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1、1.上下消化道的分界 及解剖结构？2.消化系统的生理 功能？,【引入新课】,恶心（nausea）是一种紧迫欲吐的胃内不适感,常为呕吐前兆表现。呕吐（vomiting）是由于胃的反射性强力收缩，迫使胃内容物或部分小肠内容物经口排出体外。,恶心 呕吐,定义,健康史,身体状况,心理、社会反应,辅助检查,护理诊断,一、护理评估（一）健康史1详细询问恶心、呕吐发生特征：2呕吐病因的评估：（1）反射性呕吐（2）中枢性呕吐（3）前庭功能障碍性呕吐和精神性呕吐,恶心 呕吐,定义,健康史,身体状况,心理、社会反应,辅助检查,护理诊断,3.呕吐临床特点4.评估呕吐严重程度5.评估呕吐物的性状：,呕吐物带有大蒜味-
2、有机磷中毒者；呕吐物为隔夜宿食者-幽门梗阻；呕吐物多，且有粪臭者-低位肠梗阻；育龄妇女停经，且清晨呕吐者-妊娠反应。呕吐物呈咖啡色甚至鲜红色-上消化道出血,恶心 呕吐,定义,健康史,身体状况,心理、社会反应,辅助检查,护理诊断,（二）身体状况 1生命体征 2全身反应 3.评估呕吐伴随症状 伴有腹痛与腹泻、发热寒战、黄疸、剧烈头痛及意识障碍、眩晕、眼球震颤等。,恶心 呕吐,定义,健康史,身体状况,心理、社会反应,辅助检查,护理诊断,（三）心理、社会反应 评估患者因频繁而剧烈呕吐产生紧张、焦虑、恐惧等情绪反应；评估有无因恶心、呕吐影响日常生活质量。,恶心 呕吐,定义,健康史,身体状况,心理、社会反
3、应,辅助检查,护理诊断,（四）相关诊断检查 参阅纤维胃镜或电子胃镜检查、胃液分析、心电图、B超检查、X线钡餐检查等检查报告。,恶心 呕吐,定义,健康史,身体状况,心理、社会反应,辅助检查,护理诊断,X线钡餐胃小弯溃疡,二、护理诊断 1.舒适的改变：与恶心、呕吐有关。2.体液不足或有体液不足的危险：与呕吐 引起体液丢失过多和（或）摄入不足有关。3.营养失调：低于机体需要量 与长期呕吐和食物摄入量不足有关。4.潜在并发症：窒息。,恶心 呕吐,定义,健康史,身体状况,心理、社会反应,辅助检查,护理诊断,知识反馈,1、上下消化道的分界？2、上下消化道分别包括哪些结构？,呕血（hematemesis）屈
4、氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、肝脏、胆系和胰脏等脏器出血，或胃空肠吻合术后的空肠出血，血液经口腔呕出，称呕血。黑粪(melena)一般指血液经肠道排出体外，形成黏稀发亮的柏油样便，称为黑粪。,呕血 黑粪,定义,健康史,身体状况,心理、社会反应,辅助检查,护理诊断,一、护理评估（一）健康史1.详细询问呕血与黑粪发生的情况：发生的诱因、出血程度、呕吐物颜色，呕血或黑粪次数、量及性状。2.病因的评估：最常见为消化性溃疡，其次为肝硬化门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂出血、急性胃粘膜病变和胃癌等。3.呕血的临床特点,呕血 黑粪,定义,健康史,身体状况,心理、社会反应,辅助检查,护理诊断,4
5、.出血部位与出血性质的评估 5.出血量的评估：6.失血程度的评估 7.活动性出血或再出血的评估,粪便隐血试验阳性-每日出血量5ml出现黑粪-每日出血量在50ml-70ml呕血-胃内积血量达250ml-300ml若大量出血数小时内失血量超过1000ml或循环血容量的20-急性周围循环衰竭，导致急性失血性休克而危及病人生命。,呕血 黑粪,定义,健康史,身体状况,心理、社会反应,辅助检查,护理诊断,（二）身体状况1.生命体征的评估：出血后24小时内多有发热，一般不超过38.5，持续3-5天；脉搏增快或细数、血压不稳或降低，脉压减少。2.全身状况的评估：主要是精神和意识的评估,呕血 黑粪,定义,健康史
6、,身体状况,心理、社会反应,辅助检查,护理诊断,3.周围循环状况的评估 4.伴随症状：,呕血伴慢性反复发作的上腹痛，呈周期性、节律性发作，多为消化性溃疡；年龄大，消瘦者，应警惕胃癌可能；呕血伴肝、脾肿大，多为肝癌、肝硬化；呕血伴皮肤黏膜出血，见于血液病、重症肝炎等；呕血伴黄疸，多为钩端螺旋体病及胆道系统疾病。,呕血 黑粪,定义,健康史,身体状况,心理、社会反应,辅助检查,护理诊断,（三）心理、社会反应 病人发生呕血与黑粪都可产生精神紧张、烦躁不安、恐惧、焦虑等情绪反应。特别是慢性疾病或全身性疾病致反复呕血与黑粪者，易使病人对治疗和护理失去信心，表现为护理上不合作。病人及其家庭对疾病的认识态度影
7、响病人的生活质量，影响其工作、学习、社交等活动。,呕血 黑粪,定义,健康史,身体状况,心理、社会反应,辅助检查,护理诊断,（四）相关诊断检查 参阅纤维胃镜或电子胃镜检查；血常规检查：早期改变不明显，随组织液的渗出及输血等因素，血液被稀释，血红蛋白及红细胞降低，出现贫血表现，止血后可逐渐恢复正常；血尿素氮测定：呕血的同时因部分血液进入肠道，血红蛋白的分解产物在肠道被吸收，故在出血数小时后尿素氮开始不升，24-48小时可达高峰；粪便潜血试验；血清电解质检查等。,呕血 黑粪,定义,健康史,身体状况,心理、社会反应,辅助检查,护理诊断,二、护理诊断 1.活动无耐力：与上消化道出血所致周围 循环衰竭有关
8、。2.组织灌注量改变：与上消化道出血所致 血容量不足有关。3.恐惧：与急性上消化道大量出血有关。4.知识缺乏：缺乏有关出血的知识及防治 的知识。5.潜在并发症：休克;急性肾功能衰竭。,呕血 黑粪,定义,健康史,身体状况,心理、社会反应,辅助检查,护理诊断,便血（hematochezia）指消化道出血经肛门排出体外。便血一般提示下消化道出血，即屈氏韧带以下的空肠、回肠、结肠、直肠和肛门等部位的出血。,便血,定义,健康史,身体状况,心理、社会反应,辅助检查,护理诊断,一、护理评估（一）健康史 1.详细询问便血发生的情况.便血病因的评估（提问）3便血临床特点 4观察粪便颜色、量、性状,黑便 一定见于
9、上消化道出血？便血一定见于下消化道出血？,便血,定义,健康史,身体状况,心理、社会反应,辅助检查,护理诊断,（二）身体状况 1生命体征的评估：出血后24小时内多有发热，一般不超过38.5，持续3-5天；脉搏增快或细数、血压不稳或降低，脉压减少。2.全身状况的评估：主要是精神和意识的评估。3.周围循环状况的评估：4.伴随症状:,便血,定义,健康史,身体状况,心理、社会反应,辅助检查,护理诊断,（三）心理、社会反应 病人发生便血可能产生精神紧张、烦躁不安、恐惧、焦虑等情绪反应。特别是慢性疾病或全身性疾病致反复便血、大量便血不能确诊者，易使病人对治疗和护理失去信心，表现为护理上不合作。病人及其家庭对
10、疾病的认识态度影响病人的生活质量，影响其工作、学习、社交等活动。,便血,定义,健康史,身体状况,心理、社会反应,辅助检查,护理诊断,（四）相关诊断检查 参阅纤维肠镜或电子肠镜检查、血常规检查、粪便潜血试验、血清电解质检查、X线钡灌肠检查等检验报告。,便血,定义,健康史,身体状况,心理、社会反应,辅助检查,护理诊断,二、护理诊断 1.活动无耐力：与便血所致贫血有关。2.组织灌注量改变：与大量便血所致血容量减少有关。3.有皮肤完整性受损的危险：与排泄物对肛门周围皮肤刺激有关。4.焦虑：与长期便血而未能确诊有关。,便血,定义,健康史,身体状况,心理、社会反应,辅助检查,护理诊断,本次课学习了恶心、呕
11、吐、呕血、黑粪、便血这几种症状的评估和护理诊断，重点内容包括呕吐的病因评估和主要护理诊断、呕血与咯血的区分、呕血的量和并发症的评估,便血和黑便的区别及护理评估。同学在掌握知识点的基础上要学会对各个症状用临床护理思维进行评估和判断。,课后小结,一、填空题1、上消化道出血量的评估，一般粪便隐血试验阳性者，提示每日出血量；出现黑粪提示出血量；呕血提示胃内积血量；表现急性周围循环衰竭表现，提示出血量。2、上消化道出血常见病因、。,达标测试,二、选择题1、病人出现呕血，提示胃内积血量至少达：A、100-200mL B、250-300ml C、300-350ml D、400-500ml E、500-800
12、ml2、某患者，男，50岁，体重50Kg,因上消化道出血出现呕血，自觉头晕目眩，尿少；查血压90/70mmHg，脉搏110次/分，呼吸24次/分。其出血量估计至少：A、1000ml E、1500ml3、提示上消化道出血停止的指标之一：A、柏油样便变 B、尿量30ml/h C、脉搏细速 D、肠呜音亢进 E、口渴,达标测试,4、关于便血下列哪项护理诊断不正确：A、便血 B、组织灌注量改变 C、活动无耐力 D、焦虑 E、恐惧5、呕吐物多为隔夜宿食，甚至有粪臭味：A、胃肠梗阻 B、颅内高压 C、前庭功能障碍 D、妊娠 E、神经官能症6、病人出现急性循环衰竭表现，常提示失血量至少：A、300mL 以上 B、300-500mL C、500mL以上 D、500 800mL E、1000mL以上,达标测试,谢谢,
