？3试述子宫收缩力的持点。4试述骨盆各平面的定义及径线。5试述枕先露分娩机制的各个步骤。6论述产程图的分期。7试述胎盘剥离的征象及娩出方式,
