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1、房颤卒中预防的危险分层及出血风险评估,中山大学附属第一医院董吁钢,目 录,房颤相关性卒中风险评估的意义卒中风险评估的方法出血并发症的风险及风险评估,卒中的分类及病因,房颤与脑卒中的关系,Framingham研究资料：-非瓣膜病房颤引起脑栓塞发生的危险是对照组的5.6倍-瓣膜病合并的房颤是对照组的17.6倍-非瓣膜病房颤发生栓塞事件的危险为每年5左右，是非房颤患者发生率的2-7倍，占所有脑栓塞事件的1520马长生等：在中国平均70岁的非瓣膜病房颤患者中，缺血性脑卒中的发生率为每年5.3胡大一等：对中国房颤住院病例多中心对照研究结果显示，住院患者房颤的脑卒中发生率达24.8，且有明显随年龄增加趋势
2、，80岁以上脑卒中患病率高达32.86,-Lancet，1987，1：526-529-中国循环杂志，1999，14(增刊)：110-华内科杂志，2003，42：157161,卒中是房颤的常见并发症之一,AF患者卒中总体发生风险增高5倍所有卒中的1520是由AF导致的。AF患者每年卒中发生率约为34AF相关卒中往往尤其严重、致残，1年内死亡率最高达50心源性卒中的30天死亡率可达 25%无论是阵发性AF还是持续性AF，患者发生卒中的风险是一样的卒中亦可在无症状的房颤患者中发生即便是接受节律控制，房颤患者仍然存在较高的卒中风险,Fuster V,et al.J Am Coll Cardiol.20
3、06;48(4):e149-e246.Kannel WB,et al.Med Clin North Am.2008;92(1):17-42.Page RL,et al.Circulation.2003;107(8):1141-1145.Hart RG,et al.J Am Coll Cardiol.2000;35(1):183-187.Dulli DA,et al.Neuroepidemiology.2003;22(2):118-123.,Wolf et al.1991,房颤是卒中强烈的独立危险因素,卒中发生率（）,P0.001AF：房颤；CHD：冠心病；CHF：充血性心力衰竭；HBP：高血压
4、,Framingham 心脏病研究(N=5,070),1.5%,2.8%,23.5%,9.9%,p0.01,Wolf et al.Stroke 1991,房颤患者卒中发生风险随年龄增长骤增,房颤使卒中的死亡率增加1倍,房颤与非房颤患者的卒中后逐年死亡率,1.Marini et al.stroke 2005,意大利的基于人群的研究1,年死亡率（%）,卒中后（年）,房颤导致卒中显著增加致残率,Lin et al.stroke 1996,卒中后（月）,房颤显著增加卒中复发的危险,卒中事件后的第1年内,AF患者的卒中复发率为6.9%，而非房颤者为4.7%两组间卒中累积复发率在初次卒中事件2个月后即出现
5、区别，且逐渐拉大,-AF与非房颤患者卒中复发率比较,1.Marini et al.stroke 2005;2.Penado et al.Am J Med 2003,意大利的基于人群的研究1,aAF患者未接受抗凝治疗,房颤合并卒中显著增加短期和长期死亡率,死亡率（%）,NASIS 2004队列研究(n=2175),Y.Schwammenthal et al.Int J Cardiol.2010 Sep 17,卒中风险个体差异较大,卒中风险与诸多因素有关1不伴高危因素与伴有多种高危因素的患者相比，卒中年 发生率可相差20倍之多2,12,1.Atrial Fibrillation Investiga
6、tors.Arch Intern Med 1994;154:144957;2.Gage BF et al.JAMA 2001;285:286470,*相对风险评估以十年为单位,对房颤患者进行卒中风险评估的意义,对于伴有高卒中风险的患者，通过评估筛选，进行积极的抗血栓治疗可以使卒中发生率的绝对降幅最大，高危患者可从中受益。同时，抗血栓治疗也会带来出血并发症风险，低风险患者从口服抗凝治疗获得的受益可能难以超越出血风险，因此需要密切评估监测。,13,van Walraven C et al.JAMA 2002;288:24418;van Walraven C et al.Arch Intern Me
7、d 2003;163:93643,目 录,房颤相关性卒中风险评估的意义卒中风险评估的方法出血并发症的风险及风险评估,卒中分级可有效评估卒中风险,Data from Hart RG et al.Neurology 1998;51:67481,基于13项抗血栓治疗研究的回顾性分析;TIA=短暂性脑缺血发作,目前临床常用的房颤卒中危险分层,老,新,C 充血性心力衰竭1H 高血压1A-年龄 751D-糖尿病 1S2-TIA/脑卒中2,根据 CHADS2 评分得出的房颤的卒中风险,脑卒中发生率(%/年),n=120,n=463,n=523,n=337,n=220,n=65,n=5,CHADS2 得分,A
8、HA/ACC/ESC Guidelines EHJ,2006,用CHADS2评估房颤卒中风险,1.9,2.8,4,5.9,8.5,12.5,18.2,0,5,10,15,20,0,1,2,3,4,5,6,CHADS2 估计房颤患者的卒中风险,Data from Gage BF et al.JAMA 2001;285:286470,各点分值范围=95%CI,房颤患者的卒中风险分级,Gage et al,2001;2004;Fuster et al,2006;Singer et al,2008,CHADS2计分 指导抗凝Congestive heart failure(1 point)Hypert
9、ension(1 point)Age 75 yrs(1 point)Diabetes(1 point)Stroke/TIA(2 point),计分 药物选择（记分）（建议）0 阿司匹林（I/A）1 阿司匹林或华法林（IIa/B）2 华法林（I/A）,适应于任何房颤类型（阵发性/持续性/持久性）抗凝药物个体化，评估其发生脑卒中和出血的风险和风险效益比除非有禁忌症，计分2分及其以上者，应长期口服华法林抗凝药物（INR2-3）年龄超过75岁、出血危险增加但又没有明显禁忌症者，可INR 1.62.5,CHADS2 评分系统,2012年心房颤动抗凝治疗中国专家共识关于脑卒中评分的建议,推荐应用CHADS
10、2评分系统根据评分，建议：-CHADS22分的房颤患者：均应进行长期口服抗凝药治疗（包括华法令和新型口服抗凝药）。-CHADS2=1分：可应用阿司匹林（100300mg，gd）治疗，部分患者也可考虑应用口服抗凝药治疗。-CHADS2=0分：一般无需抗凝治疗。,CHA2DS2-VASc评分方法,21,Lip G et al.Chest 2010;137:263-72;Lip G et al.Stroke 2010;41:27318;Camm J et al.Eur Heart J 2010;31:2369429;Hart RG et al.Ann Intern Med 2007;146:8576
11、7,CHA2DS2-VASc vs CHADS2,Camm AJ et al.Eur Heart J doi:10.1093/eurheartj/ehs253,强调重视具有真正意义上的“低风险”的，无需抗栓治疗的房颤患者(如年龄65岁的孤立性房颤患者)。CHADS2：无法精确地确定具有真正意义上的“低风险”的房颤患者。CHA2DS2-VASc:涵盖最全面的卒中风险因素经多个队列研究验证相对于CHADS2 评分更能准确评估具有真正意义上的“低风险”的房颤患者在评估房颤患者卒中和栓塞风险方面与CHADS2 评分一样简便、有效,22,Framingham卒中风险评估,23,Framingham风险评
12、分:与5年卒中风险的关系,Data from Wang TJ et al.JAMA 2003;290:104956,SBP=收缩压;TIA=短暂性脑缺血发作,风险评估基于以下因素:年龄性别SBP糖尿病卒中/TIA病史,目 录,房颤相关性卒中风险评估的意义卒中风险评估的方法出血并发症的风险及风险评估,脑出血（ICH）,房颤患者抗凝治疗中出现的ICH可能危及生命超过10%发生在抗凝治疗的患者中与安慰剂对比，抗栓治疗增加颅内出血的风险:阿司匹林增加 40%华法林(INR 2.03.0)增加 200%(增加到每年0.30.6%),ICH=脑出血;INR=国际标准化比值Hart RG et al.Str
13、oke 2005;36:158893,26,2012年ESC房颤指南更新-出血风险的评估,ASA=乙酰水杨酸;NOAC=新型口服抗凝药;NSAIDs=非甾体类抗炎药;OAC=口服抗凝药;VKA=维生素 K 拮抗剂 Camm AJ et al.Eur Heart J doi:10.1093/eurheartj/ehs253,27,HAS-BLED出血风险积分,积分3分，提示出血高危！须警惕，并定期复查,出血风险评估:HAS-BLED,Camm AJ et al.Eur Heart J doi:10.1093/eurheartj/ehs253,HAS-BLED 评分:为临床医师提供了正式的出血风险评估的工具使临床医生开始考虑如何纠正引起出血的风险因素经多个独立队列研究验证与颅内出血风险相关性较高不应将HAS-BLED 高分视为抗凝治疗的禁忌症,29,30,谢 谢 关 注,
