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1、产后出血防治,郴州市第三人民医院产科张文晖,死亡率&发病率,每年:500,000 妇女在怀孕和生产过程死亡因产后出血125,000 死亡&20 million 发病2/3 PPH 无可确认的危险因素,危害,产后出血是造成孕产妇死亡的第一位原因偏远地区的产后出血占孕产妇死亡率的60%以上目标：孕产妇死亡率 20/100,000以下,产科出血,在世界范围内,产科出血（Obstetric Hemorrhage）一直是妇产科死亡的首要原因。50年代以来随着产科治疗的现代化，孕产妇死亡率已经下降了十几倍，但是产科出血仍然是孕产妇死亡的最主要原因之一。,产科出血的分类,产前出血产后出血,严重产后出血是指胎
2、儿娩出后24 h内出血量1 000 mL难治性产后出血是指胎儿娩出后24 h内，阴道分娩者出血量500 mL、剖宫产分娩者出血量 1 000 Ml经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血重症产后出血情况包括：出血速度150 mL/min；3 h内出血量超过总血容量的50；24 h内出血量超过全身总血容量,产后出血定义,产前出血的常见原因,非子宫因素性生活，创伤，静脉曲张等宫颈阴道因素子宫因素前置胎盘胎盘早剥,产后出血定义（PPH）,产后出血（postpartum hemorrhage，PPH）是高于正常顺产产后出血量正常值的范围。,产后
3、出血（PPH）,出血量-阴道分娩出血量大于500毫升-剖宫产失血量大于1000毫升早期产后出血-24小时内晚期产后出血-产妇分娩24小时后至产后6周,产科出血的分级（1）,级：轻度出血，15或更少的循环 容量丢失，血流动力学改变很 少，可能有轻微的心动过速,产科出血的分级（2）,级：轻度出血，20到25的循环 容量丢失，心动过速，舒张压 增加，脉压下降，气促，皮肤 湿凉。,产科出血的分级（3）,级：严重出血，30到35的循环 容量丢失，出现明显的心动过 速，低血压，明显的气促，少 尿，皮肤寒冷、发绀。,产科出血的分级（4）,级：严重出血，40到45的循 环容量丢失，因严重低血压 出现重度休克，
4、踝动脉、桡 动脉脉搏不可及，显著的心 动过速，少尿或无尿。,出血量的测量与评估,精确同位素标记法、酸性正铁血红蛋白比色法较准确目测法：出血量=目测法x2称重法 按血液比重1.05g换算成毫升数容积法面积法 10cmX10cm-10ml，15cmX15cm-15ml计算法：公式计算血和羊水混合液中的出血量:等于混合液总量x羊水中HCT/产前外周血HCT,失血量估计,血常规：Hb测量：下降1gHb，失血量约 400500mlRBC测量：RBC下降100万，Hb 至少下降3g,减少产后出血发生的措施,1 预防2 及早识别3 适当的干预,17,Leduc D et al.J Obstet Gynaec
5、ol Can.2009 Oct;31(10):980-93.Carroli G et al.Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol.2008;22:999-1012.doi:10.1016/j.bpobgyn.2008.08.004,及早识别原 因(4Ts),子宫收缩乏力,产程延长子宫过度扩张吸入性麻醉子宫肌纤维化 子宫感染胎盘前置/胎盘早期剥离子宫不能收缩和有效控制出血,子宫收缩乏力出血的治疗,宫缩剂止血：为首选治疗,药物治疗,缩宫素半衰期短（4-10分钟）静脉推注及滴注，8-16小时 恶心/呕吐/心率不齐/短暂血压过低益母草注射液前列腺素-欣母沛 心动过缓/
6、血压升高/发热卡贝缩宫素,常用宫缩剂,缩宫素直接兴奋子宫平滑肌，刺激其节律性收缩，增加频率并提高肌张力静注即刻起效，半衰期1 6分钟，口服无效宫缩乏力时用药不宜超过6 8小时不良反应包括：过敏，心动过速甚至心率失常，恶心，呕吐，短暂的血压过低,常用宫缩剂-卡孕栓,前列腺素类前列腺素F2（PGF2）普遍用于治疗严重产后出血，一般于应用催产素无效时应用不良反应包括：恶心、呕吐、腹泻、发热、寒战和发热等,常用宫缩剂,PGE1的衍生物米索前列醇可用于催产素及麦角新碱治疗无效的产后出血。口服或阴道/直肠给药PGE2-欣母沛：子宫肌注,预防子宫收缩乏力,24,Pabal,卡贝缩宫素,常用宫缩剂,卡贝缩宫素
7、是全合成的肽类药物100 g,静脉推注：在选择性剖宫产中代替持续催产素滴注使用100 g,肌肉注射:与持续催产素滴注相比减少了对子宫按摩的需求,卡贝缩宫素,合成的肽类药物 对催产素受体的亲和力高生物利用度：80%（肌肉注射）半衰期：40-50 分钟快速起效：2 分钟效果持久：60 120 分钟,适应症：剖宫产产术后预防子宫收缩乏力剂型:1ml安培瓶装的静脉注射剂，含100 g/1mL卡贝缩宫素药理:长效催产素类似物,27,卡贝缩宫素,单次静脉推注剂量100 g，缓慢推注时间1分钟用于产后 或分娩后胎盘娩出前,28,给药方式用药时机,和催产素相比半衰期长单次注射卡贝缩宫素比催产素持续输注更方便长
8、效催产素减少了注射次数,Pabal product monograph.Ferring International Centre,Switzerland:2010.,29,卡贝缩宫素半衰期,目的:比较卡贝缩宫素和催产素预防PPH的效果,与催产素相比，卡贝缩宫素可减少额外宫缩剂的使用,30,卡贝缩宫素与催产素比减少其余宫缩剂的使用,目的:比较预防剖腹产术后宫缩乏力时，卡贝缩宫素与催产素的疗效和安全性,卡贝缩宫素是预防宫缩乏力的有效制剂 在一段时间内，卡贝缩宫素组与催产素组在子宫收缩力与宫底位置方面未观察到显著差,卡贝缩宫素 vs.催产素：患者需要额外干预的比例,31,P 0.05,卡贝缩宫素vs
9、.催产素预防宫缩乏力的效果,卡贝缩宫素与催产素安全性相似1-3,32,Boucher M et al.J Perinatol.1998;18(3):202-207.Dansereau J et al.Am J Obstet Gynecol.1999;180(3 Pt 1):670-676.Borruto F et al.Arch Gynecol Obstet.2009;280(5):707-712.doi:1007/s00404-009-0973-8,卡贝缩宫素:安全性,没有报告显示卡贝缩宫素与腰麻下和硬膜外麻醉有药物相互作用1卡贝缩宫素伴随其他麻醉药物的使用尚未被研究1副作用最小,33,腰麻
10、下和硬膜外麻醉时使用卡贝缩宫素的安全性,目的:比较卡贝缩宫素和催产素对母体心率的影响,两种制剂最大的高血压效应持续大约30-40秒患者在大约 500 秒后恢复基础血流动力学水平,34,卡贝缩宫素 vs.催产素的心血管影响,严重先兆子痫患者应用卡贝缩宫素对血流动力学无显著影响,Reyes OA and Gonzalez GM.J Obstet Gynaecol Can.2011;33(11):1099-1104.,35,平均动脉压(mmHg),心率(bpm),Mean SD,严重先兆子痫患者应用卡贝缩宫素对血流动力学状态影响,恶心是最常报告的不良反应安全性与催产素相似卡贝缩宫素的恶心、呕吐和高血
11、压的发生率显著减少药物相互作用可能与催产素相似没有报告显示卡贝缩宫素与腰麻下和硬膜外麻醉有药物相互作用对患者血流动力学无明显影响类似于催产素的心血管影响,36,安全性总结,37,卡贝缩宫素相比其他宫缩剂的优势,孕妇以及胎儿娩出前引产术对卡贝缩宫素或催产素过敏肝肾疾病子痫或先兆子痫患者严重的心血管问题癫痫,38,Pabal product monograph.Ferring International Centre,Switzerland:2010.,禁忌症,仅在专业的设备齐全的产科使用卡贝缩宫素仅单次给药不应排除水中毒的风险当存在偏头疼、哮喘与心血管问题时应谨慎使用药物使用的临床研究尚未涉及妊
12、娠糖尿病与阴道分娩后,39,Pabal product monograph.Ferring International Centre,Switzerland:2010.,注意事项,40,产后出血的手术治疗,(1)按摩子宫:单手法、双手法。(2)局部缝扎（3）B-Lynch缝合(4)宫腔填塞:24小时取出(5)阴道裂伤缝合术及血肿清除术。,产后出血的手术治疗,(5)血管介入治疗（急诊、预防性）：(6)血管结扎：子宫动脉上行支结扎适用于子宫体部出血 髂内动脉结扎适用：子宫裂伤缝合止血困难 盆底广泛出血 宫颈或阔韧带出血 腹膜后血肿 保守无效的产后出血,技巧一：知己知彼,1、术前正确诊断：正常部位的
13、胎盘植入、前置胎盘+胎盘植入、疤痕子宫+前置胎盘+胎盘植入、畸形子宫+胎盘植入 2、术前病情估计及准备、术中病情估计、准备及手术实施、术后医疗及沟通,技巧二：兵来将挡,有效控制出血：1、血管结扎术（子宫动脉、髂内动脉、肾下腹主动脉、子宫下段环形缝扎等）2、子宫缝合法及整形术、部分子宫切除术（8字、补丁缝合、B-Lynch等）3、介入治疗-血管栓塞 4、宫腔填塞 5、子宫切除术 选择熟悉、简单、有效的止血方式,技巧三：多措并举,止血方法的选择及联合运用：1、止血带运用+局部子宫出血灶缝合+子宫压迫缝合术 2、子宫血管结扎+局部子宫出血灶缝合术+子宫填塞术 3、局部子宫出血灶缝合术+子宫下段环形缝
14、扎术 4、子宫去血管化+子宫切除术5、子宫切除+腹腔压迫填塞+血管栓塞术,快捷有效止血技术应用,各种止血方法的有效性评价：英国（经筛选后纳入46个研究）水囊填塞84.0%，B-Lynch及其他保守缝合法91.7%，髂内动脉结扎或子宫血供阻断84.6%，动脉栓塞90.7%，各种方法有效性比较差异无统计学意义；目前尚无证据证明哪种保守性方法的效果最好，以创伤性最小且最快速、掌握最熟练的方法为首选！,非产道裂伤性产后出血的二线处理,球囊压迫：先将球囊尾端经宫颈管送入阴道内，再由助手由阴道内取出，并向囊内注入生理盐水，使之产生一定压力并向下牵拉进一步压迫止血，观察有效止血后再缝合子宫切口。术后严密观察
15、出血情况，必要时可再向囊内注水以增加囊内压力，如止血失败仍需果断采取其他止血手段。,Commercially Available Balloon Tamponades in Use,Bakri$250 per device,SengstakenBlakemore$220 for two devices,Rusch hydrostatic$77(quoted 50),BT-CATH$200 per device,These commercially available devices are prohibitively expensiveSource:Georgiou C.Balloon tam
16、ponade in the management of postpartum haemorrhage:a review.BJOG 2009;116:748-757,美国母胎医学会对胎盘植入处理的建议：,（）前置胎盘位于子宫瘢痕处时应该评价是否有胎盘植入，孕早期发现胎盘植入后在孕晚期应该再次评价；（）产科超声检查是诊断胎盘植入的主要手段，结果不确定或是怀疑有胎盘植入时，使用磁共振成像检查有助于诊断；（）产前怀疑胎盘植入时，计划分娩应该在有人员和设备支持、足以处理严重出血的医疗单位完成；（）处理产时严重出血所需资源极其重要，产前高度怀疑胎盘植入时，可以接受计划性早产；（）诊断为胎盘植入后，应考虑到
17、产时有子宫切除以及保留胎盘在宫内后所致的晚期子宫切除术的可能；（）术中严密监测腹腔和阴道出血量，及早输注血制品、扩容，纠正凝血因子至正常，能够减少围手术期的并发症；（）对胎盘植入患者计划行手术治疗时，应考虑到术后的重症监护问题；（）已行外科治疗，但仍持续盆腔内出血，在血流动力学稳定的情况下行动脉栓塞，对血流动力学不稳定的患者，不适合从手术室转运去完成栓塞治疗.,产后出血致休克液体复苏：补充血容量的计算,累积失血量继续丢失量每日生理需要量,产后出血的输血治疗,50,中华妇产科杂志.2014;49(9):641-646,产后出血输血的目的在于增加血液的携氧能力和补充丢失的凝血因子应结合临床实际情况
18、掌握好输血的指征，既要做到输血及时、合理，又要做到尽量减少不必要的输血及其带来的相关不良后果,输血治疗分类成分输血,51,中华妇产科杂志.2014;49(9):641-646,Hb100 g/L 不考虑输注红细胞Hb60 g/L 几乎都需要输血Hb70 g/L 应考虑输血,包括输注新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀、纤维蛋白原等,止血复苏强调在大量输注红细胞时，早期、积极的输注血浆及血小板以纠正凝血功能异常，而限制早期输入过多的液体来扩容。产科大量输血常用推荐方案，红细胞：血浆：血小板=1：1：1,红细胞悬液,凝血因子,止血复苏及产科大量输血,补充血容量补液种类,晶体溶液胶体溶液血液：RBC 血浆
19、血小板 冷沉淀 白蛋白 凝血因子 钙剂,补充血容量输液速度,晶体溶液 最初1520min输入1000ml，第一小时至少2L。如休克症状无改善，则要考虑输血。胶体溶液 一般在输入晶体溶液12L后，再补充胶体溶液0.51L。血液 原则上Hb5070g/L、HCT24%时考虑输血。HCT达到30%时效果较好。,补充血容量时需要注意的问题,用晶体液快速补充血容量达到有效灌注是复苏的关键。使收缩压维持在8090mHg以上或比原来收缩压不低于30mmHg，使尿量30ml/h。晶体液可用于初步复苏，进入细胞外间隙,56,补充血容量时需要注意的问题由于产后大出血，容量减少，也造成血液成份的降低，包括红细胞、凝
20、血因子等积极补充血液成分！，保证组织细胞的正常功能在产后出血患者注意补充凝血因子，以防DIC的发生当失血量超过20%时即输RBC（1000ml）,超过40%（2000ml）时输血浆，超过80%（4000ml）输血小板,产后出血的抢救(ATPC),产后出血的抢救（ATPC）,产科失血性休克其它治疗(1),纠正酸中毒碳酸氢钠(mEq)=Kg0.2(27-HCO3mEq/L)碳酸氢钠：5%碳酸氢钠100-250ml应用血管活性药物血管解痉药物血管收缩药物一般不用肝素一般不用,产科失血性休克其它治疗（2）供氧:缺氧不重时：用 40%60%浓度氧，68L/min。缺氧严重时:100%氧，正压给氧：510L/min。呼吸机辅助呼吸 血气、血氧饱和度监测。,谢谢！,
