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1、周围神经损伤的治疗,周围神经损伤的原因,1 挤压伤 内源性 外源性2 牵拉伤：牵拉伤造成神经干内神经纤维肌血管的断裂，对诊断和治疗易造成困难，严重的牵拉伤可造成神经断裂，如臂丛的根性撕脱。3 切割伤4 卡压伤5 弹片伤,周围神经损伤的类型,Sunderland 和Seddon 两种分类Sunderland:I度：神经传导功能障碍，为一过性麻痹II 度：轴突断裂 神经内管及结蒂组织保持连续:远端Wallen变性，轴突再生，预后好III 度：神经束完整，但束内神经纤维及血管均断裂IV度：神经束膜断裂，神经内的结构广泛断裂V度：整个神经干断裂,周围神经损伤的检查,一 临床检查1 伤口检查2 肢体姿势
2、3 运动功能4 感觉功能5 反射功能6 营养改变7 神经干叩击试验（Tinel征）,电生理检查,肌电图（三周以后）意义：(1)确定有无损伤及损伤程度(2)有助于鉴别神经源性或肌源性损害(3)有助于观测神经再生情况诱发神经电位意义(1)神经损害诊断(2)神经再生及预后评估(3)对神经损害治疗有指导意义,影响神经修复的因素,1 神经损伤的位置2 损伤神经的性质和范围3 手术时机4 手术技术（良好的软组织床 神经的血供 缝合的张力 神经的对合的质量 缝合的方法正确）,周围神经损伤的治疗,非手术治疗：1.促进再生的神经营养因子2.电刺激治疗3.高压氧治疗4.周围神经损伤的转基因治疗,手术治疗：1.神经
3、松解术2.神经缝合术3.神经移植术4.神经转位术,非手术治疗,对周围神经损伤，不论手术与否，均应采取下述措施，保持肢体循环、关节动度和肌肉张力，预防畸形和外伤。瘫痪的肢体易受外伤、冻伤、烫伤和压伤，应注意保护。非手术疗法的目的是为神经和肢体功能恢复创造条件，伤后和术后均可采用。1.解除骨折端的压迫骨折引起的神经损伤，多为压迫性损伤，首先应采用非手术疗法，将骨折手法复位外固定，以解除骨折端对神经的压迫，观察13月后，如神经未恢复再考虑手术探查。,非手术治疗,2.防止瘫痪肌肉过度伸展选用适当夹板保持肌肉在松弛位置。如桡神经瘫痪可用悬吊弹簧夹板，足下垂用防下垂支架等。3.保持关节动度预防因肌肉失去平
4、衡而发生的畸形，如足下垂可引起马蹄足，尺神经瘫痪引起爪状指。应进行被动活动，锻炼关节全部动度，一日多次。,非手术治疗,4.理疗、按摩及适当电刺激保持肌肉张力，减轻肌萎缩及纤维化。5.锻炼尚存在和恢复中的肌肉，改进肢体功能,手术治疗,神经损伤修复的时机神经损伤后，原则上越早修复越好。锐器伤应争取一期修复，火器伤早期清创时不作一期修复，待伤口愈合后34周行二期修复。锐器伤如早期未修复，亦应争取二期修复。二期修复时间以伤口愈合后34周为宜。但时间不是绝对的因素，晚期修复也可取得一定的效果，不要轻易放弃对晚期就诊患者的治疗,1）神经缝合术：适应于神经断裂 包括：神经外膜缝合术 神经束膜缝合术。2）神经
5、移植术；3）神经松解术；4）神经植入术；5）神经移位术；,神经修复的一般原则,一般处理原则：用修复的方法治疗神经断裂。用减压的方法解除骨折端压迫。用松解的方法解除瘢痕粘连绞窄。用锻炼的方法恢复肢体功能。,手术适应症：,1.812小时以内的周围神经切割伤，污染较轻，清创后估计伤口感染的可能性很小者，可行神经外膜缝合术或束膜缝合术。2.陈旧性完全或部分周围神经断裂伤，切除损伤部分和神经瘤后，神经缺损2.0cm；或当肢体处于中立位或稍屈曲关节和断端游离后，两断端仍不能对合者，适合行束间神经束移植术。,术前准备：,1.同周围神经探查术的准备。2.手术设计拟行束间神经束移植术者，术前准备供区的皮肤。可以
6、用作移植的皮神经有腓肠神经（可供移植长度为2540cm）、桡神经浅支（可供2025cm）、上臂内侧皮神经、前臂内侧皮神经（可供2028cm）。其中最常用的移植神经是腓肠神经，因其易于显露，分支少，切取后遗留的麻木区小，而且不在持重区，其次为桡浅神经。,麻醉：,周围神经显微缝合术的特点是手术持续时间长，手术区域多，除损伤的神经须手术显露，有时还须另作切口，切取移植的神经。因此，不但要对神经损伤的肢体进行麻醉，还得对供区进行麻醉。由于手术时间长，一般多选用全身麻醉。,神经修复技术,1.神经内松解术2.神经部分缝合术3.神经缝合和神经移植术,神经缝合常用技术：,1.神经外膜缝合2.神经束缝合,神经外
7、膜缝合术,手术步骤：1.显露及游离 在空气止血带充气后，按周围神经显露途径，显露损伤的神经。一般从两端的正常组织开始，沿神经干逐渐向断端分离，直至两断端完全游离。神经断端游离的长度，以两端神经能对合为宜。切除神经瘤，直到断面神经束凸出,神经外膜缝合术,2.切除神经瘤 在6倍手术显微镜下，牵引神经瘤，用锐利刀片在接近正常神经处切除神经瘤（如为新鲜断裂伤，则切除断端的挫伤部分），直到断面密布乳头状突起。神经的损伤部分及瘢痕组织必须彻底切除，以免妨碍神经的再生。,神经外膜缝合术,断端内有无瘢痕的鉴别方法如下：手指轻扪神经断端内有无硬结，如有硬结，可能仍有瘢痕组织残留。用2025手术显微镜观察断端。正
8、常神经束断面呈淡黄色，稍自束膜突出，束膜境界清晰，束间组织疏松。,神经外膜缝合术,3.切除神经断端周围的瘢痕组织，使缝合后的神经位于血运良好的组织床内。4.止血 放松空气止血带，彻底止血。对神经断端出血，先用盐水棉球压迫止血，如仍止血，可在手术显微镜下用9-0线结扎，或用双极电凝器止血。,神经外膜缝合术,5.对合神经束 试将两断端对合，如无回缩，说明两断端可在无张力下对合。在手术显微镜观察下，先将两断端的营养血管及系膜旁膜对合图1。再根据断面上神经束的大小及位置，逐一对合。,神经外膜缝合术,外膜缝合 在两断端对应的0及180两处，用7-09-0无损伤针线缝合外膜各1针，打结后留作牵引。然后同小
9、血管端端缝合术一样，在两定点线之间，作间断等距缝合。前侧外膜缝合完成后，将神经断端翻转180，用相同的方法缝合后侧外膜。缝合必须在手术显微镜下进行，打结的松紧度以两断端神经束刚刚对合为度，过紧可引起神经束卷曲。缝合过程中，如有神经束外露，可用镊子轻轻推入，继续对合。,神经外膜缝合术,神经束缝合技术,手术步骤：1.显露及游离神经断端，切除神经瘤或损伤的神经组织，止血以及神经束或束组的对合等步骤，同神经束膜缝合术，但不环状切除神经外膜。,神经束缝合技术,2.缝合用7-09-0无损伤针线，作3定点缝合，即先作相隔120的两定点外膜缝合。,神经束缝合技术,打结后，在两定点间由深及浅缝合神经束膜，再在两
10、定点牵引线之间间断缝合外膜23针，对调两定点牵引线，将神经断端翻转180，由于是相隔120两定点缝合，神经翻转后，断面还有240未缝，所以能清楚见到大部分神经束对合情况，对合不良者可用镊尖轻轻拨动，重新对合。然后由深及浅缝合神经束膜，最后间断缝合神经外膜,神经束缝合技术,神经束缝合技术,外膜缝合和束膜缝合外膜或束膜缝合一直存在争议，理论上束膜缝合可获得最大程度的神经对合，但实际上存在难度，如果错误对合则效果更差。一般高位损伤可外膜缝合，低位可束膜缝合。,临床病例,患者XX，男，50岁，上臂外伤至肱骨干骨折，在外院手术，术后垂腕畸形，术后4个月，上臂畸形，X线示内固定松动，骨不连，桡神经瘫痪。术中见桡神经断裂，缺损4cm，桡骨不连，内固定松动。术中取出内固定，换用内锁髓内钉重新固定，取自体髂骨植骨，桡神经修复。,
