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1、女性生殖系统肿瘤诊治,中日友好医院 中西医结合肿瘤内科 万冬桂 主任医师,2011-3-25,2,内 容,子宫颈癌子宫内膜癌卵巢癌,3,4,流行病学,发病率：宫颈癌的发病率有明显的地理差异；下降趋势。年龄:55-65为高峰；年轻化趋势。60年代年轻患者低于10，80年代增至25。原因性观念改变；口服避孕药。,5,发病因素,早婚、早育、多产宫颈炎、宫颈糜烂病毒感染：HPV（人乳头状瘤病毒）、HCMV（人巨细胞病毒）、HSV-2（单纯疱疹型病毒）高危男子遗传与社会经济状况,6,病理组织学分类,鳞癌：90腺癌：10，尤其在年轻患者。鳞腺癌透明细胞癌,7,临床表现,阴道出血，分泌物增多（年轻与老年）继
2、发症状妇科检查,8,诊断方法,阴道细胞学涂片阴道镜与宫颈活检影像医学HPV检测血清肿瘤标志物（SCC）、TSA、LDH、CA125,9,分 期,0期：原位癌或上皮内癌。期：癌严格局限于子宫颈。期：癌已超过宫颈，但未达盆壁，癌累及阴道，但未达阴道下1/3。期：癌浸润达盆腔。直肠检查时肿瘤与盆腔间无间隙。肿瘤累及阴道下1/3。有肾盂积水或肾无功能者均列入期，但非癌所致的肾盂积水及肾无功能者除外。期：癌播散超出真骨盆或临床侵犯膀胱或直肠粘膜。,10,11,一般治疗原则,期：手术治疗；期：手术和放疗；b期 a期：放化疗同步，部分患者可手术；b期：姑息治疗 高危患者、年轻患者个体化治疗。中医中药伴随治疗
3、。,12,病例1：陈某，56y，病案号：1121762。04年9月6日入我科。03年10月始阴道出血不止，当地医院活检：乳头状鳞癌，b期。03年11月体外放疗20次，DT40Gy。03年12月至04年1月宫颈刀治疗3805CGy。04年3月化疗一周期，DDP等。04年7月始下腹及腰部疼痛，尿频，下肢水肿。04年8月31日PET：右盆壁及双输尿管旁LN、左锁骨上LNM，双输尿管及肾盂积水。04年9月入院后化疗一周期，5Fu、DDP。10月3日始便血，次频，里急后重，贫血，12月7日CT示盆腔广泛转移，侵犯膀胱及直肠，双输尿管扩张及肾盂积水。12月29日死于肾衰。生存期14个月。经验教训？,13,
4、病例2：刘某，36岁，1183362。2008年12月9日第六次入院。2005年1月17日行右侧乳腺癌保乳术。病理：浸润性导管癌，1.5*1.2*1.0cm，Ln0/14,ER（-），PR（-），CerbB-2（-），Ki-6760%（+）。术后放疗一程。2005年4月至10月不规则阴道出血，11月阴道镜诊断：宫颈3、6、9、12点浸润性鳞癌，同时CT示双肺多发结节，考虑肺转移。2005年11月至12月行外、内照射，同时DDP增效。2006年3月始来我科中西医治疗。2006年9月剧烈头痛伴呕吐，CT示左顶叶占位，9月20日手术切除，病理：脑转移癌。2008年1月至6月反复出现腹痛及恶心呕吐，X
5、线示不全性肠梗阻；多次便血，腹泻，肠镜示放射性直肠炎，对症治疗后好转。讨论：姑息治疗；放射性直肠炎。,14,子宫内膜癌(carcinoma of endometrium),15,16,17,流行病学,发病率呈持续上升趋势：人口平均寿命的延长，高龄妇女的增多；生活水平提高，肥胖、糖尿病高发；绝经期延后，行经年限增加；激素替代疗法的应用。年龄：多发生于绝经后妇女，占总数的75以上，平均年龄59岁。城市发病高于农村。,18,发病因素,未孕，未产，不孕：可能与未能被孕激素拮抗的雌激素长期作用有关。肥胖：可能与雌激素代谢有关。糖尿病：糖尿病妇女的子宫内膜癌发病率较无糖尿病者高23倍。高血压：有报道称50
6、%以上的子宫内膜癌患者合并高血压。内、外源性雌激素乳腺癌患者长期服用TAM：发病率1,19,雌激素,内源性雌激素：主要来源于卵巢分泌的雌激素和性腺外的雌激素。内膜癌常继发于无排卵性宫血，多囊卵巢综合症，功能性卵巢肿瘤。性腺外的雌激素来源于肾上腺分泌的雄烯二酮在周围脂肪中通过芳香化酶转化而成。外源性雌激素：绝经期和绝经后妇女雌激素替代疗法的应用，研究显示在应用雌激素的妇女中子宫内膜癌发生的危险性增加414倍，且与雌激素应用时间的长短和剂量有关。所以目前推荐雌孕激素联合应用最安全。,20,子宫内膜癌三联征,肥胖高血压糖尿病,21,病理组织学分类,宫内膜样腺癌：包括腺癌，腺棘癌（腺癌伴鳞状化生），腺
7、鳞癌（混合的腺癌和鳞状细胞癌）。最常见，占7580。多与长期无拮抗的雌激素刺激有关，年轻患者多见，预后较好，对激素治疗和化疗敏感，故又称雌激素依赖型或型子宫内膜癌。非宫内膜样腺癌：包括浆液性腺癌、透明细胞腺癌、鳞状细胞癌、未分化癌。好发于绝经后妇女，分化差，对激素治疗和化疗不敏感，故又称非雌激素依赖型或型子宫内膜癌，预后差，5年生存率在25以下。,22,临床表现,子宫内膜癌最常见的症状为异常的子宫出血。如绝经后阴道出血或出现血性白带者，40岁以前有 长期子宫出血及不孕史者应进行相应检查以除外子宫内膜癌。,23,诊断方法,颈管或宫膜吸片细胞学检查阴道B超：近年来发现阴道B超对子宫内膜癌的诊断具有
8、重要作用，它不仅可以观察宫腔及内膜的病变，并可观测内膜癌的肌层浸润深度宫腔镜检查：不仅可以直接观察宫腔内的病变，而且可以在直视下对可疑部位取活检，提高诊断的准确性。宫内膜活检或诊断性刮宫：内膜组织学检查是内膜癌确诊的依据。肿瘤标志物：CA125对术前评价子宫内膜癌及术后监测具有重要价值。,24,25,CA125,文献报道诊断子宫内膜癌的灵敏度为15.5%30.6%，对早期诊断子宫内膜癌意义不大，但对临床分期、判断预后有重要价值。因为肿瘤必须有一定的负荷才能产生足够的抗原，病理分级越高，癌细胞生长越活跃，产生CA125越多，肿瘤的恶性程度越高，预后越差。,26,临床病理分期,I期：肿瘤局限于宫体
9、部Ia期：肿瘤局限于子宫内膜Ib期：肿瘤浸润小于1/2肌层Ic期：肿瘤浸润大于1/2肌层II期：肿瘤浸润宫颈，但未超出子宫IIa期：只浸润颈管腺体IIb期：宫颈间质浸润III期：肿瘤浸润到子宫以外，但未超出真骨盆IIIa期：肿瘤侵犯子宫浆膜和/或附件和/或腹水或腹膜冲洗液细胞学阳性IIIb期：阴道转移IIIc期：转移到盆腔和/或主动脉旁淋巴结IV期IVa期：肿瘤累及膀胱粘膜和/或直肠粘膜IVb期：远处转移（包括主动脉旁以外的腹腔内淋巴结，和/或腹股沟淋巴结）,27,治 疗,手术最主要的治疗方法放疗最重要的辅助治疗手段，但限于高中危患者化疗、孕激素晚期转移或复发的子宫内膜癌患者姑息治疗。,28,
10、中医治疗,子宫内膜癌在祖国医学中多属于“崩漏”，“五色带下”范畴。“崩漏”辨证治疗1 血热崩漏：治则：清肝泻火，凉血止血方药：丹栀逍遥散加减 柴胡6 白术10 当归10 白芍10 茯苓15 薄荷3 甘草5 丹皮10 山栀子10 生地10 益母草10 血余炭102 气虚崩漏：治则：益气健脾，固摄止血方药：举元煎加减 人参12 黄芪15 炙甘草6 白术10 升麻6 阿胶10 艾叶12 当归10 白芍15 茯苓15,29,3 肾虚崩漏：治则：滋肾养阴，固冲之血方药：左归丸加减 熟地15 山药15 山茱萸15 菟丝子15 枸杞子15 鹿角胶10 龟板胶10 女贞子10 104 血瘀崩漏：治则：行气活血
11、，化淤止痛方药：血府逐淤汤加减 桃红6 红花6 当归10 生地10 川芎10 赤芍 10 柴胡6 延胡索10 没药6 甘草5 乌药10,30,病例1：王某，57岁，病案号：947442。因子宫内膜癌术后9个月，消瘦乏力一个月于05年5月16日第一次入院。04年7月阴道不规则出血，8月诊刮确诊，8月31 日行全子宫双附件切除。病理：中低分化乳头状宫内膜样腺癌伴鳞状分化，侵及浅肌层。既往有高血压、糖尿病史，04年4月因先天性主动脉瓣狭窄行换瓣手术。故未曾放化疗。05年4月始觉乏力消瘦，伴下腹及腰痛，4月22日查CA125为282(正常35），CT示大网膜、后腹膜转移，肝转移。5月17日CA125为
12、506。05年5月11月化疗6个周期，用Taxel+DDP+5-Fu方案，同时服用甲地孕酮治疗。其间CA125降至正常，病灶消失。以后每月查均正常。06年3月查CA125为60，5月升至272。CT示大网膜转移，腹主动脉旁LnM。6月9日解救化疗，用泰索帝DDP一周期，患者要求再次手术而转院治疗。下一步治疗探讨：手术？化疗？内分泌治疗？,31,病例2：李某，72岁，1227479。2008年12月26日第四次入院。2007年1月诊为左肺腺癌，双肺转移，一直中药治疗。2008年6月出现不规则阴道出血，伴下腹及腰骶疼痛。CT示子宫体癌，肿块大小：60*59mm，侵及宫颈、阴道、及右侧髂骨。化疗一周
13、期，副反应剧烈而停止。2008年9月9日住我科中西医结合治疗。2008年11月10日行子宫、双附件、及大网膜切除术，病理：子宫恶性Muller混合瘤（癌肉瘤），肿瘤侵透肌层达浆膜外，累及宫颈管，淋巴管内见瘤栓，双侧卵巢及大网膜转移，右侧后腹膜转移。高血压病史16年，糖尿病史两年。配偶死于肺癌。2009年1月25日死亡。特点：双原发癌；夫妻癌；肠梗阻；内脏痛。,32,33,卵巢癌(Carcinoma of ovary),35,36,病理组织学分类,卵巢上皮性肿瘤：约占卵巢肿瘤的2/3，包括浆液性肿瘤，粘液性肿瘤和宫内膜样肿瘤。生殖细胞肿瘤：约占卵巢肿瘤的20，年轻人多见，其中1/3为恶性。包括无
14、性细胞瘤，胚胎性癌，多胚癌，内胚窦癌，畸胎瘤。性索间质肿瘤：占卵巢肿瘤的6。,37,流行病学,死亡率占妇科恶性肿瘤的首位：70%-80%的患者就诊时已属晚期；对放化疗的敏感性各异，临床疗效不理想；5年生存率20%-30%。,38,发病因素,生育史：妊娠对卵巢起到保护作用。年龄在45岁以上、未产妇、第一次妊娠在30岁以上、累计排卵年限超过40年者为卵巢癌高危人群。遗传因素：家族史与卵巢癌有重要关系，卵巢癌具有家族聚集及垂直传播的倾向。（BRCA1和BRCA2基因突变）,39,环境因素：高动物脂肪饮食肥胖和高血压是卵巢子宫内膜样癌的危险因素。其他因素：外源性化学制品、病毒感染。,40,41,症状和
15、体征,早期无症状，晚期多见。常见的临床症状有腹胀、腹痛、阴道流血等；常见体征为腹水、腹内肿块。,42,诊 断,早期诊断较困难。复发性卵巢癌的诊断：卵巢癌复发的常规监测方法是盆腔检查和血清CA125测定,辅以影像学检查。正电子发射断层扫描技术(position emission tomography,PET)具有重要价值。,43,分 期（早期）,期 肿瘤局限于卵巢 a 肿瘤局限于一侧卵巢，无腹水，包膜完整，表面无肿瘤b 肿瘤局限于双侧卵巢，无腹水，包膜完整，表面无肿瘤c 或病变已穿出卵巢表面；或包膜破裂；或在腹水或腹腔冲洗液中发现癌细胞。期 病变累及一侧或双侧卵巢，伴盆腔转移a 蔓延和/或转移至
16、子宫和/或输卵管b 蔓延至盆腔其他组织c a或b期，肿瘤已穿出卵巢表面；或包膜破裂；或在腹水或在腹腔冲洗液中发现癌细胞,44,晚 期,期：肿瘤侵及一侧或双侧卵巢，且伴盆腔外腹膜种植或腹膜后或腹腔间淋巴结转移，肝脏表面转移（局限于腹腔）a 肿瘤局限在真骨盆未侵及淋巴结，但组织学证实有腹膜表面种植b 腹腔腹膜种植直径2cm，或伴腹膜后或腹股沟淋巴结转移期：肿瘤侵及一侧或双侧卵巢并有远处转移，如腹水细胞学检查阳性，肝实质转移期,45,标准治疗早期,手术探查和全部可见病灶的切除复发风险评估低危：不需进一步治疗，90可长期生存高危：40复发率，含铂方案辅助化疗。,46,标准治疗晚期,减瘤术：满意减瘤术（
17、1cm）、小残留（2cm）、大残留TP方案6周期毒副反应管理：紫杉醇短期输注联合顺铂神经毒性2030，而24小时连续输注下降至4；卡铂与顺铂；紫杉醇与卡铂的骨髓抑制协同,47,二线治疗,总的复发率62晚期大残留复发率：8085晚期小残留：6070局限期高危：40局限期低危：10,48,二线临床决策,化疗敏感性卵巢癌：初治CR且无病间隔6月，继用同样方案RR 60，OS 2年；化疗耐药性卵巢癌：替代方案，RR 1232%，OS 712月脂质体阿霉素、托泊替康、口服依托泊苷、吉西他滨单药序贯。,49,年龄因素,大多数实体瘤，年轻侵袭性强，但卵巢癌则相反；老年卵巢癌的化疗强度与时机生理年龄与实际年龄
18、合并症与ECOG或KPS评分,50,中医治疗,中医认为卵巢肿瘤为内伤七情，抑郁伤肝，气机不畅，血脉受阻，久而少腹瘀血凝结成块；或由于思虑伤脾，脾运失司，痰湿内聚，凝结成块。其辨证分型主要为气滞血瘀型、痰湿凝聚型。,51,气滞血瘀型,肿块坚硬，面色晦暗，神疲乏力，口干不欲饮，唇燥，二便不畅。舌暗或瘀紫，苔燥或少苔，脉弦细数。治则：行气活血，软坚散结方药：桂枝茯苓丸加减：桂枝10茯苓10桃仁12丹皮10赤芍10夏枯草15大腹皮12青皮6山慈菇10甘草6成药：鳖甲煎丸,52,痰湿凝聚型,日趋消瘦，腹痛腹水，腹块坚硬，胸脘憋闷，带下增多，苔白腻，脉弦滑。行气化痰，软坚散结海藻玉壶汤：海藻15海带12夏
19、枯草15石菖蒲10南星10生牡蛎30（先煎）苍术10茯苓15三棱10莪术10桃仁12赤芍10焦三仙各15,53,文献报道,有关卵巢癌的方药分析：不同功效药物使用频度比较。补益药用药频次比例最重,为25.88%,多用当归、桂圆、白芍、甘草、人参;活血化瘀药为18.79%,多用川芎、桃仁、牛膝、三棱、干漆、延胡、莪术、虻虫;利水渗湿药为8.46%,多用茯苓、芫花、土瓜根;清热药为8.22%,多用赤芍、生地黄、牡丹皮;理气药为7.48%,多用木香、枳壳、柴胡。,54,桂枝茯苓丸能抑制卵巢癌细胞增殖,能诱导卵巢癌细胞凋亡。从黄芩中提取的黄芩黄酮A具有体外抗肿瘤活性,对多种化疗药物具有增效作用。苦参素能
20、抑制卵巢癌细胞增殖,诱导卵巢癌细胞凋亡。,55,病 例,曾某，58岁，病案号：1156047腹胀7个月，卵巢癌术后1个半月于06年2月20日第一次入我院。05年6月始腹胀，12月加重于北京某医院检查示腹水。06年1月5日行子宫双附件大网膜阑尾切除术盆腔右侧淋巴结活检术。病理：双侧卵巢低分化浆液性乳头状腺癌，左宫旁、右输卵管系膜、大网膜、右宫旁、膀胱腹膜折返处、膀胱壁均可见肿瘤侵润，腹盆腔LN3/17。右侧有低分化内膜样腺癌和透明细胞癌成分。腹水细胞涂片可见散在及成团排列的腺癌细胞。,56,1月16、17日在外院化疗一周期，用TP方案（泰素卡铂），2月20日始在我科化疗5周期，亦为TP方案（紫杉
21、醇顺铂）。最后一次化疗于7月25日结束。术前CA125超过700，化疗期间均正常。8月24日查CA125值为58，10月4日升至109。B超、CT未见异常，患者无特殊不适。06年11月PET-CT：左侧锁骨上、纵膈、腹膜后及盆腔淋巴结肿大，原手术部位团块影，考虑为复发转移。,57,2006年11月至2007年1月化疗3周期，用乐沙定+IFO方案，未完成。民间治疗三个月，进展。2007年3月至4月腹穿放液及腔内注射化疗多次。并全身化疗2周期，用CPT-11+DDP,联合、单药各一周期。2007年6月7日第九次住我科，肠梗阻，7月26日死亡。总生存：19个月。,58,讨 论,58岁年龄因素期腹水、癌细胞高危腹水、卵巢外病灶残留？复发风险60化疗耐药OS12月中医证型、心理因素,59,小 结,卵巢癌的一般特点：晚、差分期及危险度分级卵巢癌的标准治疗：早期手术；晚期减瘤加化疗二线治疗及注意事项：敏感与耐药；年龄因素中医治疗：血瘀与痰湿；姑息；扶正,60,谢谢！,
