有关弥散性血管内凝血课件.ppt

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1、弥散性血管内凝血,Disseminated Intravascular CoagulationD I C,掌握内容:1、DIC的定义、发病机理 2、DIC的分期、临床表现 3、DIC的诊断熟悉内容:DIC的实验室检查了解内容:DIC的治疗,一、什么是DIC,一些致 凝血系 血小板 血小板数病因素 统激活 聚集 减少 出血 纤维蛋白 凝血因子消耗（凝血块）低血压 微循环障碍 栓塞 溶血,创伤,病理产科,感染,休克,溶血,肿瘤,定义,弥散性血管内凝血是指在某些严重疾病基础上，发生微循环内广泛性纤维蛋白沉积和血小板聚集,并伴有继发性纤维蛋白溶解亢进的一种临床综合征。,DIC不是系统疾病，是一种隐匿于

2、血管内呈弥散性的血液凝固现象，是许多疾病发展过程中的临床综合征。以微循环中血栓形成及继发纤溶亢进为主要病理改变，以广泛出血、微循环衰竭、多脏器损伤为主要临床表现。多数发病突然，进展快，预后凶险。,外凝途迳,内凝途迳,凝血活酶 生成期,凝血酶生成期,纤维蛋白 生成期,a a,aCa2+,纤维蛋白原 可溶性 稳定性（）纤维蛋白（a）纤维蛋白,凝血酶原（）,aa Ca2+PF3,aa Ca2+PF3,凝血酶（a）,a,二、正常人为什么不出现 DIC,1、凝血因子为非激活状态：如FXII而非XIIa2、血管壁内膜无损伤3、血液为流动状态4、体内有抗凝与纤溶系统,凝血酶原 凝血活酶 抗凝血活酶 凝血酶

3、抗凝血酶 纤维蛋白原 纤维蛋白 FDP 纤溶酶 抗纤溶酶 t-PA PAI 纤溶酶原,三、在什么情况下发生DIC,组织损伤 释放大量组织因子 入血 通过外凝 DIC如创伤、大手术、烧伤、挤压伤、病理产科、癌转移、白血病等。血管内皮损伤 胶原暴露 血小板及XII因子激活 内凝 DIC如细菌、病毒、毒素、乏氧酸中毒、中暑、冻伤、抗原抗体反应等。,红细胞及血小板大量破坏 释放大量促凝物质（如红细胞素、PF3、磷脂、ADP、TXB2、bTG等)激活凝血 DIC如：急性溶血、溶血性输血反应、暴发性紫癜、SLE等血流缓慢停滞 乏氧酸中毒 血管内皮损伤 微血栓形成 DIC如：低血压时间过久或休克、紫绀型先心

4、病、慢性肺心病、血细胞增多症、高粘滞血症等,大量抗纤溶药物（如氨甲苯酸、氨甲环酸等）不适当应用 纤溶系统被过渡抑制 纤维蛋白沉积无法溶解 血栓形成 DIC 单核巨噬细胞系统功能障碍 无法清除促凝物质、内毒素、小凝块 DIC如：严重肝脏病、长期应用糖皮质激素等,纤溶酶原,激肽释放酶,t-PA u-PA,内凝系统,纤溶酶,外凝系统,纤溶酶原激活过程,?,纤维蛋白(原)降解产物,可溶性纤维蛋白,稳定性纤维蛋白,纤维蛋白原,A极附属物,A极附属物,极附属物多聚体,B1-42X,Y,D,E,B15-24X,Y,D,E,D-二聚体-二聚体,FDP,FgDP,血小板活化启动凝血系统,血小板血栓纤维蛋白血栓,

5、继发性纤溶亢进,高凝状态,低凝状态,消耗血小板及凝血因子,发病机理,【DIC启动机理】（一）内源性凝血系统被激活：内毒素抗原抗体复合物体外循环 可直接激活因子 外科大手术 血管面异常（血管瘤）启动内源性凝血途径,(二）外源性凝血系统被激活：主要由于组织凝血因子进入血液所致。见于：,病理产科外科大手术严重组织损伤大面积烧伤癌肿播散蛇咬伤血型不合输血,临床上引起:微循环障碍、出血倾向、血栓形成及脏器功能障碍、溶血等一系列临床表现。多数DIC病例病情严重，发展迅速，如不及时治疗，常危及病人生命。,诱发DIC的疾病,严重感染,创伤及手术,病理产科,恶性肿瘤,休克,其他,溶血反应,重症肝病,易致DIC的

6、基础疾病：,（一）感染性疾病 Corrigan认为：凡败血症并发低血压者，均有合并DIC的可能。重危病毒性肝炎、流行性出血热、感染性休克、败血症、胆道感染、流行性脑脊髓膜炎、重症结核病、恶性疟疾、真菌感染等。,易致DIC的基础疾病：,（二）手术创伤大面积烧伤、肢体挤压综合征、胆道手术、器官移植、颅脑手术、麻醉意外虫蛇咬伤、电击、冻伤。,易致DIC的基础疾病：,（三）病理产科感染性流产、羊水栓塞、过期妊娠、胎盘率中、严重妊娠中毒症。,易致DIC的基础疾病：,（四）恶性肿瘤急性白血病（M3）、淋巴瘤、胰腺癌、肝癌、前列腺癌、绒癌、肾癌、肺癌、脑肿瘤、血管内皮瘤。,易致DIC的基础疾病：,（五）医源

7、性疾病药物（苯妥英钠、解热镇痛药、抗肿瘤药、孕激素、某些磺胺及抗生素）、某些生物酶制剂、纤溶抑制剂、血液制品（污染）。,易致DIC的基础疾病：,（六）其他血栓性血小板减少性紫癜、肺心病、肺梗塞、ARDS、青紫型先心病、动静脉瘘严重心衰、心跳骤停、肝硬化、出血性胰腺炎、急性肾炎、急性肾小管坏死、肾移植排斥、内分泌疾病:糖尿病酮症、结缔组织疾病：SLE、药物过敏、中暑、纤溶抑制剂。,在促发DIC的病因中：,感 染 2540%组织创伤 1517%肿 瘤 620%病理产科 710%其他疾病 1530%,诱发或加重DIC因素：,休克、酸中毒、缺氧、单核-巨噬细胞功能低下、妊娠、不适当应用抗纤溶药及激素。

8、,临床分型,分型,(1)急性型：多见于由败血症、羊水栓塞、胎盘早剥离、休克、大手术、输血不合等病因引起,常在数小时或12天内发病，病情急剧，凶险。(2)亚急性型：多因癌肿转移、死胎储留、急性白血病等引起，在数天或数周内发病。(3)慢性型：常见于SLE、卵巢囊肿、慢性肝病等的病程中，起病慢，高凝表现明显，而出血表现较轻，病程可长达数月。,临床表现,血小板活化启动凝血系统,血小板血栓纤维蛋白血栓,继发性纤溶亢进,高凝状态,低凝状态,消耗血小板及凝血因子,发病机理,出血,引起出血的原因，不易用原发病及原发病当时的状态来解释；大部分情况下，突然发生出血倾向；出血部位广泛；常伴有DIC的其它表现，如休克

9、、栓塞、溶血等；此种出血倾向，应用常规止血药如抗纤溶制剂或单纯输血，其疗效多不理想，甚至加重，抗DIC治疗有效。,出血的特点,临床表现,休克及低血压状态,有时其出现比出血早，主要的临床症状及体征有：1、末梢循环不良，口唇及四肢指（趾）端有不同程度的青紫、厥冷、冷汗。2、神志异常：无力、表情淡漠及反应迟钝，烦躁不安，谵妄即昏迷。3、循环功能不全：脉细弱而快，血压为零。4、呼吸衰竭。5、肾功能衰竭，少尿或无尿、尿毒症。6、其他脏器功能不全。,临床表现,微血管病性溶血,微血管壁,纤维蛋白网,血小板血栓,分期,DIC早期（高凝期）：表现为血液凝固性增加，如抽血时易凝。DIC中期（低凝期）：因凝血消耗血

10、小板和血浆凝血因子，引起多发性出血倾向。DIC晚期（继发纤溶亢进期）：继发纤溶使出血进一步加重，病情恶化。,诊 断,高凝期 消耗性低凝期 继发性纤溶期,促凝物质血液凝固性纤溶活力,早期,晚期,中期,DIC 实验室检查,反映微血管病性溶血的检查,反映消耗性凝血障碍的检查,反映纤溶亢进的检查,活化的部分凝血活酶时间(APTT),反映消耗性凝血障碍的检查,血小板量和质的改变,血浆纤维蛋白原定量,：C及R:Ag测定,凝血酶原时间(PT）,凝血时间,血小板：BPC减少：计数正常或进行性减少，后者更有意义，发生率：95-100%。BPC功能异常：由于FDP包围原因，功能受损。,凝血因子：,主体趋势是各种因

11、子呈消耗性减少（I、II、V、VIII、X、XII、XIII），但不同类型及病期变化有所不同。早期减少不明显，中、晚期显著，慢性者可代偿性。,aa,aCa2+,纤维蛋白原 纤维蛋白单体（）（a）,凝血酶原（）,a，Ca2+，PF3,a，Ca2+，PF3,凝血酶（a）,PT,APTT,DIC时凝血因子检测：Fbg：减少，发生率50-75%，表示纤原减少，在慢性时。PT：延长，发生率60-80%，表示II、V、VII、X降低或抗凝物。TT：延长，发生率60-80%，表示纤原减少或抗凝物。,DIC时凝血因子检测：APTT：延长，发生率50-70%，表示VIII、IX、XI减少，I、II、V、X严重减

12、少或抗凝物。VIIIC：下降，发生率60-80%，慢性者可。VC：下降，发生率50-70%，慢性者可。VIIC：下降，发生率40-60%，慢性者可。,反映纤溶亢进的检查,纤维蛋白（原）降解产物(FDP),血浆鱼精蛋白副凝试验(3P),D-二聚体(D-dimer),血浆VIII:C活性测定,抗凝血酶（AT）活性测定,纤溶指标检测：,FDP含量测定：增加，正常少量，DIC纤溶亢进时血、尿中FDP，阳性率75-95%，正常10mg/L。D-D：正常值2mg/L，DIC时增高，异常率90-98%，为交联纤给蛋白的特异性降介产物，表示Fb形成。,纤溶指标检测：,鱼精蛋白付凝试验（3P）：呈阳性，较常用，

13、阳性率35-75%；其假阳性高。乙醇胶试验：阳性，30-50%左右。阳性率低，但特异性高。,纤溶指标检测：,血浆VIII:C 活性50%（肝病必备）AT-III：（不适于肝病）正常活性80-120%，量18-30mg/dl，DIC时下降，异常率80-90%，其对凝血酶、Xa、IXa、XIIa、VIIa、纤溶酶均有抑制，DIC时消耗，治疗有效迅速恢复，为重要监测指标。,反映微血管病性溶血的检查,异型或破碎红细胞增多（正常2%）,在基层医院及紧急情况下DIC诊断的实验室检查有：,血小板（Pl）50109/L，或呈进行性下降;临床实践表明：评价DIC血小板减少仅依据一次血小板数量是不够的，动态观察其

14、进行性减少更具诊断价值。纤维蛋白原(Fbg)1.5g/L，或3-6天内进行性下降;3P试验（+）或FDP 20mg%;凝血酶原时间（PT）缩短或延长3秒以上（与正常对照比较），或呈动态变化。,外周血破碎RBC占10%以上血沉（ESR）15mm/h血凝块静置2小时内出现溶解现象，血凝块变小，或完整性破坏，或血块周边血清呈毛玻璃样混浊。,在临床疑诊DIC的条件下，如上述7项指标中有3项符合，即可考虑确诊DIC。,1）多发出血倾向2）难以原发病解释的微循环衰竭或休克3）多发性微血管栓塞的症状和体征4）抗凝治疗有效,诊断依据,1.存在易引起DIC的基础疾病,2.两项以上的临床表现,3.实验室指标：同时

15、三项以上,实验室指标：同时三项以上,1）血小板下降100109或进行性下降 或两项以上血小板活化产物升高（-TG，PF4，GMP-140，TXB2）,2）纤维蛋白原下降1.5g/L或进行进下降,3）FDP20mg/L或D-二聚体升高或3P试验阳性,4）PT缩短或延长3秒以上或呈动态变化 APTT缩短或延长10秒以上或呈动态变化,实验室指标：同时三项以上,5）纤溶酶原含量或活性降低,6）AT-含量或活性降低（不适用肝病）,7）F：C活性50%（肝病必需具备）,（4）疑难病例有下列一项以上异常,疑难病例有下列一项以上异常,1）F：C降低，vWF：Ag升高，,2）血浆TAT或凝血酶原F1+2水平升高

16、,3）血浆纤溶酶与纤溶酶抑制物复合物升高,4）血(尿)纤维蛋白肽 A水平升高,鉴别诊断,血小板计数 减少 正常 正常或减少,PT 延长 轻度延长 延长,红细胞形态 破碎红细胞 正常 正常AT-活性 减低 正常 减低,鉴别点 DIC 原发性纤维蛋白 肝病 溶解亢进症,3P试验 阳性 阴性 阴性,FPA 升高 正常 正常,D-二聚体 升高 正常 正常,原发性纤维蛋白溶解亢进症,发生原因：含纤溶酶原激活物（PA、活化素）高的组织器官：肺、前列腺等手术，或患PA高的恶性肿瘤或其转移时，如前列腺Ca、胰腺Ca、肺Ca等；强力应激时：如重度缺氧、休克；纤溶酶（原）代谢障碍：肝硬化；尿激酶等治疗过量时：PA

17、便plg迅速变成pl。,继发纤溶除有纤溶表现外，主要是先有广泛血管内凝血，消耗凝血因子与血小板，同时激活纤溶，可资区别。原发者BPC、3P、AT-III、D-D、VIIIC等均正常，而继发则异常，且红细胞形态会异常。,血栓性血小板减少性紫癜(TTP)：与免疫可能有关，有溶贫、BPC、神经精神异常，可有肾损、发热、无继发纤溶。主要鉴别：TTP 微循环衰竭少见，黄疸多见，VIIIC正常，D-D正常;DIC VIIIC及BPC，D-D增加。,AT-与凝血因子的补充,DIC 治疗,去除病因,肝素的应用-抗凝疗法,纤溶抑制剂的应用,抗血小板功能药物,原则：序贯性及时性个体性动态性,包括：基础疾病处理诱因

18、消除抗凝治疗 血小板及凝血因子补充纤溶抑制治疗溶栓疗法 按上述顺序进行逐项治疗，在前一项治疗未获得满意疗效时，再行下一步治疗。,控制感染、肿瘤治疗、产科及外伤处理、休克、缺氧、酸中毒纠正。,（一）基础疾病及诱因消除：,基本措施：生命支持措施(维持血容量、血压、呼吸等生命基本参数正常)、处理原发病、抗栓(阻断微血栓形成)：替代治疗:血小板、血浆、冷沉淀、纤维蛋白原,迄今仍然是终止DIC病例过程、减轻器官功能损伤、重建凝血-抗凝血平衡的重要措施。,（二）抗凝治疗：,下列情况下，可尽早进行肝素治疗：不合血型的输血羊水栓塞急性白血病或其他肿瘤感染性流产暴发性紫癜中暑存在高凝状态之基础疾病（如子痫、肾病

19、、肺心病及糖尿病）亚急性或慢性DIC许多急性DIC早期其他如早产儿、腹水自体静脉输注及巨大海绵状血管。,1、肝素治疗,感染性DIC、重症肝炎DIC及新生儿DIC等，对肝素的使用上存在争论。,有手术或损伤创面未经良好止血者近期有大咯血的结核病有大量出血的活动性溃疡蛇毒所致的DICDIC晚期，有多种凝血因子缺乏及明显纤溶亢进,（2）肝素禁忌症,直接灭活因子a而较少依赖AT-对凝血酶原的激活作用较弱较少导致血小板减少抗凝作用较强而出血并发症较少，近来得到广泛应用。,（3）肝素作用,（4）肝素种类：,普通肝素12500u/100mg/1ml/支低分子肝素4250u/0.4ml/支,剂量：肝素：10-2

20、0mg/次 1-2次/日 均皮下注射或持续静脉滴注 继往强调持续静脉滴注给药，认为可维持稳定而安全的血浆抗凝浓度；近来多主张皮下注射。,通常应用肝素后6小时检测APTT，病人比对照延长1.5倍为宜；或试管法CT，病人比对照延长1倍为宜。当CT30分可作为肝素过量的指标，应及时停用肝素，必要时可换用其他抗凝剂。肝素剂量过大导致明显出血者，可用鱼精蛋白静脉缓慢注射，在理论上硫酸鱼精蛋白1mg中和肝素1mg。,（4）肝素治疗的血液学监护：,剂量过大 临床上应用剂量过大，特别是静脉注射，常可出现血中肝素浓度突然增高，因凝血因子或AT-消耗性减低，均可容易引起出血。有出血倾向者 如遗传性或获得性出血性疾

21、病、近期有呕血、咯血、鼻衄、便血、外伤后渗血不止等病史的的患者，应用肝素时必须注意，可能诱发出血的机率很高。肝素诱发血小板减少 其发病率1-24%。,（5）肝素治疗发生出血的原因：,出血、休克、肾功能（尿量）均明显好转；PT较治疗前缩短5秒以上；Fbg和Pl不再下降或有所回升；其他凝血象亦有所回升。肝素治疗因人而异，原则上应在原发病已控制、出血停止、凝血象恢复、器官功能显著进步时，才可逐渐减量以至停药。,（6）肝素治疗有效的指标：,治疗过程中出血加重 试管法CT30秒、APTT100秒、TT50秒，甲苯胺蓝能纠正。处理：硫酸鱼精蛋白1mg中和肝素1mg。,（7）肝素过量,低分子肝素,低分子肝素

22、4250u/0.4ml/支低分子肝素：0.2ml/次 1-2次/日,抗凝作用可以预测，无需严密监测；半衰期长，每天仅需给药1-2次；肝素诱导的血小板减少性紫癜少见；对AT-依赖少，抗a作用强，而抗凝血酶作用弱。DIC的发生几乎都是首先形成a，而后形成凝血酶，因而低分子肝素对a的作用较肝素强。,低分子肝素的优点：,低分子右旋糖苷:500ml/次，1500ml/24h，间隔6h。复方丹参注射液：20-30ml/次，2-3次/d。潘生丁：100mg-200mg/次，600-1000mg/24h肠溶阿司匹林:75mg-100mg/次,2-3次/d,（三）其他抗凝治疗,只能在充分抗凝的基础上进行，否则“

23、火上浇油”。,输新鲜血浆:200-400ml/次输血小板悬液：1个治疗量/次 纤维蛋白原:2-4g/次,（四）补充血小板和凝血因子,用于继发纤溶期，在应用肝素之后 常用药物：6-氨基己酸、对羧基苄胺、止血芳酸等。,（五）抗纤溶药,由于DIC中、晚期多伴有继发纤溶亢进，故溶栓治疗在本病使用较少，仅用于以下情况：,脏器功能不全表现突出，经前述治疗未能有效纠正；DIC末期，凝血及纤溶过程均已终止，而脏器功能恢复缓慢，或欠佳；有明显血栓栓塞的临床及实验检查证据。主要药物：尿激酶,（六）溶栓治疗,(七)支持治疗,包括休息、保暖、降温、补充营养、输液、维持水电解质平衡、给氧、出血的局部处理。,（八）其他治疗,糖皮质激素 DIC患者不宜常规使用本药，下列条件下可考虑使用：1.基础疾病需糖皮质激素治疗者，如各种变态反应性疾病所致DIC；2.感染中毒性休克并DIC应采取强力抗感染措施者；3.并发肾上腺皮质功能不全者。654-2 可解除血管痉挛，有助于微循环改善及休克纠正，DIC早、中期可予应用。剂量：10-20mg/次，静脉注射或滴注，2-3次/日,【抢救纲要】,准确判明DIC的时期高凝期给与肝素、低分子右旋糖苷、潘生丁、丹参等消耗性低凝期在肝素化基础上，适量输血和凝血因子制剂显著纤溶亢进时加用抗纤溶酶药物单纯FDP致出血时用鱼精蛋白积极防治休克及重要器官功能障碍,