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1、迎接医院等级评审临床科室材料准备目录 各科室：现将创二级综合医院梳理的迎接医院各临床科室需要准备的材料印发给你们，请各科室认真组织学习，详尽周密的准备，创造性的开展工作，确保评审工作万无一失。说明:二级综合医院评审标准实施细则一至七部分按照目录准备相应书面材料；质量与安全管理中各项数据、指标需要日常收集，具体活动内容记录在医疗质量管理与持续改进记录本中；培训内容按照医院要求进行相应培训并记录在“业务学习与培训记录本”中、做好记录登记，各种登记记录本按要求如实记录；抽查提问内容需各级人员熟知；病历质量要求及注意事项等需要在日常工作中落实。一、科室管理材料1、科室简介。2、科室工作制度及流程。（各
2、科室制定）3、医务人员档案（各证书复印件）编号姓名工作时间职称职务社会兼职职业医生证书编号联系电话123454、2016年科室工作计划。5、科室组织结构示意图。6、科室近期分级管理情况(诊疗小组分组、每组人员名单、职称、分管床位、调整诊疗小组记录)。7、科室排班表(2016年每月排班情况)。8、科室各级各类人员岗位职责和技能要求。9、卫生专业技术人员考核记录与评价(自制表格，评价内容至少包括对诊疗规范操作指南考核情况)。10、院、科两级人员替代程序与替代方案。11、院、科两级应急预案。（1）医院各类突发事件应急预案手册。（创2办制定）（2）本科室相关工作应急预案。（科室至少制定本科室内的消防预
3、案、停电预案、成批伤员入住预案、值班人员替代预案、网络瘫痪应急预案)。（3）本科室应急预案演练计划、演练方案、演练记录、演练总结分析报告。（4）应急演练相关影像资料。12、化疗药物可能发生的不良反应处置预案。药物不良反应（常见症状与处理方案）13、留观、入院、出院、转科、转院制度和服务流程。14、科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程。15、医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。（邀请 参与诊疗）16、鼓励患者参与医疗安全活动的宣教材料。17、邀请患者主动参与医疗安全管理的具体措施与流程(尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前)。18、急救
4、与“绿色通道”相关规定与记录（急诊科、内科、外科）。19、输血、检验、病理、影像检查相关规定及记录。20、科务会记录本（科主任）。21、科室大型设备一览档案（科室、设备、B超放射、检验科、眼科、手术室麻醉科、妇产科）编号设备名称型号使用时间备注123二、医疗技术管理1、科室常见病的诊疗指南、操作规范、危急重症病例的急救流程(必须科室自己制定)。2、血液制品的使用指南与规范、肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规范。3、科室常见的并发症与合并症、术后常见并发症，包括并发症的预防措施和处理预案。4、本科室重点病种急诊抢救流程和职责。重点病种如下:(1)急性创伤(2)急性心肌梗死(3)急性心力衰竭(4
5、)急性脑卒中(5)急性呼吸衰竭。（内科）5、需要授权许可的高风险诊疗技术项目(手术、麻醉、介入等)的目录。6、科室诊疗技术授权与再授权的审核批准材。7、保证病人诊疗技术适宜性的多种措施。8、临床专科必备技术项目指标(表格见附表1)。三、手术管理1、手术管理相关制度(建议存放各项制度的医院红头文件)。手术科室需要(1)医院手术医师资格分级授权管理制度与程序。(2)医院重大手术审批制度。(3)医院急诊手术管理的制度与流程。(4)医院关于预防使用抗菌药物管理的制度。(5)手术手术部位标识管理规定。(6)手术安全核查制度。（手术安全核查相关规定及记录并实现PDCA。）(7)术后标本的病理学检查制度与流
6、程。(8)术后患者管理制度与流程。(9)医院非计划再次手术管理制度。2、科室手术医师分级授权管理档案(落实到每一位手术医师，科室常开展手术目录、分级及授权)。各科分级手术 相应职称3、手术医师定期业务能力评价与再授权的档案资料。四、临床路径管理（第一批按病种收费病种） (妇科、产科、普外科)。1、医院临床路径管理实施方案(红头文件)。院发2、临床路径实施小组名单并履行相应的职责。3、临床路径实施病种目录、临床路径文本。4、入径患者履行知情同意的相关制度与程序。5、临床科室负责人、个案管理员及时收集、记录临床路径实施中存在的问题，有记录。有记录本6、对纳入临床路径管理患者登记在临床路径管理登记本
7、中。7、临床路径每月统计表格(附表2)，入组率不低于50%，入组完成率不低于70%。8、科室保存质量管理科临床路径检查反馈材料，并有科室对应的整改措施。五、单病种管理（第一批按病种收费病种）1、医院单病种质量管理实施方案(红头文件)。2、科室开展单病种质量管理的病种目录。3、每个病种的单病种质量控制指标。4、科室专人负责上报单病种质量控制信息(质控员职责，上报要求，流程)。5、每季度质量管理科下发的单病种质量控制检查反馈，科室对应的整改意见。检查反馈表有医务科下发六、住院超30天患者管理1、医院关于住院超过30天患者管理的规定。2、医院缩短平均住院日的具体措施。3、科室住院超过30天患者专项讨
8、论登记表(一份上报医务科，一份科室留存)。医务科发表格七、出院患者随访管理、预约管理1、医院关于加强出院患者随访管理的通知。（护理组）2、医院预约管理制度。3、出院患者健康教育相关制度。4、科室关于住院患者出院后的随访与指导流程。5、病区随访小组名单。（每科成立小组）6、出院患者随访登记档案(对双向转诊患者应为相应的社区医师提供治疗建议方案)。八、继续教育管理 院发培训计划 包括（医疗、护理、院感、三基三严、法律法规）培训内容按照医院要求进行相应培训并记录在“业务学习与培训记录本”中，并做好记录登记(培训内容/课件、签到、考核、记录)1、继续教育相关档案；2、住院医师规范化培训相关记录；（每科
9、负责人把培训计划上报医务科人事科）3、各专业、各岗位“三基”培训及考核记录并实现各专业、各岗位“三基培训及考核制度。（一）科室培训计划（涵盖以下方面的内容）题目时间主讲人制度管理工具专科知识合理用药用血院感知识应急预案医疗安全三基三严（二）科室培训资料1、各类制度培训：（课件、签名、笔记、考核试卷、科室学习记录本每人一本）。1）签名表：（在科室学习记录本中有）。2）试卷用A4纸打印（包括填空、简答）。各科根据本专业有关3）课件可以是word版，也可以是6片PPT打印。2、管理工具培训：（课件、签名、笔记、考核试卷、科室学习记录本）。法律法规3、专科知识培训：（课件、签名、笔记、考核试卷、科室学
10、习记录本）。各科、眼科、外科、妇产科、4、合理用药、输血培训：（课件、签名、笔记、考核试卷、科室学习记录本）。5、院感知识培训：（课件、签名、笔记、考核试卷、科室学习记录本）。6、应急预案培训：（课件、签名、笔记、考核试卷、科室学习记录本）。7、三基三严培训：（课件、签名、笔记、考核试卷、科室学习记录本）。8、医疗安全防范：（课件、签名、笔记、考核试卷、科室学习记录本）。九、科研教学管理1、实习生培训。时间内容主讲人签名（1）培训计划（理论、操作）。 （2）考核资料：试卷 操作技能考核。十、质量与安全管理（重点工作）(质量与安全管理工作由科室质量与安全管理小组负责，具体活动内容记录在医疗质量管
11、理与持续改进记录本由医务科下发，自2016年1月开始记录)。1、质量管理各小组组成及职责（科室质量与安全管理小组、护理质量控制、院感质量控制、输血管理、继教、科研教学、药物管理等小组）。没科成立完毕上报医务科护理质量管理小组科室质量与安全管理小组组长：科主任组长：组员：药物管理小组输血管理小组院感质量控制小组组长：组员：组长：组员：组长：组员：继续教育管理小组组长：组员：病历质量管理小组组长：组员：2、对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析 (1)18个住院重点病种（评审标准实施细则第七章二住院患者病种监测指标）（对应各科室自己的专业落实）的总例数、死亡例数、两周与1月内再住院例数、平均住院
12、日与平均住院费用。 (2) 18个住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用，手术后并发症例数，手术后感染例数(手术科室)。 (3)住院患者安全质量。 (4)单病种质量监测指标。 (5)合理用药监测指标。3、质量与安全管理小组活动内容:(1)诊疗指南、操作规范定期检查、分析、整改。由医院统一发放书籍，相关指标定期上报医务科 (2)定期进行病情评估制度检查、分析、整改。 (3)定期对患者诊疗计划的适宜性进行监督管理、检查、分析、整改。 (4)定期对病历质量进行检查、评价、整改。 (5)定期收集质量与安全指标，并分析变化趋势，提出有针对性的改进措施。 (6)定期检
13、查各项医疗管理制度，重点是核心制度的落实。 (7)定期开展手术质量评价、分析、整改，并将手术并发症的预防措施与控制指标、控制非计划再次手术作为科室的质量与安全管理、评价的重点内容。 (8)抗菌药物管理。 (9)每月召开一次科室质量与安全管理专题工作会议，通报医院及科室检查情况。4、医疗质量控制记录并实现PDCA。（1）用质量检查表检查（每月检查）。（2）结果用EXCEL汇总（每季度汇总）。（3）柱状图加缺陷描述（薄弱环节、薄弱人员）。示例：通过上图可以看出，抗菌药物使用本月扣分较多，存在不足之处。危机值制度执行较好，所扣分值减少。（4）针对缺陷召开科室会议-头脑风暴-根因分析（鱼骨图）-找出原
14、因-提出整改措施-实施整改措施-再次检查（针对上次缺陷处）。例：召开科室质量管理小组：分析原因，做出鱼骨图思想因素 患者因素 经济因素 药物因素提出整改措施： 针对思想因素： 针对患者因素： 每月质检结果对比： 检查结果对比：或通过分析表明：会诊制度：落实在2月份最好，3月份扣分最多，与松懈有关。（有医务科下发）危机值管理：（B、放、 ）病历管理：扣分值逐渐减少，表明质控效果好。抗菌药物：在2月份所扣分值最高，与xxx有关。5、科室质控指标（内外科分开）编号医疗质量指标目标编号医疗质量指标目标1医疗核心制度落实率100%25医院感染发生率同比下降或合理2院内急会诊到位时间10分钟26手术部位感
15、染率同比下降或合理3门诊与出院诊断符合率9027医院感染现患调查实查率964三基三严技术操作考核合格率100%28出院患者满意度905平均住院日15天29合格病历率906三、四级手术率20%30危重患者访视率100%7住院患者危重比20%31住院患者随访率80%8择期手术患者术前平均住院日3天32不良事件报告率95%9临床路径管理病种死亡率同比下降或合理33住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时10非计划重返手术室发生率同比下降或合理34I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时11常见并发症发生率同比下降或合理35接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不
16、低于30%12临床路径管理病种单病种总费用增幅同比下降或合理36患者各类知情同意书签署率100%13临床路径管理病种治愈及好转率同比下降或合理37术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率达到100%14住院单病种管理每科室2种以上38符合进入临床路径标准的患者入组率50%15大额医疗费用患者病情分析率100%39符合进入临床路径标准的患者入组后完成率70%16住院超30天患者病情分析率100%40临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平17入出院诊断符合率9541药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%18手术前后诊断符合率9542药品收入占医疗总收入比例45
17、19临床主要诊断、病理诊断符合率6043住院患者抗菌药物使用率不超过60%20住院危重患者抢救成功率8044门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%21治愈好转率9045抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下22清洁手术切口感染率1.546I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%23各种检查申请单合格率9047医院感染现患率1024清洁手术切口甲级愈合率97十一、医院感染管理1、科室感染管理领导小组负责按照科室医院感染管理资料册的目录和相关规定收集整理资料，定位放置(能成册的按照季度或半年另成册)，可追溯。2、院感组织的相关会议记录和传达、感染监控小组会议记录。3、科室院感制度、操作流程
18、。4、院感相关处置流程及预案（职业防护和职业暴露，院感染暴发报告流程及处置预案，医疗废物处置流程、医疗废物意外事故应急预案及处置流程，消毒灭菌效果监测发现问题应急预案与流程）。5、院感知识培训记录。6、医院感染病例调查表。7、多重耐药菌感染病例统计，每季度汇总分析。8、医院感染防控工作自查报告。9、院感六本医疗废物交接本、环境卫生学监测登记本、空气消毒使用登记本或紫外线照射登记本、常用物品消毒灭菌登记本、科室手卫生依从性自查本、科室多重耐药菌监测记录本按要求定期逐项登记齐全、记录规范。10、空气监测管理要求进行的监测记录，监测结果记录齐全、可追溯。十二、药物管理1、药物管理相关规定。（1）抗菌
19、药药物临床应用管理办法（84号文）。（2）山东省抗菌药物临床应用管理规范。（3）医院抗菌药物应用专项治理方案。（4）医院抗菌药物分级管理制度及药品分级目录（包括医师分级授权目录）。（5）用药的相关资料，用药指导（抗菌药、激素、血液制品、药品基数等）（药剂科）。（6）XXX科抗菌药物合理使用管理小组及职责。（7）科室人员抗菌药物使用权限。（8）药、械不良反应上报登记。（9）用药合理性分析。（10）毒麻精药品管理使用登记。2、备用药品、急救药品及特殊药品的自查记录并体现PDCA。3、主管部门的督查记录及整改报告。十三、医德医风、医院文化管理1、患者意见登记簿。2、锦旗、感谢信登记簿。3、医德医风考
20、评方案。4、医德医风教育培训记录。5、廉政承诺责任书。6、医院及科室文化理念。十四、患者安全管理1、患者身份识别及交接记录。 3、危急值报告及相关记录。4、医疗安全（不良）事件相关规定及记录并实现PDCA。5、医疗风险管理（如突发/重大纠纷应急预案演练记录）相关规定及医疗纠纷预警记录并实现PDCA。6、院内、外会诊相关规定及记录。7、医学装备相关工作制度、流程检测记录。8、仪器设备使用记录、维修记录、使用流程、操作规范。9、参加全院医疗纠纷培训和典型案例通报的会议记录；科室内部对典型案例的分析报告，对医疗纠纷防范、卫生法律法规和沟通交流等内容组织科室培训相关材料。十五、各种登记记录本1、值班交
21、接班登记本。2、术前病例讨论登记本。3、疑难病例讨论记录本。4、死亡病例讨论记录本。5、危急值登记本。6、临床路径病例登记本。7、不良事件上报登记本。(按表格填写，每例需填写两份，一份交医务科，一份科室留存)8、医疗质量与安全管理持续改进记录本。(按记录本要求填写，质控小组活动内容见本文质量与安全管理部分，各项自查内容及时间安排根据科室工作需要进行)。9、危重病例抢救登记与上报记录本。10、科室管理本。11、医患纠纷登记处理记录本。12、医德医风教育手册。13、设备使用维修记录本。十六、病历书写要求(除病历书写基本规范要求内容外)1、治疗组长对危急重症病人应在24小时内完成查房。2、具有执业资
22、格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师(含护理、医技)指导下执业，病历中有本院医师签名审核。3、请院外专家直接从事临床有创诊疗时，事先取得病人书面知情同意。4、病情评估制度在病历中体现(首次入院病人、危重患者、住院时间30天、15天内再次住院患者、再次手术患者、出院患者评估；手术患者依照手术风险评估制度进行评估。具体评估内容见医院加强患者病情评估管理的通知)。5、诊疗计划：（1）首次病程记录能根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计划等。（2）病程记录和医嘱能根据检查结果分析判断，适时调整诊疗方案，并分析调整原因和背景。（3）病人入院时的诊疗玄案及重大变更由高级职能医
23、师负责评价与核准签字，并在病历中体现。（4）诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导。6、病历中能体现临床检查、诊断、治疗、使用药物和植(介)入类医疗器械的行为符合规范要求。7、病历中能体现严格遵循临床检验、影像学检查、电生理、病理等各种检查项目的适应症。8、有创检查前向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。9、依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整；对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。10、落实会诊制度，包括多学科联合会诊，申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。11、患者出院小结记录主要内容完整，与住院病历记录内容一致，有责任医师签名
24、。12、根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。为每位手术患者制订手术治疗计划或方案；手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等；根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。13、落实患者知情同意管理制度(1)手术前谈话由手术医师或其他有资质的人员进行，知情同意结果记录于病历之中。(2)手术前应向患者或近亲属充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。(3)肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲
25、属或委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书。(4)手术前应向患者、近亲属或委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择办法等。14、病人出院记录应告知、预约复诊时间。十七、抽查提问内容1、评审员手册中要求现场询问内容(1)随机询问病人：对责任医师的知晓、对诊疗计划的知晓、健康教育知识的知晓以及住院感受;(2)随机询问医护人员:应知应会手册、质量管理基本知识和核心制度、相关法律法规和病人合法权益、三基知识、急救知识、本科诊疗规范、工作流程，抗菌药物管理，预约诊疗、不良事件、危急值登记与报告、传染病防控、岗位职责以及医师对病人病情的掌握情况等。2、实施细则中提到的现场提
26、问内容:(1)各级各类人员岗位职责与技能要求(见医疗管理制度汇编)。(2)常用法律法规(见质量安全月活动学习材料)。(3)医疗核心制度及相关医疗管理制度(见医疗管理制度汇编)。(4)相关应急预案与处理流程。(5)医疗技术管理制度与要求、医疗技术风险处置与损害预案。(6)实施手术、麻醉、介入等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。(7)临床路径和单病种管理工作制度与流程。(8)患者坠床或跌倒的处置及报告程序。(9)处方或用药医嘱在转抄和执行时的核对程序。(10)毒麻精放等药品的使用管理制度。(11)高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法。(12)病历书写墓
27、本规范。(13)病历质量检查评价用表。(14)缩短平均住院日的要求和措施。(15)临床医护人员对患者安全目标相关知识。(16)手术分级授权管理制度与程序(手术科室)。(17)医院重大手术审批制度与流程(手术科室)。(18)医院急诊手术管理的制度与流程(手术科室)。(19)术后标本的病理学检查制度与流程(手术科室)。(20)术后患者管理的要求(手术科室)。(21)留观、入院、出院、转科、转院制度和流程。(22)医务人员熟知并尊重患者的合法权益(即知情同意制度)。(23)医疗安全(不良)事件制度。(24)危急值管理制度与工作流程，包括重要的检查(验)结果等报告的范围。十八、注意事项(以下所列项目均
28、为标准中明确要求内容，需要日常工作中落实)1、无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。2、临床检查、诊断、治疗、使用药物和植(介)入类医疗器械的行为要规范。3、对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。4、医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行，下达的口头医嘱需及时补记。5、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字;开具与执行注射剂的医嘱(或处方)时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。6、抗菌药物使用符合抗菌药物临床应用指导原则等规范。7、肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新用途的用药方案，应由临床医师和临床药师通过病例讨论确定。8、病程记录
29、根据病情观察、查房情况、检查结果有分析、有判断，体现医疗组三级医师的诊断思路和处理方案。9、患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案科达90%。10、经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供服药指导、营养指导、康复训练指导等服务，包括在生活或工作中的注意事项等。11、主动向患者告知出院记录中主要内容，并提供相应咨询。12、预防使用抗菌药物：I类切口手术，预防使用抗菌药物比例30%，术后24小时停用预防性抗菌药物。13、术前准备要求：择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意后方可下达手术医嘱。14、手术标记：患者送达术前准备室或者手术室前，已标记手术部位，手术部位标记执
30、行率100%。15、安全核查：落实手术三步安全核查制度。16、术后相关记录要求：手术主刀医师(特殊情况下，由一助书写，主刀签名)在术后24小时内完成手术记录。参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录。17、术后病理管理：手术离体组织送检率100%。18、术后患者管理：手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具；每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中；在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案。19、门诊诊疗：医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进入下一诊疗环节。20、转科、转院要求:(1)转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同
31、意，做好相关准备，选择适宜时机。(2)经治医师应向患者或近亲属告知转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果，获取患者或近亲属的知情同意。21、医保管理(1)向患者介绍基本医疗保障支付项目供患者选择，优先推荐基本医疗、基本药物和适宜技术。(2)对于基本医疗保障服务范围外的诊疗项目应事先征得参保患者的知情同意。22、危急值管理制度:(1)接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查(验)结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。(2)医生接获临床危急值后及时追踪与处置。23、患者参与：针对患者病情，向患者及其近亲属提供相应的健康教育，提出供选择的诊疗方案；患者及近亲属了解针对病情的可选择诊疗方案；鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询。
