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1、,小儿外周静脉化疗药物外渗的防治,血 液 肿 瘤 科 徐 新,概 述,白血病是最常见的儿童恶性肿瘤。目前我国15岁以下儿童中每年新发病病例约15000例左右，其中65%70%是急性淋巴细胞白血病。其完全缓解率可达95%以上，5年以上无事生存率可达70-80%，小儿急性髓细胞白血病的初治缓解率也达75%以上，5年以上无病生存率达40%左右，因此，小儿急性白血病不再是“不治之症”，是当今疗效最好、无病生存率最高好的恶性肿瘤性疾病之一。化疗是目前小儿白血病的主要治疗方法。绝大多数类型的白血病患儿必须通过静脉输注化疗药物来达到治疗目的。,概 述,化疗是一把双刃剑。由于白血病患儿的治疗周期长，（儿童AL
2、L的总的疗程，男性患儿标危组2.53年，中、高危组33.5年；女性患儿平均减少0.5年，急非淋也达1年以上）化疗药物刺激性强，加之小儿自身特点，治疗依从性差，临床上化疗药物渗漏时有发生。,概 述,有文献报道，化疗药物导致局部静脉炎的发生率儿童高达11%。(成人为0.1-6%）造成不必要的医疗纠纷、医疗费用，增加患儿的痛苦，有的甚至留下了终身的残疾。新的医疗事故处理条例规定，局部注射造成组织坏死，成人大于体表面积2%定为四级医疗事故。,概 述,渗出是指由于输液管理疏忽造成的非腐蚀性的药物或溶液进入周围组织。,外渗是指由于输液管理疏忽造成腐蚀性药物或溶液进入了周围组织。,化疗药物外渗化疗药物在静脉
3、给药过程中意外渗漏静脉外，可导致局部皮肤及软组织非特异性炎症。,不仅仅是指穿破血管，包括药物刺激血管内膜，造成血管壁通透性升高，药物渗漏至血管外引起局部组织炎症和坏死,化学性静脉炎是由刺激性和腐蚀性化疗药物直接损伤输注的静脉而引起的一种无菌性炎症。,几个概念,概 述,ThemeGallery is a Design Digital Content&Contents mall developedby Guild Design Inc.,化疗药物外渗,化学性静脉炎,VCR 外 渗,三个月后伤口愈合,如蒽环类、植物碱类、抗癌抗生素,宜选用中心静脉导管路径,医疗操作中机械性损伤，反复穿刺。,患儿血管细
4、，治疗依从性差。,年轻护士专业知识、技能不扎实。,药物因素,血管因素,医源性因素,病人因素,操作因素,原 因 及 发 生 机 制,因此，化疗药物外渗的防治工作成为儿童血液肿瘤科护理工作的重点。,护士因素,责任心不强，健康教育部到位。,更生霉素、柔红霉素、阿霉素、表柔比星、氮芥、丝裂霉素、长春碱、长春酰胺、长春新碱、诺维本,博莱霉素、顺铂、卡铂、环磷酰胺、达卡巴嗪、依托泊苷、异环磷酰胺、5-氟尿嘧啶、紫杉醇,9,原 因 及 发 生 机 制,药 物 外 渗 的 机 理,腐蚀性化疗药物外渗后与核酸结合，导致局部皮肤及软组织非特异性炎症，引起进行性的长期组织损伤和溃烂。或输注的静脉发生痉挛、血管壁缺血
5、缺氧、通透性增加、使细胞毒药物发生渗漏。,刺激性药物损伤血管内膜，使内皮细胞破坏，引起静脉炎。,无刺激性化疗药（如氨甲蝶呤）渗出可干扰叶酸代谢，影响正常细胞的新陈代谢。,原 因 及 发 生 机 制,通过脂溶作用破坏细胞膜，导致细胞溶解坏死。如：植物碱类或鬼臼乙苷类药物。,蒽环类渗出后与组织细胞的DNA结合，嵌在DNA链，抑制DNA复制及转录，导致组织细胞坏死，坏死的细胞释放药物及代谢产物继续破坏周围正常细胞，使损伤不断扩大，影响组织的愈合，形成慢性的损伤过程。,不同类型化疗药物外渗导致皮肤损伤的机制不同,皮肤无红斑,皮肤有红斑,皮肤有干性脱皮、水疱、瘙痒,皮肤有湿性脱皮、溃疡,皮肤有剥脱性皮炎
6、、坏死,0度,度,度,度,度,临 床 表 现,皮肤毒性分为0度（按WHO的抗肿瘤药急性及亚急性毒性反应分度标准,临 床 症 状 和 体 征,分为三期,期：组织坏死期浅层组织坏死，溃疡形成累及皮下肌层，甚至深部组织结构受累,期：静脉炎性反应期渗漏后23天，沿静脉走向条索状 肿胀、发红，淋巴结肿大、疼痛，可出现发热,期：局部组织炎性反应期 见于早期，局部肿胀，红斑、持续刺痛,护 理,预防性护理,治疗性护理,预 防 性 护 理,化疗护士的选择,改进穿刺技术,加强穿刺前后常规护理,合理选择血管,加强患者健康教育,减少化疗药物对血管壁的刺激,预 防 性 护 理,中华护理学会静疗专业委员会编写，2009年
7、版输液治疗护理实践指南与实施细则一书，有关化疗包括：必须有经过专门培训的注册护士给药(A)护士需要掌握发疱剂外渗的表现以及判断外渗后局部反应的情况（A）护士必须掌握如何减少外渗的发生，减少患者疼痛及不舒适的相关知识（A)持续刺激性药物，发疱剂，肠外营养液，PH低于5或高于9的液体或药物，渗透压大于600mOsm/L的液体等药物时不使用外周静脉输注。（A）,预 防 性 护 理,改进穿刺技术，建议使用中心静脉置管输入化疗药物。如PICC置管，植入式静脉输液港，CVC，以及留置针等的应用，可有效地避免反复穿刺，减少了化疗药物对血管的刺激及损伤。目前我科已经成功开展了多例PICC置管术以及植入式静脉输
8、液港在儿童白血病长期化疗中的应用，取得了很好的治疗效果。使用静脉留置针进行化疗时，合理选择穿刺血管，提高穿刺技术，避免在同一穿刺点进行反复穿刺。禁忌选用头皮静脉。此外，连续使用3天以上的留置针，即使推注顺畅，但没有回血的，一般不建议再进行化疗，以免外渗。,预 防 性 护 理,掌握输注技巧，注射前后先用生理盐水作为引路注射。同时使用几种化疗药物时，中间用少量生理盐水间隔注射。对于毒性和刺激性大的化疗药，滴注完毕应使用NS进行化疗后冲洗。注意调节输注速度，药物浓度，PH值等。例如，输注柔红霉素和环磷酰胺时药要尽量快滴，因为需要短时间内达到最大血药浓度，同时输注速度越慢对血管的损伤越大，故应在心脏能
9、承受的范围内快速均匀滴入。合理安排输液顺序，保护患儿血管。输入非化疗药物时，尽量选择次要部位血管如头皮静脉，四肢远端的末梢血管。,预 防 性 护 理,杜绝输液微粒对化疗药物的影响,密闭精密输液器的使用可有效减少化疗药物中不溶性微粒对血管的刺激。配液时有条件者最好使用生物安全柜或层流台。加强输液过程中的监控。输液实行责任到人，责任护士勤巡视，细观察，做到早发现，早处理。，由责任护士、责任组长和护士长共同形成三级监督体制，发现问题相互沟通，并且在化疗后继续观察37 d。重视化疗护士的选择及新进人员的培训。,预 防 性 护 理,加强健康教育，发动患儿家长参与到护理活动中来。化疗前告知注意事项，尤其是
10、第一次化疗的患儿。对患儿及家长进行宣教化疗的副作用，并签订同意书；给予充分的心理支持，避免家长的不良情绪和态度增加患儿的不安，其态度常决定患儿的合作程度。也可以介绍同时化疗的老病人向其介绍化疗经验。,化 疗 药 物 外 渗 的 处 理,期（局部组织炎性反应期）局部皮肤有红斑无症状，可不处理或局部外涂药物（如喜疗妥、比亚芬等）。局部有疼痛可用75%酒精湿敷或维生素B12湿敷，加用冰块间断冷敷1224h（或2472小时间断）禁用热水冲洗局部或热敷（例外：局部热敷只适用于长春碱类药物）。注意：局部皮肤红斑无破溃可外涂药物。红斑过大、持续疼痛者可配合行氦氖激光照射、红外线、超短波等理疗。,化 疗 药
11、物 外 渗 的 处 理,期（静脉炎性反应期）根据情况、范围大小做局部环形封闭。药物：地塞米松+利多卡因+生理盐水至10 20ml(即由疼痛或肿胀区域外缘2 3cm处作多点注射)局部冰敷24h或间断连续3天（冰敷时注意避免冻伤）氦氖激光照射7 15天（一般为上午），每日一次局部外涂药膏（激光照射后4 5小时后使用，禁在破损的皮肤上外涂），有水泡可先抽出，注意无菌操作、尽量保持皮肤的完整性抬高患肢根据局部情况可间隔12天再行封闭1次（不超过3次），局部疼痛明显者可间断冷敷或口服止痛药,化 疗 药 物 外 渗 的 处 理,期（组织坏死期）处理方法同期对水疱已脱皮，坏死创面较深者，应按无菌换药处理或外
12、科清创处理、植皮术。对疼痛严重，影响肢体功能，遵医嘱应用止痛药物。加强生活护理记录,外 渗 的 处 理 步 骤,如果病人诉输注部位疼痛，即使没有外渗的征象，也应立即停止输液。根据需要原位保留针头。用针筒尽量吸出局部外渗的残液。使用相应的解毒剂。解毒剂经静滴给药时，量要适当，避免局部区域压力过大。皮下局部注射解毒剂时应先拔去原针头。目的在于缓解症状、避免或限制溃疡形成、促进损伤恢复。局部封闭冷敷药物外敷,化 疗 药 物 外 渗 的 处 理,行氦氖激光照射、红外线、超短波等理疗。抬高肢体或注射部位，病人应注意休息。必要时请外科会诊，清除坏死组织或考虑手术治疗（多数外科医生的观点主张保守治疗，因为发
13、泡剂外渗只有1/3发展为溃疡。外科手术的指征为：无溃疡并持续红肿疼痛者、保守治疗无效者、大面积组织坏死或溃疡者）避免外渗部位受压。记录外渗液量、输注部位、药物浓度、病人症状及累及范围等。,氦 氖 激 光 仪,临床作用：消炎、镇痛、脱敏、止痒、收敛、消肿 加速伤口溃疡愈合的作用，还 可使成纤维细胞的数目增加，因而增加胶原的形成可加快血 管的新生和新生细胞的繁殖过 程，减轻病人痛苦，延长血管 使用寿命。疗程：照射时间，一般为20分钟。照射距离，一般为20-30cm 一般7次为一个疗程。,常 用 抗 癌 药 物 解 毒 剂,化 疗 药 物 外 渗 的 处 理,除此之外，临床上冷敷时还可使用冰冰贴代替
14、冰袋。同样可以起到消炎，消肿，止痛的作用，并且轻巧方便，患儿日常生活不受影响。另外有文献报道，应用DX和土豆片外敷治疗化疗性静脉炎，也可取得不错效果。（土豆富含大量淀粉，具有高渗作用，能够缓解局部肿胀，另外，土豆富含B族维生索，可保护皮肤免受炎症侵害)。有文献报道，醋调如意金黄散湿敷于外渗部位，也可起到消炎抗菌的作用。,结 语,化疗药物外渗损伤不仅给患儿带来痛苦，而且影响医疗护理质量。在临床工作中，静脉使用化疗药物外渗的护理重点在于预防和早期处理。因此，掌握化疗药物外渗的知识至关重要，护理时应全面了解化疗药物外渗发生的原因，掌握预防输注化疗药物外渗的有效措施，并落实到实际工作中，才能使静脉化疗药物安全应用临床，最终减轻患儿的痛苦，提高护理质量，最终提高护理满意度。,Add your company slogan,Thank You!,
