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1、皮肤性病学,第一篇 总论武汉大学中南医院皮肤科 盛 晚 香,第一章 皮肤性病学导论,皮肤性病学的定义和范畴,皮肤性病学（dermato venereology）是一门涉及面广、整体性较强的临床学科，与其他学科有着密切联系。定义：皮肤病学（dermatology)和性病学（venereology）皮肤病学是临床医学中主要研究发生在皮肤上及其相关疾病的学科。内容：包括正常皮肤及附属器的结构和功能以及皮肤、附属器相关疾病的病因、发病机制、临床表现、诊断、治疗和预防。,性病学（venereology）,定义：性病学主要是研究性传播疾病的科学。内容：各种性传播疾病的病因、发病机制、临床表现、诊断方法及防
2、治。但实际以上这一概念仍难以涵盖其全部内容。作为皮肤性病学工作者不仅仅着眼于研究皮肤性病，还应重视内科疾病以及众多经常影响皮肤的外界环境因素的研究；而且还应关注精神心理卫生的研究。,皮肤性病学的发展简史,世界皮肤性病学的发展历程印度有关皮肤病的记载已有3000多年的历史，与我国情况类似。埃及公元前1600年的历史文献中既有不少有关皮肤病的记载。18世纪中叶以前：由外科医生承担18世纪末：许多内科医生开始注意观察和记录发生于皮肤的疾病，这样延续到19世纪，成为内科学的一个分支19世纪末：对梅毒螺旋体和结核杆菌的研究成为内科中一个相对独立的范畴20世纪初：皮肤病学成为一门独立于内科之外的临床学科,
3、皮肤性病学的发展简史,我国皮肤性病学发展历程公元前14世纪：甲骨文记载“疥”“疕”“癣”“疣”春秋战国时期逐渐形成一定的理论基础汉代张仲景：金匮要略 唐代孙思邈：千金要方千金翼方明代陈实功：外科正宗明代韩懋：杨梅疮诊治方最早记载梅毒,皮肤性病学的发展简史,上世纪50年代以前发展较为缓慢 50年代以后，尤其是80年代以后我国皮肤病学在皮肤组织病理学、皮肤免疫学、职业性皮肤病等方面有了长足的发展，皮肤病已达到2800余种 近年来皮肤遗传学、皮肤免疫学、性传播疾病等方面接近或达到世界先进水平,第二章 皮肤的结构,皮肤由表皮、真皮和皮下组织构成，是人体最大的器官,约占体重的16%。皮肤覆盖整个体表，在
4、口、鼻、肛门、尿道口、阴道与体腔粘膜相移行。总面积：成人：1.52.0 新生儿：0.21 厚度：0.54（不包括皮下组织）眼睑最薄、足跖最厚。,皮沟：由真皮中纤维束的排列和牵拉形成皮嵴：由皮肤凹陷隆起形成，顶端有汗孔的开口皮野：由较深的皮沟划分成菱形。颜色：因人种、年龄、性别及部位而不同。有毛区：头皮、面、躯干、四肢、体表等。无毛区：掌跖、指（趾）屈面及其末节伸 面、唇红、乳头、龟头、包皮内侧、小阴唇、大阴唇内侧、阴蒂。,第二节 皮肤的组织学,表 皮（epidermia）属复层鳞状上皮。包括：角质形成细胞（角朊细胞）和树枝状细胞（非角朊细胞）组成（黑素C、朗格罕斯C、Merkel C）,一、角
5、质形成细胞（占表皮80%以上）来源：外胚叶，在分化的过程中形成角蛋白，具有保护作用分层：根据角质形成细胞分化阶段(由内向外)分为五层,基底层（stratum basale）,为一层柱状或立方状细胞，长轴与真皮之间的交界线垂直。胞浆嗜硷性，胞核呈卵圆型，偏下，核仁明显，核分裂相常见。,电镜下：胞浆内有无数游离的核糖体，还有肌动蛋白、辅肌蛋白、张力微丝。每天10%基底细胞进行核分裂，有次序地向上移动产生以上各层细胞，故称为生发层。表皮通过时间(28天)：从基底层移行至颗粒层上层(14天)，至角质层而脱落14天。,棘层(stratum spinosum),48层；呈多角形，核较大呈圆形,细胞间桥呈棘
6、刺状，相互连接形成桥粒，细胞向上 渐趋扁平底层也有分裂 功能。电镜下：胞膜处桥粒更明显。胞浆内可见0.10.3m长形颗粒,主要为膜被颗粒、板层颗粒、角质颗粒和Odland小体。,颗粒层(stratum granulosum)13层梭形或扁平细胞，胞核和细胞器溶解，最有特征的是胞质中有较多体积大的形态不规则的透明角质颗粒。电镜下：无包膜、电子密度大的颗粒，直径nm，颗粒成份尚未完全清楚，已知主要含有一种高度磷酸化的蛋白，富有组氨酸、谷氨酰胺、丝氨酸和精氨酸。使这种蛋白呈碱性，故称角质碱性蛋白。,透明层（stratum lucidum）,23层，较扁平、无核、境界不清、嗜酸性、紧密相连的细胞胞浆中
7、有较多疏水的蛋白结合 磷脂，与张力细丝融合在一起，成为 防止水及电解质通过的屏障。仅见于掌跖。,角质层（straum corneum）,520层已经死亡的扁平无 核的细胞、细胞器基本消失。电镜下：胞质为充满张力细丝和均质状物质结合而形成的角质蛋白。下方角质层可见桥粒，而上方角质桥粒消失，故易松解脱落。,桥 粒：细胞间桥的相应物称为桥粒。是角质形成细胞间连接的主要成分。电镜下呈盘状，直径约为0.20.5um，桥粒处相邻 胞膜内侧各形成板状致密结构，称为附着板；胞浆内的张力细丝附着于附着板上，再折回胞浆而成发夹状。,二、树枝状细胞,黑素细胞(melanocyte):来源外胚叶的神经嵴。约在胚胎期5
8、0天移至表皮基底层和毛囊，也可见于粘膜、眼色素层和 软脑膜等处。数量与部位、年龄有关，在暴露部位、乳晕、腋窝、生殖器及会阴等处较多。,染色：HE染色，胞浆透明，胞核较小；银染色或多巴染色显示有较多的树枝状突起，伸向邻 近的基底细胞和棘细胞。借助突起可与大约1036个角朊细胞接触，形成表皮黑素单位。功能：输送黑素颗粒至角朊细胞。黑素能遮挡和反射光线，保护深部组织免受辐射。,三、朗格汉斯细胞(Langerhans),来 源：骨髓及脾 染 色：HE染色多巴染色阴性，氯化金及ATP酶染 色阳性，可见树枝状突起。镜下可见细胞核呈扭 曲状，有深切迹；胞浆内可见杆状或网球 拍状的Birbeck颗粒(Lang
9、erhans颗粒)。功 能：是免疫活性细胞，参与免疫，吞噬和吞饮作用；抗原呈递作用；同种异基因刺激作用。,四、梅克尔细胞（Merkel cell）,分布于基底层细胞之间，呈短指状，胞质中含有许多神经内分泌颗粒。电镜下梅克尔细胞借助桥粒与角质形成细胞相连，固定于基底膜，不随角质形成细胞向上迁移。具有非神经末梢介导的感觉作用。,基底膜带,PAS染色，在表皮与真皮之间有0.51的红染带，示有中性粘多糖，称为基底膜带。HE染色难以辨认。胞膜层 约 8nm厚，即基底细胞真皮侧的细胞膜，可见半桥粒。透明层 厚约3540nm的电子透明带。具有连接和固定作用。,基底板又称致密层，是型胶原主要成分，为真正的基底
10、膜，3545nm厚是基底膜带的重要支架。网板 是结缔组织内成纤维细胞的产物，与真皮无明显界限。,真 皮（dermis）,来源：中胚叶，分为乳头层和网状层,真 皮属于致密结缔组织，包含纤维、基质和细胞 胶原纤维 乳头层内，细小、不成束、排列不规则 方向不定；网状层内：较粗、呈束、主要呈水平方向排列。染色：HE染色呈浅红色，电镜下为70140nm的胶原原纤维粘合而成。功能：韧性大、抗拉力强、缺乏弹性。,网状纤维,分布：乳状层附属器、血管和神经周围及基底膜带的网板处染色：HE染色难以显示，银染成黑色，故又称 嗜银纤维。直径4065nm。功能：对附属器、血管及神经起支架作用。,弹力纤维,分布 缠绕在胶
11、原纤维之间。染色 HE染色难以辨认，醛品红染成紫色，直径13。功能 使皮肤具有弹性。,基质,为无定形物质，主要化学成分为蛋白多糖、水、电解质、血浆蛋白等。细胞成纤维C、肥大C、巨噬C、淋巴C和其它白C，以及朗格罕斯C、真皮树突C及噬黑素细胞。,（三）皮 下 组 织 位于真皮下方，与真皮无明显界限，其下方与肌膜等组织相连。皮下组织由疏松结缔组织及脂肪小叶组成，又称皮下脂肪层。其厚薄因身体部位及营养状况而异。此层内还有汗腺、毛囊、血管、淋巴管及神经等。,（四）皮 肤 附 属 器,包括毛发、毛囊、皮脂腺、汗腺及指（趾）甲等。,1.毛发,分类：长毛：头发、胡须、阴毛及腋毛；短毛：眉毛、睫毛、鼻毛及外耳
12、 道毛。毳毛：分布于全身汗毛,结构：毛干：毛根：毛球：毛乳头：包含有结缔组织、神经末 梢及毛细血管,为毛球提供营养。毛基质：靠近乳头处，是毛发和毛 囊的生长区。并有黑素细胞。,横断面,皮质：是几层梭形已角化的上皮细胞，无细胞核，有黑素颗粒。毛小皮：外层是一层排列成叠瓦状的已角化的扁平上皮细胞。髓质：中心为髓(末端无髓),是23层部分角化的多角形细胞,含黑素颗粒,头发：生长期：34年。每日生长0.27 0.4mm。退行期：数周。休止期：34月。睫毛和眉毛：生长期仅个月，故较短。,毛囊 漏斗部：毛囊口至皮脂腺的开口。峡部：皮脂腺的开口至立毛肌附着处。茎部：毛球顶端到峡部底端。球部：毛囊下段末端膨大
13、部分称毛球。结构：内毛根鞘（由内向外）：鞘小皮赫胥黎层、亨勒层。外毛根鞘：相当于棘层和基底层；结缔组织鞘（相当于基底膜带）：内层为玻璃样膜；中层为较致密的结缔组织；外层为疏松结缔组织。,2.皮脂腺,除掌跖及指(趾)屈侧外,分布全身。皮脂溢出部位：头、面、胸背上部。位于立肌和毛囊夹角之间，立毛肌收缩时 可促进皮脂的排泄。开口：有毛区开口于毛囊；无毛区开口于皮肤。,腺体：呈泡状，无腺腔，外层为扁平或立方形细胞，周围有基底膜带和结缔组织包裹。腺体细胞由外向内逐渐增大,胞浆内脂滴逐渐增多,最终破裂而释出脂滴,经导管排出。故属全浆腺。导管:属复层鳞状上皮。,3.小汗腺:,除唇红、包皮内侧、龟头、小阴唇及
14、阴蒂外，分布全身。以足跖(600/cm2)、腋、额较多，背部(64/cm2)较少。位于真皮深层及皮下组织。其分泌受交感神经系统支配。,分泌细胞(单层，盘绕如球形)：透明细胞：为分泌汗液的主要细胞；暗细胞：分泌粘蛋白，回吸收钠氯等汗管：在表皮中呈螺旋状上升，直接开口于表皮。,4.顶泌汗腺,主要分布于腋窝、乳晕、脐周 围、会阴部及肛门周围。开口于毛囊的皮脂腺入口上方，少数直接开口于表皮。分泌部：为一层立方或柱状分泌细胞，分泌主要受性腺影响。导管部：,分泌方式：一般认为属顶浆分泌，但也可能有顶浆、局浆及全浆分泌三种形式，目前尚无定论。新鲜的分泌物为无臭的乳头液，排出后被某些细菌如白喉杆菌分解，产生具
15、有臭味的物质（短链脂肪酸及氨）。,5.甲,甲板（甲半月）甲床甲床之下甲母甲生长区甲根甲廓,（五）皮肤的血管、淋巴管、肌肉和神经,1.血管皮下血管丛 真皮下血管丛 乳头下血管丛,2.淋巴管：,常规染色不易辨认，毛细淋巴管起源于真皮乳头的结缔组织间隙，在乳头下及真皮深部，分别汇合成浅、深淋巴网，经皮下组织流向淋巴结。,3.肌肉:平滑肌立毛肌、阴囊肉膜、乳晕的平滑肌和血管壁中的平滑肌。横纹肌面部表情肌和颈部的颈阔肌。,4.神经,感觉神经(1)末端变细的游离神经末梢：主要分布到表皮下及毛囊周围；感受痛、温、触觉和振动觉。(2)末端膨大的游离神经末梢：Merkel感受器感受触觉；Ruffini小体感受热觉;meissner小体感受触觉。(3)有囊包裹的神经末梢 Vater-Pacini小体 感受 压觉；Krause小体：感受冷觉。,运动神经：面神经：支配面部横纹肌；交感神经：肾上腺素能纤维支配立毛肌、血管、血管球及顶泌汗腺、小汗腺的肌上皮细胞；胆碱能纤维支配小汗腺的分泌细胞,
