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1、妊娠合并急性病毒性肝炎,病毒性肝炎是妊娠期妇女肝病和黄疸最常见的原因。病毒性肝炎流行广泛，是严重危害人类健康的传染病。妊娠期间尤易罹患，孕妇肝炎发病率为非孕妇的6倍，暴发性肝炎约为非孕妇的66倍。全国监测资料报道，本病占孕产妇间接死因的第二位，仅次于妊娠心脏病，最常见的有：甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、戊型肝炎、庚型肝炎及输血型肝炎。,妊娠时肝脏的生理变化,血清总蛋白：约半数低于60g/L。血清酶活性：ALT、AST、ALP升高。凝血功能检查：1、血浆纤维蛋白原增加50%。2、部分凝血因子均增加。3、凝血酶原时间正常。,妊娠对病毒性肝炎的影响,妊娠的生理变化可增加肝脏负担，使原有肝损害进一步加
2、重：妊娠期肾上腺皮质、卵巢、胎盘等产生多量雌激素需在肝内灭活，并妨碍肝脏对脂肪的转运影响胆汁的排泄；胎儿代谢产物需经母体肝内解毒；分娩时体力消耗、缺氧，酸性代谢物质产生增加，产后出血，加重肝脏负担；并发妊娠期高血压疾病性肝损害、妊娠期肝内胆汁淤积症、妊娠期急性脂肪肝时，极易与急性病毒性肝炎混淆使诊断治疗难度增加。,病毒性肝炎对妊娠的影响,（1）对母体的影响：妊娠时肝炎的症状和体征与非孕患者一样，只是病势比非孕者为重，并发肝功能衰竭机率增高。有人认为可能与肝脏对醛固酮的灭活能力下降有关，所以在妊娠晚期发病时，妊娠高血压综合征的发生率明显增高，约达30%，与此相关的并发症随之增加。肝炎患者的凝血因
3、子合成功能减退，分娩时容易发生产后出血。资料显示：病毒性肝炎孕妇病死率为18.3%，而非孕期肝炎病死率为5.6%，其中重症肝炎14例，发生于妊娠晚期的8例中死亡7例。,（2）对胎儿的影响：,妊娠早期患病，胎儿畸形及流产发生增高。患者食欲不振、营养差、影响胎儿宫内发育。妊娠晚期患病时，早产及围产死亡率明显增高。病毒可以通过胎盘感染胎儿，也可以在分娩时接触母血、羊水以及产生后接触、母乳喂养等途径使婴儿受感染。,.母婴传播,（1）甲型病毒性肝炎及戊型肝炎病毒不能通过胎盘传给胎儿，但妊娠晚期患甲型肝炎或戊型肝炎，分娩过程中接触母体血液或受粪便污染可使新生儿感染。（2）乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、丁
4、型病毒性肝炎可以母婴传播。母婴传播有3种途径：垂直传播；产时胎儿通过产道时吞咽含母血、羊水、阴道分泌物感染；产后接触母乳及母亲唾液感染。,妊娠合并重症肝炎的诊断要点,（1）消化道症状严重，表现为食欲极度减退，频繁呕吐，腹胀，出现腹水。（2）黄疸迅速加深，血清总胆红素值171mol/L（10mg/dl）。（3）出现肝臭气味，肝脏进行性缩小，肝功能明显异常，酶胆分离，白球蛋白比倒置。（4）凝血功能障碍，全身出血倾向。（5）迅速出现肝性脑病表现，烦躁不安、嗜睡昏迷。（6）肝肾综合征出现急性肾功能衰竭。,诊断,（一）、根据病史：与肝炎病人接触史，输血或注射血制品史。（二）、近期突然出现消化道症状，如乏
5、力、食欲减退、厌油、恶心呕吐、腹胀、腹泻及肝区疼痛等，尤其无其他原因可解释的以上症状。皮肤、巩膜黄染。（三）、体检肝脏肿大，触痛，叩痛，部分病人脾脏肿大，可触及。,四、实验室检查,1alt（丙氨酸转氨酶）、ast（天门冬氨酸转氨酶）、血清胆红素明显升高（孕早期及孕28周常规查alt、ast，以便筛出无症状患者）。2.肝炎病毒抗原抗体系统的检查（1）甲肝，有临床症状及体征时如alt、ast增高，同时血清中抗hav-igm阳性即可诊断。（2）乙肝：乙肝各项实验室检查及临床意义。（3?）丙肝：患者血中查到丙肝抗体存在即可诊断。临床上甲肝潜伏期27周，起病突然，病程较短，23周内完全恢复。乙肝潜伏期1
6、5个月，起病缓慢，病程长，持续35个月，易迁延成慢肝。无黄疸型肝炎症状轻，易被忽略。黄疸型肝炎常先有厌食、恶心、腹胀及肝区疼痛，然后出现黄疸，小便深黄色，大便偶呈灰白色。妊娠易发生重症肝炎，尤其在妊娠晚期多见。,诊断标准：,a.多在发病710d 内病情突然加剧。b.黄疽迅速加深，总胆红素l0mg/dl。c.肝脏进行性缩小。d.明显无力，消化道症状加重，腹胀，中毒性鼓肠，可出现腹水。e.性格改变，意识障碍等不同程度肝性脑病症状出现，甚至昏迷。f.体检发现有扑翼样震颤。g.肝臭气味。h.凝血酶原时间20s，全身有出血倾向。i.肝穿证实肝小叶内大面积肝细胞坏死及炎性细胞浸润。,鉴别诊断,（一）妊娠剧
7、吐：肝肾功能轻度受损，可，出现黄疸，尿酮（+）在补足水分、纠正电解质紊乱、酸中毒后迅速恢复，肝炎病毒特异性血清学检查可协助鉴别。（二）妊高征严重时可合并肝损害，患者存在妊高征体征，终止妊娠可很快好转，肝炎病毒特异性血清学检查可协助鉴别。,（三）妊娠期合并脂肪肝：多发生在初产妇，孕?3436周时或合并有妊高征者，起病突然，无原因反复呕吐，上腹痛或头痛是本症早期典型症状，个别多尿、烦渴或腹泻，继之黄疸日深。多数病人可继发上消化道出血，吐咖啡样物或呕血（消化道急性溃疡致），病情继续发展多有出血倾向、意识障碍、嗜睡或昏迷等肝性脑病征候。少尿、无尿和氮质血症可致肾衰，最终死于低血糖、代谢性酸中毒、肝、肾
8、衰、dic。与急重肝炎区别点，本病起病时无发烧，无肝脏缩小，alt及胆红素升高不如重症肝炎严重，患者有黄疸，但尿胆红素有时可为阴性，b超示典型脂肪肝图像与肝炎不同，还可根据病史，接触史及血清学检查等全面分析鉴别之。,（四）妊娠肝内胆汁瘀积症，亦称妊娠特发性黄疸，无病死率，表现于妊中晚期全身瘙痒和黄疸，无其他特征，产后12 周消退，此症是对雌激素过敏或类固醇代谢酶系统有缺陷，可能是隐性遗传病，此类患者服用避孕药亦产生黄疸。本病可致早产、围产儿死亡及产后出血率上升。分娩过程注意胎心监护情况。（五）药物引起的肝损害，见于长期服用氯丙嗪、巴比妥类镇静剂，四环素，红霉素，异烟肼，利福平者及用三氯乙烯，氮
9、烷等麻醉药物者，停药后可恢复。,治疗与护理,肝炎患者原则上不宜妊娠。已经怀孕不能终止者，需与内科配合处理，加强高危门诊咨询指导，保证休息、加强营养、配合保肝措施、预防体力消耗及产后出血。,孕期,早孕时期应行人工流产，重症者积极治疗肝炎，病情好转后再考虑人工流产。妊娠中、晚期，一般不宜终止。需积极保肝治疗，例如保证休息，补充蛋白质、葡萄糖及维生素B、C、K1。选有护肝药物，避免应用可能损害肝脏的药物，禁用四环素等，同时需要严密监护病情，预防早产及妊娠高血压综合征的发生。严格消毒隔离措施，患者用物应定期紫外线照射后，再用24过氧乙酸浸泡，护理患者后需用1过氧乙酸浸泡双手5分钟后再护理新病人。,临产
10、及分娩期,医院应设有隔离待产室及分娩室，主动热情护理肝炎孕妇，消除其孤独和自卑心理，促进产程正常进展。无特殊情况选择阴道分娩方式为宜，严密观察产程进展、监护胎心变化，产时严格消毒，使用对肝脏损伤小的抗生素，预防产道及肠道中细菌扩散。有出血倾向者，静脉给予维生素K、止血芳酸等，必要时输新鲜血。减少孕妇体力消耗、尽量缩短第二产程及时使用宫缩剂，减少产后出血。分娩过程所用物品，应严格消毒，并按肝炎病员的隔离要求进行隔离处理。,分娩过程所用物品，应严格消毒，并按肝炎病员的隔离要求进行隔离处理。重症肝炎患者需配合内科监护治疗，警惕DIC的临床体征。需用肝素治疗时，必须补充新鲜血或抗凝血酶，用药剂量按病情
11、及凝血功能调整。临产间及产后12小时内不宜使用肝素，以免发生致命性创面出血。产妇应在隔离房间分娩，如条件不允许，分娩结束后要进行房间空气消毒。即用12%过氧乙酸空气喷雾法，剂量为0.16%g/m2,喷雾时间为1015分钟，密闭30分钟；房间的门窗和床及所接触的其他用具，可用13%来苏或5%漂白粉刷洗、浸泡或喷洒。,产褥期,按肝炎病员护理外，需加强产后护理，保持外阴清洁，观察子宫复旧情况，发现情况及时与医师联系配合处理。严格卧床休息，直到症状与肝功能明显好转。住隔离房间，行床边隔离及胃肠道隔离，至少40天。提供高糖、高蛋白、高碳水化合物、低脂肪及含大量维生素的饮食，忌用洒精饮料。肝功能严重障碍，可能出现肝功能衰竭者，给予低蛋白饮食，以预防氮血症的发生，并遵循少量多餐原则。肝炎患者停止哺乳以减少母体消耗，回奶时避免使用雌激素类制剂。严密观察病情变化，预防并发症，如有肝昏迷前驱症状，及时与医师联系。做好床边护理，必要时加用床栏。帮助患者落实避孕措施。,预防,在肝炎的流行地区，孕妇的饮食应注意富于蛋白质，碳水化合物和维生素等，以增强抵抗力。加强卫生宣传，注意环境卫生和个人卫生，发现肝炎病人，要严格隔离，避免接触传染。对有肝炎接触史的孕妇，及早注射丙种球蛋白或胎盘球蛋白。对有黄疸的孕妇，应详细检查，及早确诊，及时隔离和治疗。,谢谢！,
