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1、扶绥县人民医院临床诊疗指南与技术操作规范汇编（内科综合分册）二零一六 年 五 月前言随着信息技术、生物技术和其他高新技术的发展和应用，推动了临床医疗事业日新月异的向前发展。但由于人类疾病纷繁复杂，病人的病情千变万化，探求疾病预防、诊断、治疗、转归、康复的规律，是广大医务人员任重道远的责任。因此，医务人员必须具备全面的医学理论知识、熟练的医疗技术操作能力、丰富的临床实践经验和良好的医德、不断更新知识和技术，提高临床诊断治疗水平，才能适应现代临床医疗技术发展的需要。 为了使我院医务人员更好的认真学习专业理论知识，捉高临床诊疗技术水平，进一步提高全院医务人员的业务素质，规范我院的诊疗行为，持续改进医
2、疗质量，保证医疗安全。为此，我们根据国家卫生部委托中华医学会组织全国数千名专家教授、历经4年编写而成的、由人民卫生出版社出版的临床诊疗指南及人民军医出版社出版的临床诊疗技术操作规范这两套具有科学性、权威性、先进性、指导性的医学学术巨著作为参考书，结合医院实际情况，医务科在各临床专业科室的大力支持下，修订印刷了扶绥县人民医院临床诊疗指南与常用技术操作规范汇编-内科综合分册一书，分为临床诊疗指南和操作规范两大部分内容，共有118章。本书函盖了急诊、儿科、新生儿、ICU及综合内科各专业科室的诊疗指南与常用技术操作规范。希望相关专业科室的的医务人员在临床实践中认真学习、领会及应用，为人民群众提高更高质
3、量的临床医疗服务。 临床诊疗指南与技术操作规范汇编-内科综合分册在修订印刷过程中，得到了李海华副院长的指导及二甲复审办工作人员的编排帮助，在此表示感谢！ 医务科 2016年5月目录第一部份 临床诊疗指南第一篇 内科部分第一章急性上呼吸道感染1第二章急性气管-支气管炎3第三章慢性支气管炎5第四章支气管扩张症6第五章支气管哮喘9第六章社区获得性肺炎11第七章胸腔积液15第一节 结核性胸膜炎15第二节 恶性胸腔积液17第八章 病毒性肝炎18第九章 艾 滋 病28第十章 麻 疹31第十一章 流行性腮腺炎33第十二章 恙 虫 病34第十三章 原发性肺结核36第十四章 血行播散性肺结核38第十五章 继发性
4、肺结核40第十六章 结核性胸膜炎42第十七章 华支睾吸虫病43第十八章 蛛网膜下腔出血44第十九章 帕金森病46第二十章 脑梗死47第二十一章 脑出血50第二十二章 紧张型头痛52第二十三章 急性细菌性脑膜炎53第二十四章 急性脊髓炎54第二十五章 急性病毒性脑膜炎55第二十六章 吉兰巴雷综合征56第二十七章 短暂性脑缺血发作57第二十八章 ST段抬高型心肌梗死58第二十九章 不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死60第三十章 急性心力衰竭62第三十一章 甲状腺功能亢进症63第三十二章 扩张型心肌病65第三十三章 慢性心力衰竭65第三十四章 室性心动过速67第三十五章 糖尿病71第三十六章 糖
5、尿病酮症酸中毒74第三十七章 心房颤动76第三十八章 心脏骤停与心脏性猝死78第三十九章 原发性高血压79第四十章 缺铁性贫血80第四十一章 慢性病贫血82第四十二章 血红蛋白病83第一节 地中海贫血83第二节 地中海贫血84第四十三章 急性粒细胞缺乏症85第四十四章 多发性骨髓瘤86第四十五章 过敏性紫癜89第四十六章 特发性血小板减少性紫癜90第四十七章 依赖维生素K的凝血因子缺乏91第四十八章 急性髓系白血病92第四十九章 再生障碍性贫血96第五十章 消化道出血97第一节 上消化道出血97第二节 下消化道出血100第五十一章 急性胃炎101第五十二章 慢性胃炎102第五十三章 消化性溃疡
6、103第五十四章 胃 癌105第五十五章 急性胰腺炎106第五十六章 肝硬化107第五十七章 肝硬化腹水109第五十八章 原发性肝癌112第五十九章 酒精性肝病113第一节 酒精性脂肪肝113第二节 酒精性肝炎114第三节 酒精性肝硬化114第六十章 严重感染与感染性休克的治疗指南115第六十一章 呼吸衰竭治疗指南122第六十二章 急性上消化道出血治疗指南123第六十三章 脑出血诊疗指南126第六十四章 重症肺炎的诊断标准及治疗132第二篇 急诊科部分第一章 癫痫持续状态140第二章 电除颤141第三章 毒蛇咬伤142第四章 高渗性非酮症糖尿病昏迷144第五章 急性冠脉综合征145第六章 致命
7、性心律失常147第七章 急性心力衰竭148第八章 急性有机磷农药中毒150第九章 脑出血153第十章 上消化道出血154第十一章 支气管哮喘157第十二章 致命性心律失常159第三篇 儿科部分第一章 腹 泻 病160第二章 过敏性紫癜166第三章 急性肾小球肾炎168第四章 EV71感染重症病例临床救治专家共识（2011年版）170第五章 支气管肺炎173第四篇 新生儿科部分第一章 新生儿低血糖176第二章 新生儿感染性肺炎176第三章 新生儿黄疸177第四章 新生儿缺氧缺血性脑病HIE179第五章 新生儿窒息180第五篇 ICU部分第一章 上消化道大出血181第二章 脑血管意外183第三章
8、有机磷农药中毒185第四章 脑挫裂伤186第五章 脑干损伤187第六章 外伤性颅内血肿188第七章开放性颅脑损伤189第八章重症肺炎189第九章慢性阻塞性肺疾病197第二部份 临床技术操作规范第一篇 急诊科部分第一章 创伤救护技术199第一节 止血199第二节 包扎201第三节外伤固定术204第四节 搬运伤员的技术205第二章 气管插管术207第三章 洗胃术210第四章 现场心肺复苏211第二篇 儿科部分第一章 骨髓穿刺212第一节 胸骨穿刺212第二节 胫骨穿刺213第三节 棘突穿刺213第四节 髂前上棘穿刺213第五节 髂后上棘穿刺214第二章 气管插管术214第三章 胸膜腔闭式引流217
9、第四章 腰椎穿刺218第三篇 ICU部分第一章心肺脑复苏技术218第二章 深静脉穿刺置管技术规范219第三章 中心静脉压（CVP）的测定222第四章 气管插管术223第五章 气管切开术225第六章 腰椎穿刺术226第七章 有创机械通气技术227第四篇 血液净化临床操作和标准操作规程第一章 血管通路的建立231第二章 血液净化的抗凝治疗243第三章 血液透析248第四章 血液滤过263第五章 血液透析滤过267第六章 连续性肾脏替代疗法270第七章 单纯超滤274第八章 血液灌流277临床诊疗指南第一篇 内 科 部 分第一章急性上呼吸道感染【概述】急性上呼吸道感染(acute upper res
10、piratory tract infection)是指鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。患者不分年龄、性别、职业和地区。全年皆可发病，冬春季节多发，可通过含有病毒的飞沫或被污染的用具传播，多数为散发性，但常在气候突变时流行。由于病毒的类型较多，人体对各种病毒感染后产生的免疫力较弱且短暂，并且无交叉免疫，同时在健康人群中有病毒携带者，故一个人一年内可有多次发病。急性上呼吸道感染约70%80%由病毒引起。主要有流感病毒（甲型、乙型、丙型）、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、麻疹病毒、风疹病毒等。细菌感染可直接或继病毒感染之后发生，以溶血性链球菌为多见，其次为流感嗜血杆菌
11、、肺炎链球菌和葡萄球菌等。偶见革兰阴性杆菌。其感染的主要表现为鼻炎、咽喉炎或扁桃体炎。当有受凉、淋雨、过度疲劳等诱发因素，使全身或呼吸道局部防御功能降低时，原已存在于上呼吸道或从外界侵入的病毒或细菌可迅速繁殖，引起本病，尤其是老幼体弱或有慢性呼吸道疾病如鼻窦炎、扁桃体炎、慢性阻塞性肺疾病者，更易罹患。本病不仅具有较强的传染性，而且可引起严重并发症，应积极防治。【临床表现】根据病因不同，临床表现可有不同的类型。1普通感冒(common cold)俗称“伤风”，又称急性鼻炎或上呼吸道卡他，以鼻咽部卡他症状为主要表现。成人多为鼻病毒引起，次为副流感病毒、呼吸道合胞病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒等。起病较
12、急，初期有咽干、咽痒或烧灼感，发病同时或数小时后，可有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，23天后变稠。可伴咽痛，有时由于耳咽管炎使听力减退，也可出现流泪、味觉迟钝、呼吸不畅、声嘶、少量咳嗽等。一般无发热及全身症状，或仅有低热、不适、轻度畏寒和头痛。检查可见鼻腔黏膜充血、水肿、有分泌物，咽部轻度充血。如无并发症，一般57天后痊愈。2流行性感冒(influenza)简称流感，是由流感性感冒病毒引起。潜伏期12日，最短数小时，最长3天。起病多急骤，症状变化很多，主要以全身中毒症状为主，呼吸道症状轻微或不明显。临床表现和轻重程度差异颇大。（1）单纯型：最为常见，先有畏寒或寒战，发热，继之全身不适，腰背发酸、四
13、肢疼痛，头昏、头痛。部分患者可出现食欲不振、恶心、便秘等消化道症状。发热可高达3940，一般持续23天渐降。大部分患者有轻重不同的喷嚏、鼻塞、流涕、咽痛、干咳或伴有少量黏液痰，有时有胸骨后烧灼感、紧压感或疼痛。年老体弱的患者，症状消失后体力恢复慢，常感软弱无力、多汗，咳嗽可持续12周或更长。体格检查：患者可呈重病容，衰弱无力，面部潮红，皮肤上偶有类似麻疹、猩红热、荨麻疹样皮疹，软腭上有时有点状红斑，鼻咽部充血水肿。本型中较轻者，全身和呼吸道症状均不显著，病程仅12天，颇似一般感冒，单从临床表现，颇难确诊。（2）肺炎型：本型常发生在两岁以下的小儿，或原有慢性基础疾患，如二尖瓣狭窄、肺心病、免疫力
14、低下、以及孕妇、年老体弱者。其特点是：在发病后24小时内可出现高热、烦躁、呼吸困难、咳血痰和明显发绀。全肺可有呼吸音减弱、湿啰音或哮鸣音，但无肺实变体征。X绒胸片可见双肺广泛小结节性浸润，近肺门较多，肺周围较少。上述症状可进行性加重，抗菌药物无效。病程一周至一月余，大部分患者可逐渐恢复，也可因呼吸循环衰竭在510天内死亡。（3）中毒型：较少见。肺部体征不明显，具有全身血管系统和神经系统损害，有时可有脑炎或脑膜炎表现。临床表现为高热不退，神志不清，成人常有谵妄，儿童可发生抽搐。少数患者由于血管神经系统紊乱或肾上腺出血，导致血压下降或休克。（4）胃肠型：主要表现为恶心、呕吐和严重腹泻，病程约23天
15、，恢复迅速。3以咽炎为主要表现的感染（1） 病毒性咽炎和喉炎：由鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒以及肠病毒、呼吸道合胞病毒等引起。临床特征为咽部发痒和灼热感，疼痛不持久，也不突出。当有吞咽疼痛时，常提示有链球菌感染，咳嗽少见。急性喉炎多为流感病毒、副流感病毒及腺病毒等引起，临床特征为声嘶、讲话困难、咳嗽时疼痛，常有发热、咽炎或咳嗽。体检可见喉部水肿、充血，局部淋巴结轻度肿大和触痛，可闻及喘鸣音。（2） 疱疹性咽峡炎：常由柯萨奇病毒A引起，表现为明显咽痛、发热，病程约为一周。检查可见咽充血，软腭、腭垂、咽及扁桃体表面有灰白色疱疹及浅表溃疡，周围有红晕。多于夏季发病，多见于儿童，偶见于成人。（
16、3） 咽结膜热：主要由腺病毒、柯萨奇病毒等引起。临床表现有发热、咽痛、畏光、流泪、咽及结合膜明显充血。病程46天，常发生于夏季，游泳中传播。儿童多见。（4） 细菌性咽-扁桃体炎：多由溶血性链球菌引起，次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、葡萄球菌等引起。起病急，明显咽痛、畏寒、发热、体温可达39以上。检查可见咽部明显充血，扁桃体肿大、充血，表面有黄色点状渗出物，颌下淋巴结肿大、压痛，肺部无异常体征。【诊断要点】根据病史、流行情况、鼻咽部发生的症状和体征，结合周围血象和胸部X线检查可作出临床诊断。进行细菌培养和病毒分离，或病毒血清学检查、免疫荧光法、酶联免疫吸附法、血凝抑制试验等，可能确定病因诊断。1血
17、象病毒性感染，白细胞计数多为正常或偏低，淋巴细胞比例升高。细菌感染有白细胞计数和中性粒细胞增多以及核左移现象。2病毒和病毒抗原的测定视需要可用免疫荧光法、酶联免疫吸附法、血清学诊断和病毒分离鉴定，以判断病毒的类型，区别病毒和细菌感染。细菌培养可判断细菌类型和进行药物敏感试验。主要与以下情况鉴别：1过敏性鼻炎临床上很像“伤风”，所不同者起病急骤、鼻腔发痒、频繁喷嚏、流清水样鼻涕，发作与环境或气温突变有关，有时异常气味亦可引起发作，数分钟或12小时内缓解。检查：鼻黏膜苍白、水肿，鼻分泌物可见嗜酸性粒细胞增多。2急性传染病前驱症状如麻疹、脊髓灰质炎、脑炎、严重急性呼吸综合征(SARS)等在患病初期也
18、可有上呼吸道症状，在这些病的流行季节或流行区应密切观察，并进行必要的实验室检查，以资区别。【治疗原则和方案】上呼吸道病毒感染目前尚无特殊抗病毒药物，通常以对症处理、休息、忌烟、多饮水、保持室内空气流通、防治继发细菌感染为主。1. 对症治疗可选用含有解热镇痛、减少鼻咽充血和分泌物、镇咳的抗感冒复合剂或中成药，如对乙酰氨基酚、双酚伪麻片、美扑伪麻片、银翘解毒片等。儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林药物以及其他水杨酸制剂，因为此类药物与流感的肝脏和神经系统并发症（Reye综合征）相关，偶可致死。2. 支持治疗休息、多饮水、注意营养，饮食要易于消化，特别在儿童和老年患者更应重视。密切观察和监测并发症，抗菌药
19、物仅在明确或有充分证据提示继发细菌感染时有应用指征。3. 抗流感病毒药物治疗现有抗流感病毒药物有两类：即离子通道M2阻滞剂和神经氨酸酶抑制剂。其中M2阻滞剂只对甲型流感病毒有效，治疗患者中约有30%可分离到耐药毒株，而神经氨酸酶抑制剂对甲、乙型流感病毒均有很好作用，耐药发生率低。（1） 离子通道M2阻滞剂：金刚烷胺(amantadine)和金刚乙胺(rimantadine)： 用法和剂量：见表1。 不良反应：金刚烷胺和金刚乙胺可引起中枢神经系统和胃肠副反应。中枢神经系统副作用有神经质、焦虑、注意力不集中和轻微头痛等，其中金刚烷胺较金刚乙胺的发生率高。胃肠道反应主要表现为恶心和呕吐，这些副作用一
20、般较轻，停药后大多可迅速消失。 肾功能不全患者的剂量调整：金刚烷胺的剂量在肌酐清除率50ml/min时酌情减少，并密切观察其副反应，必要时可停药，血透对金刚烷胺清除的影响不大。肌酐清除率l0ml/min时金刚乙胺推荐减为l00mg/d。表1 金刚烷胺和金刚乙胺用法和剂量药 名年龄（岁）191012131665金刚烷胺5mg/（kg.d）（最高150mg/d）分2次100mg，2次/日100mg，2次/日100mg/d金刚乙胺不推荐使用不推荐使用100mg，2次/日100mg或200mg/d（2） 神经氨酸酶抑制剂：目前有2个品种，即奥司他韦(oseltamivir)和扎那米韦(zanamivi
21、r)。我国目前只有奥司他韦被批准临床使用。 用法和剂量：奥司他韦：成人75mg，2次/日，连服5天，应在症状出现2天内开始用药。1岁以内不推荐使用。扎那米韦：6岁以上儿童及成人剂量均为每次吸人l0mg，2次/日，连用5天，应在症状出现2天内开始用药。6岁以下儿童不推荐作用。 不良反应：奥司他韦不良反应少，一般为恶心、呕吐等消化道症状，也有腹痛、头痛、头晕、失眠、咳嗽、乏力等不良反应的报道。扎那米韦吸人后最常见的不良反应有头痛、恶心、咽部不适、眩晕、鼻出血等。个别哮喘和慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者使用后可出现支气管痉挛和肺功能恶化。 肾功能不全的患者无需调整扎那米韦的吸入剂量。对肌酐清除率3
22、0ml/min的患者，奥司他韦减量至75mg，1次/日。4抗菌药物治疗如有细菌感染，可根据病原菌选用敏感的抗菌药物。经验用药，常选青霉素、第一代和第二代头孢菌素、大环内酯类或氟喹诺酮类。第二章急性气管-支气管炎【概述】急性气管-支气管炎(acute tracheobronchitis)是病毒或细菌感染、物理、化学性刺激或过敏因素等对气管支气管黏膜所造成的急性炎症。该病大多数由病毒感染所致，其中成人多为流感病毒和腺病毒引起，儿童则以呼吸道合胞病毒或副流感病毒多见。此外，还有柯萨奇病毒、鼻病毒、冠状病毒等。肺炎支原体、肺炎衣原体亦是本病的常见病原体。细菌感染在本病占有重要地位，但有资料显示细菌感染
23、在本病所占比例不超过10%，常见的致病菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉氏菌以及百日咳杆菌等。百日咳杆菌感染以往认为主要在儿童发病，但近年来在年轻人感染有所上升。虽然细菌感染作为致病因子在本病所占比例不高，但值得重视的是该病常在病毒感染的基础上合并细菌或支原体、衣原体感染，病毒感染抑制肺泡巨噬细胞的吞噬能力以及纤毛上皮细胞的活力，造成呼吸道免疫功能低下，使细菌、支原体和衣原体等病原菌有入侵的机会。非生物性病因中，有粉尘、刺激性气体（包括二氧化氮、二氧化硫、氨气、氯气等）、环境刺激物（包括二氧化碳、烟雾、臭氧）等。一些常见的过敏原包括花粉、有机粉尘、真菌孢子等的吸人，可引起气
24、管支弋管的过敏性炎症。其病理改变主要为气管、支气管黏膜充血、水肿、黏液腺体肥大、分泌物增加，纤毛上皮细胞损伤脱落，黏膜及黏膜下层炎症细胞浸润，以淋巴细胞和中性粒细胞为主。急性炎症消退后，气管、支气管黏膜结构可完全恢复正常。该病为常见的呼吸道疾病，以咳嗽症状为主，在健康成人通常持续13周。常继发于病毒性或细菌性上呼吸道感染。以冬季或气候突变时节多发，有自限性。【临床表现】1. 起病往往先有上呼吸道感染的症状，如鼻塞、流涕、咽痛、声音嘶哑。全身症状有发热、轻度畏寒、头痛、全身酸痛等，全身症状一般35天可消退。2. 开始一般为刺激性干咳，随着卡他症状的减轻，咳嗽逐渐明显并成为突出症状，受凉、吸入冷空
25、气、晨起、睡觉体位改变或体力活动后咳嗽加重。咳嗽症状一般持续13周，吸烟者可更长。如为百日咳杆菌感染，咳嗽症状常超过3周以上，通常可达46周。超过半数可伴有咳痰，开始时常为黏液痰，部分病人随着病程发展可转为脓性痰。3. 相当一部分病人由于气道高反应性发生支气管痉挛时，可表现为气急、喘鸣、胸闷等症状。4. 该病体征不多，主要有呼吸音增粗、干性啰音、湿性啰音等，支气管痉挛时可闻及哮鸣音，部分患者亦可无明显体征。5. 病毒感染时，血白细胞计数可降低，当有细菌感染时，血白细胞总数及中性粒细胞比例增高。6. X线胸片一般无异常或仅有肺纹理增粗。【诊断要点】1. 根据以上临床表现往往可得到明确的临床诊断，
26、进行相关的实验室检查则可进一步作出病原学诊断。须注意与肺炎、肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、肺癌等鉴别，以上疾病常以咳嗽、咳痰为主要症状，但胸部X线检查可发现各自特征性的影像学改变。2. 肺功能检查可发现相当一部分患者气道反应性增高，但通常为一过性。由于本病部分患者有气道反应性增高的现象，少数患者可闻及干性啰音，应注意与支气管哮喘相鉴别。3. 流行性感冒的症状与本病相似，但流行性感冒以发热、头痛、全身酸痛等全身症状为主，而本病以咳嗽等呼吸道症状为主要表现。4. 该病很少超过3周，如咳嗽超过3周称为“持续性”或“慢性”咳嗽，应注意是否由于后鼻漏、哮喘、吸人性肺炎、胃食管反流等疾病所致。【治疗方案及
27、原则】1. 平时注重锻炼身体，增强体质，防治感冒，是预防本病的有效措施。亦应注意避免粉尘、刺激性气体、环境刺激物等有害刺激物的刺激以及花粉等过敏原的吸入。2. 注意适当休息，发热、头痛及全身酸痛等全身症状明显时可加用阿司匹林等解热镇痛药治疗。3. 止咳、化痰等对症治疗是本病的主要措施，常用的止咳药有喷托维林，成人每次25mg，34次/日。右美沙芬，成人每次1530mg，34次/日。可待因，成人每次1530mg，3次/日。祛痰剂主要有氯化铵，成人每次0.030.06g，3次/日。氨溴索，成人每次30mg，3次/日。4. 由于有部分患者气道反应性增高，导致支气管痉挛，临床上出现喘息症状，此时可应用
28、-受体激动剂，如沙丁胺醇气雾剂喷雾吸入，成人每次0.10.3mg，34次/日。或应用氨茶碱等药物解痉平喘，成人每次0.10.2g，3次/日。根据病情可用药12周。吸入-受体激动剂可减轻患者的咳嗽症状或缩短咳嗽的持续时间。5. 本病不宜常规使用抗生素，特别是对病因未明者不应盲目使用抗生素。目前认为使用抗生素并不能缩短病程或减轻病情，应注意滥用抗生素可导致耐药菌的产生以及二重感染等严重后果。6. 由于病毒感染是本病的主要病因之一，可用抗病毒药物治疗。7. 如有细菌感染的依据或合并有严重基础疾病的患者，注意合理使用抗生素，常用的抗生素为-内酰胺类、喹诺酮类，亦可根据痰细菌培养药敏结果选择抗生素。如为
29、肺炎支原体或肺炎衣原体感染时，首选大环内酯类抗生素。第三章慢性支气管炎【概述】慢性支气管炎是由于感染或非感染因素引起气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床出现有咳嗽、咳痰或喘息等症状，每年持续3个月，连续2年或更长，肺功能正常，并应除外其他已知原因的慢性咳嗽。本病是一种常见病、多发病，随年龄增长，患病率增高，50岁以上的患病率高达15%或更多。本病流行与慢性刺激（主要是吸烟、刺激性烟雾、有害粉尘、大气污染等），感染病毒、支原体、细菌等及过敏因素，气候变化等密切相关。【临床表现】1起病前有急性支气管炎、流感、肺炎等急性呼吸道感染史。2常在寒冷季节发病。3临床上出现以咳嗽、咳痰为主的
30、症状，尤以晨起为著，痰是白色黏液泡沫状，或黏稠咳出。急性呼吸道感染时，症状加剧，痰量增多，黏稠度增加或为黄色脓性、偶有痰中带血。4. 可出现过敏现象而发生喘息。喘息型支气管炎患者在症状加剧或继发感染时，常有哮喘样发作，气急不能平卧。5. 慢性支气管炎早期多无体征，或在肺底部闻及干、湿性啰音；有喘息症状者可在小范围内出现轻度哮鸣音。长期发作者可有肺气肿体征。6. X线征象单纯型慢性支气管炎X线检查阴性，或仅见两肺下部纹理增粗，或呈索条状；合并支气管周围炎时可有斑点阴影重叠其上。【诊断要点】1. 临床有慢性或反复咳嗽、咳痰或伴有喘息，每年发病至少3个月，并连续2年或以上者。2. 如每年发病持续不足
31、3个月，而有明确的客观检查依据（如X线、肺功能等亦可诊断。3. 排除其他心、肺疾患（如肺结核、肺尘埃沉着病、支气管哮喘、支气管扩张、肺癌、心脏病、心功能不全、慢性鼻炎等）引起的咳嗽、咳痰或伴有喘息等。【临床分型与分期】1单纯型符合慢性支气管炎诊断标准，具有反复咳嗽、咳痰两项症状。2喘息型符合慢性支气管炎诊断标准，除咳嗽、咳痰外尚有喘息症状，并经常伴有或多次出现哮鸣音。【鉴别诊断】1支气管扩张有咳嗽、反复大量咳脓痰，或较多的反复咯血症状；两肺下部可闻及湿啰音；胸部X线检查下野支气管纹理增粗、紊乱、卷发状阴影；支气管碘油造影示柱状或囊状支气管扩张。2肺癌多发生在40岁以上男性，长期吸烟者，刺激性咳
32、嗽，咳少量黏痰，常有痰中带血或慢性咳嗽有性质改变者，反复阻塞性肺炎，经抗生素治疗未能完全消散者，痰脱落细胞及纤维支气管镜等检查，可明确诊断。3支气管哮喘起病年龄轻，常有家族或个人过敏性病史；以发作性哮喘为特征；发作时两肺满布哮鸣音，缓解后可毫无症状；以咳嗽为主要症状的支气管哮喘病例，在1个月时期中可无喘息或哮鸣音。4肺间质纤维化慢性临床经过的肺间质纤维化开始阶段只是咳嗽、咳痰、偶感气短，胸部下后侧可闻及爆裂音，杵状指，血气分析示动脉血氧分压下降。5肺结核常伴有低热、无力、盗汗、咯血、消瘦等症状，痰结核菌涂片及胸部X线检查，可明确诊断。6心脏病因肺瘀血而引起的咳嗽，常为干咳，痰量不多；病史中有心
33、悸、气短、下肢水肿、心脏杂音等征象；体格检查、X线胸片、心电图和超声心动图检查可协助诊断。【治疗方案】1预防措施戒烟和避免烟雾刺激，增强体质，提高抗病能力。2急性发作期和慢性迁延期的治疗控制感染和祛痰、镇咳为主；伴喘息时，加用解痉平喘药物。（1） 抗感染治疗：一般病例可按患者所在地常见病原菌类型及药物敏感情况选用抗生素治疗。可选用-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂、第二代头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类。如阿莫西林24g/d，分34次口服；氨苄西林24g/d，分4次口服；头孢氨苄24g/d或头孢拉定12g/d，分4次口服；头孢呋辛lg/d或头孢克洛750mg/d，分3次口服。抗菌治疗疗程一般710天，
34、反复感染病例适当延长。经治疗3天后，病情未见好转者，应根据痰细菌培养药物敏感试验的结果，选择抗生素。严重感染时，可选用氨苄西林、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星等静脉滴注给药或联合阿米卡星、奈替米星静脉滴注给药。（2） 祛痰镇咳给药：可给盐酸氨溴索30mg，或化痰片500mg，3次/日口服：溴己新、复方甘草合剂等均有一定祛痰作用。当痰黏稠难咳出时可用超声雾化吸人氨溴索，以稀释气道内分泌物。干咳或刺激性咳嗽为主时，可选用喷托维林25mg，3次/日、右美沙芬30mg，3次/日等。慢性支气管炎除刺激性干咳外，不宜单纯采用镇咳药物，因痰液不能排出，而使病情加重。（3） 解痉平喘药：如具有喘息症状可选用解
35、痉平喘药物，如氨茶碱0.10.2g，3次/日口服；丙卡特罗50mg，2次/日口服；多索茶碱0.lg，2次/日口服。也可应用异丙托溴胺（溴化异丙托品）气雾剂及沙丁胺醇、特布他林气雾剂等吸入治疗。3. 缓解期治疗主要是避免发病的高危因素、急性加重的诱发因素以及增强机体免疫力。戒烟，控制职业和环境污染，减少有害气体或有害颗粒的吸入，可减轻气道和肺的异常炎症反应。采用气管炎菌苗，茌发作季节前开始应用，每周皮下注射一次，剂量自0.1ml开始，每次递增0.10.2ml，直至0.51.0ml为维持量，有效时应坚持使用12年。核酪注射液（麻疹病毒疫苗的培养液）每周皮下注射2次，每次24ml;卡介苗注射液每周注
36、射3次，每次1ml，在发病季节前用药，可连用3个月，以减少感冒及慢性支气管炎的发作。卡介菌多糖核酸注射液剂量1ml，肌内注射，每隔日一次，共18次，主要用于预防和治疗慢性支气管炎、感冒及支气管哮喘。第四章支气管扩张症【概述】支气管扩张症(bronchiectasis)是指支气管树的异常扩张，为一种常见的呼吸道慢性化脓性炎症。反复发作的慢性炎症和纤维沉积或纤维化修复使支气管壁毁损，导致支气管持久扩张、变形。病变主要累及中等大小支气管，病变可以广泛，也可以局限；左肺下叶最为常见。支气管扩张症，可伴有支气管大量萎陷，支气管萎陷部位远端的所有气道及肺泡均出现不张，使肺叶呈现无气状态。引起支气管扩张的病
37、因，分先天性和继发性两种，以继发性支气管扩张为多见。引起继发性支气管扩张的基本因素是支气管肺脏反复感染和阻塞，两者相互影响，使支气管壁的炎症和破坏进一步加重，逐渐发展为支气管扩张。支气管感染灶，可触发局部免疫反应，免疫反应异常将造成局部组织的进行性损害，支扩的管壁组织内有细胞介导的免疫反应发生，同时亦有体液免疫异常。诱发因素主要包括以下几类：1支气管肺感染百日咳、麻疹、金黄色葡萄球菌肺炎、病毒性支气管炎或结核等多种感染性疾病。2支气管阻塞吸人异物、肿瘤、黏液填塞、肺门淋巴结肿大、获得性支气管疾病。3遗传性缺陷纤毛缺陷（如纤毛不动综合征、Katagener综合征等）a-抗胰蛋白酶缺陷症，囊性纤维
38、化。4免疫缺陷状态如先天性获得性丙种球蛋白缺乏症，慢性肉芽肿病。5先天性解剖学缺陷如支气管软化、软骨缺陷、支气管囊肿等。6其他反复吸人性肺炎、Yasung综合征、吸人有害物质等。【临床表现】一、大多数支气管扩张起源于幼年期早期临床症状不明显，随病程延长症状明显化。个别患者症状一直不显著。支气管扩张的临床特点为：1咳嗽和咳痰，痰常为脓性，清晨为多，缓解期脓痰亦多不消失，未治者痰量可达100500ml/d，可有异味和恶臭。2咯血大多数病人反复咯血，约占57%75%，咯血量大小不等，可痰中带血至大量咯血。与病变范围和病情严重程度不一定平行。部分病人仅有咯血而无咳嗽及咳痰称干性支气管扩张。3反复继发感
39、染其时痰量增多可伴发热、无力、食欲减退和贫血等全身症状。4体检时病变区域常有持续存在的湿性啰音。反复感染及大量脓痰者常可见杵状指。二、肺功能改变支气管扩张部位广泛和严重者，可导致阻塞性通气功能障碍。随着病情发展出现用力肺活量(FVC)、第一秒用力呼气容积(FEVl)、FEVl/FVC%，而残气容积增加。气体分布不均，严重者出现低氧血症。三、胸部影像学改变支气管扩张，是一种解剖学定义，故放射线影像改变是确诊的根据。1常规胸片检查缺乏特征性改变，不能确定病变范围，常作为过筛检查。病程早期70%100%的病人胸片可能正常。常见的X线影像有非特异性纹理增多、粗乱，轨道征（反映支气管壁增厚，支气管周围纤
40、维化和肺泡萎陷）。若扩张的支气管内有分泌物潴留，则呈柱状增粗。由于支气管扩张常伴有间质性炎症，因此在纹理增多同时伴网状改变。如果在胸片上显示大小不等蜂窝状、圆形、卵圆形透明区，或有液平，代表囊状支气管扩张，有一定诊断价值。2支气管造影是诊断支气管扩张的金标准，能显示支气管树扩张的囊状、柱状或囊柱状阴影形态，部位及严重程度，是判断能否手术切除的重要资料。造影时要有效果良好的麻醉，使病人较好合作。造影剂黏度要适中，能灌注到78级支气管，但不要进入肺泡。本检查给病人造成一定痛苦，故主要用于手术前检查。对药物过敏、10岁以下儿童、有心肺功能不全及不拟手术者均不宜进行。3胸部CTCT能显示支气管扩张的形
41、态、范围和程度。特别是HRCT(高分辨薄层CT)影像清晰，结果准确。优点：安全，患者无痛苦，可充分观察两肺支气管及周围肺实质的异常，是当今支气管扩张的最佳检测方法，常可代替支气管造影做出诊断。CT所见：基本所见为管腔扩张和管壁增厚。其表现为：（1） 柱状扩张：为增厚的环形支气管旁伴行圆形小动脉依附，支气管外径大于伴行动脉外径，此即印戒征(ring sign)支气管水平行走时呈双轨征；（2） 囊柱状支气管扩张：类似柱状，只是管径扩张程度重，管径更不规则，形似静脉曲张状或珍珠项链，常常整个支气管，包括近端气支管也扩张。（3） 囊状支气管扩张：管腔远端囊状膨大，呈成簇的囊腔，似葡萄状，合并感染时出现
42、气液平。支气管扩张常合并肺实质炎，也易出现肺不张，而出现相应影像。四、支气管镜检查不能用于支气管扩张诊断，但它对明确阻塞或出血部位和清除分泌物有益。可用于支气管或鼻腔黏膜活检作电子显微镜检查，以证实有无纤毛运动异常。【治疗】支气管扩张症，其解剖学上的损害为不可逆，治疗的目的是防止病情进展，控制症状。治疗的原则是：去除病原、促进痰液排除、控制感染、必要时手术切除。一、病原治疗尽可能积极的解除诱发因素，对合并慢性鼻窦炎，慢性牙龈炎，慢性扁桃体炎者应积极根治。二、保持支气管通畅，积极排除痰液可采用：1体位引流由于扩张的支气管壁弹性丧失，支气管黏膜纤毛上皮遭到破坏，纤毛活动受损，痰液排出不畅，体位引流
43、能促使痰液排出。引流时根据病变部位采取不同的体位，要使病变位置抬高，支气管口朝下，利于痰液流人大气道而排出。引流前用生理盐水或高渗盐水雾化吸人，使痰液变稀薄，更有利于引流。每日引流23次，每次1530分钟，引流时伴以叩拍胸背，效果更好。如痰液黏稠可应用祛痰剂，常用药物有盐酸氨溴索(ambroxol)、N-乙酰半胱氨酸、溴己新、氯化铵等。2通过纤维支气管镜引痰如患者痰液聚积，而引流不畅，可致抗炎无效，可用纤维支气管镜吸痰。必要时在支气管黏膜滴以1：1000肾上腺素，以减轻阻塞，利于痰液吸出。吸痰次数，依病情需要而定，可数次/周。3支气管扩张剂伴有气道痉挛或其他形式的阻塞时，可用支气管扩张剂。应用
44、氨茶碱，2受体兴奋剂，如沙丁胺醇、特布他林、丙卡特罗；抗胆碱药一异丙托溴胺。三、积极控制感染这是支气管扩张急性感染期的主要治疗措施，选择抗生素应以痰培养结果作参考。初期常用经验性抗菌治疗。其所选抗生素应根据不同地区肺部感染菌常见种类，结合病人长期治疗情况加以选择。支气管扩张症感染病原菌种类较多，易出现混合性感染。感染菌常涉及球菌、革兰氏阴性杆菌、及厌氧菌。随着肺部感染病原学的变迁，铜绿假单胞菌亦成为重要病原体之一，应予以重视。-内酰胺类抗生素常为首选抗生素。积极控制感染必须与积极清除痰液相结合。长期应用抗生素对支气管扩张不利，可因抗生素选择性压力，诱发更严重的耐药菌感染。疗程：应个体化，长短取
45、决于感染的病原体、严重程度、治疗反应等。一般为13周。抗感染另一途径是吸入或通过纤维支气管镜局部给药。四、外科手术治疗是否需要外科手术切除扩张的支气管，要经一定时间的临床观察，掌握感染的频度及程度，感染发生的主要部位（如多部位支气管扩张）准确的支气管扩张定位基础，严格掌握手术适应症。手术适应症：（1） 病灶局限：限于一叶或一侧肺组织，并有反复感染。（2） 反复大咯血者，且出血部位明确。相对适应症：如患者虽为多叶病变，但经长期严密观察，确定其症状的产生，主要来源于某一严重部位，即审慎行“重点切除”。禁忌症：（1） 双侧广泛支气管扩张。（2） 并发肺气肿，或年老体弱，估计术后将导致呼吸功能严重损害者。五、支气管扩张感染的预防1加强体质，改善营养，提高抗病能力。2治疗鼻窦炎等并存症。3免疫调节剂对减少反复感染可能有一定作用，常用药有，气管炎疫苗，卡介苗提取素，以及近年引入临床的大环内酯类药红霉素时。某些中药也具祛痰、支气管扩张及免疫调节作用。第五章支气管哮喘【概述】支气管哮喘是由多种炎症细胞，如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞，结构细胞如气道上皮细胞、气道平滑肌细胞等和细胞组分参与的气道
