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1、血脂治疗热点问题,北京中日友好医院柯元南教授,NCEP ATP III简介,针对LDL-C增高（160mg/dl）或临界性高LDL-C(130-159mg/dl),并伴多个危险因素的人群CHD制订的一级预防策略,ATP 2001,NECP ATP指南进展示意图,ATP 1988,ATP 1993,一、注重多重危险因素 糖尿病是CHD的等危症.应用Framingham预测则推断10年CHD绝对危险,检出具有多种危险因素的患者以便加强治疗 确定具有多种代谢性危险因素(代谢综合征)的患者，加强治疗性生活方式改变(TLC),NCEP ATP III新特征,二、脂质和脂蛋白分类 确定LDL-C100mg
2、/dl为合适水平 将低HDL-C的标准提升至40mg/dl(原值为HDL-C35mg/dl)降低了TG的临界值(150mg/dl)以便能更 多地注意其中度升高,NCEP ATP III新特征,三、实施的支持 建议初次化验时进行全面的脂蛋白分析(TC、LDL-C、HDL-C和TG)，而不是仅测TC和HDL-C，鼓励应用植物甾醇和黏性(可溶)纤维作为饮食治疗 以加强LDL-C的降低 提出坚持改变生活方式和药物治疗的方案 对于TG200mg/dl的患者，除了降低LDL外，建议降低TG治疗,NCEP ATP III新特征,主要的、独立的危险因素:,吸烟 高血压(血压140/90mmHg 或服用抗高血压
3、药物治疗)HDL胆固醇降低（40mg/dl）*早发CHD家族史(男性直系亲属55岁 女性直系亲属65岁)年龄(男性45岁；女性55岁)*HDL胆固醇60mg/dl为负性危险因素,危险因素,生活习惯性危险因素,肥胖(BMI 30)体力不活动动脉粥样硬化性饮食,危险因素,Lp（a）同型半胱氨酸促血栓形成因子促炎因子空腹血糖异常 亚临床型动脉粥样硬化,新出现的危险因素,危险因素,发生主要冠脉事件的危险性与已患冠心病者等同，10年内患“硬性“（hard）CHD 20%。(Hard CHD=心肌梗死+冠脉死亡),动脉粥样硬化的其他临床表现形式(周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病)糖尿病存在多项危险
4、因素，估计10年内患冠心病的危险性20%,CHD等危症,血脂异常的治疗首要目标：LDL-C达标,减少饱和脂肪酸(总热量的7%)和胆固醇(200mg/d)的摄入选择能加强降LDL-C的食物如：植物甾醇(2g/d)和粘性纤维(10-25g/d)减轻体重增强体力活动,治疗性生活方式改变(TLC),血脂异常的治疗,药物治疗,血脂异常的治疗,药物治疗（续）,血脂异常的治疗,一级预防,血脂异常的治疗,二级预防,血脂异常的治疗,措施：他汀类(高剂量)联合用药(他汀类+胆酸螯合剂)联合用药(他汀类+胆酸螯合剂+烟酸）,LDL胆固醇极度升高：(190mg/dl),特殊血脂异常,临界和中度升高的TG(150-49
5、9mg/dl),治疗的首要目标:LDL-C非HDL-C：治疗的次级目标在治疗非HDL-C前LDL-C须达标对升高的非HDL-C的治疗步骤：加强治疗性生活方式改变(TLC)强化降LDL-C药物治疗烟酸和贝特类药物治疗降低VLDL-C,非HDL-C=TC-HDL-C=LDL-C+VLDL-C 非HDL-C目标值=LDL-C目标值+30mg/dl,特殊血脂异常,预防急性胰腺炎的发生措施：首要目标：降低TG,高甘油三酯血症：TG极度升高(500mg/dl),特殊血脂异常,低HDL-C(40mg/dL)措施：首要目标：LDL-C达标 LDL-C达标后，强调减轻体重，增加体力活动(存在代谢综合征)伴高甘油
6、三酯血症(200-499mg/dl)时 次要目标：非HDL-C达标 TG200mg/dl(单纯HDL-C低下)，考虑升高 HDL-C的药物(如烟酸和贝特类),特殊血脂异常,脂质类型：致动脉粥样硬化型血脂异常(TG升高,HDL低下,小而密的LDL颗粒增加)首要目标：LDL-C100 mg/dLLDL-C基础水平 130 mg/dL大部分病人需要同时TLC和降LDL药物治疗LDL-C基础水平 100129 mg/dL可考虑药物治疗TG基础水平:200 mg/dL次要目标是非HDL-C达标,糖尿病血脂异常,特殊血脂异常,急性冠脉综合征的 降脂治疗,ACS后应用他汀类的证据,天,二级预防,0,6,月,
7、3,2,PTT,LAMIL,L-CAD,RECIFE,CARE,LIPID,PAIS,24,小时,10,6,8,12,12,18,4,PACT,MIRACL,4S,6,PROVE IT,WOSCOPS,一级预防,ACS,FLORIDA,A to Z,急性冠脉综合征的降脂治疗,非他汀(n=14,071),死亡率(%)*,*Adjusted for 43 covariatesAdapted from Stenestrand U,Wallentin L.JAMA.2001;285:430-436.,注册后天数,400,300,200,100,0,5,4,3,2,1,5.0%,3.7%,瑞典注册研究:
8、早期应用他汀类药治疗改善AMI后生存率,RR 0.75(95%CI,0.63-0.89)P=.001,他汀治疗(n=5,528),急性冠脉综合征的降脂治疗,0,4,8,12,16,15,10,5,0,累计发生率(%),随机后时间(weeks),立普妥,对照组,17.4%,14.8%,危险降低=16%p=0.048,MIRACL主要结果评估,95%CI=0.7010.999,首次发生以下终点复合事件的时间,死亡(任何原因)非致死性 MI复苏成功的心跳骤停伴明确新心肌缺血的恶化心绞痛，需紧急再次入院,急性冠脉综合征的降脂治疗,NCEP ATP III 强调,发生急性冠脉事件住院后24小时内应检测血
9、脂当LDL-C130mg/dl时，应进行降脂治疗也有权威机构推荐发生ACS时，只要LDL-C100mg/dl，就应进行降脂治疗,急性冠脉综合征的降脂治疗,他汀降脂与血管重建术比较,4S：PTCA/CABG 34%CARE：PTCA 24%LIPID：PTCA 19%；CABG 22%WOSCAPS：PTCA/CABG 32%AFCAPS/TEXCAPS：PTCA/CABG 60%,长期他汀类治疗能减少冠心病患者所需接受的PTCA/CABG,他汀降脂与血管重建术比较,立普妥与血管成型术治疗的比较,Atorvastatin Versus Revascularization Treatments,他
10、汀降脂药与PTCA比较,他汀降脂与血管重建术比较,被随机分到阿托伐他汀治疗组的病人停用其它降脂药物，直接服用阿托伐他汀80 mg/天被随机分到血管成形术加常规治疗的一组进行血管成形术加常规治疗：常规治疗可能含有、也可能不含有降脂治疗（如：饮食控制、生活方式改变或药物治疗）血管成形术可以有、也可没有支架 常规治疗由研究者或病人以前的医生确定,研究设计说明,Pitt B et al.N Engl J Med 1999;341:7076.McCormick LS et al.Am J Cardiol 1997;80:11301133.,他汀降脂与血管重建术比较,CVA=cerebrovascular
11、 accident.Pitt B et al.N Engl J Med 1999;341:7076.,血管成形术(原定的血管成形术加常规治疗之外的）因心绞痛恶化的客观证据而入院,主要疗效评价指标,每组病人缺血事件的发生次数缺血事件被定义为发生下列情况之一：,心源性死亡 心脏复苏 非致命性心肌梗塞 脑血管意外 冠状动脉旁路手术,他汀降脂与血管重建术比较,13,21,-36%差异*,(P=0.048),n=22/164,n=37/177,AVERT试验:缺血事件,立普妥,血管成形术加常规治疗,发生缺血事件例数,*立普妥组与血管成形术加常规治疗组相比 P=0.048（调整后的显著性定义为 P=0.0
12、45）.Pitt B et al.N Engl.J Med.1999;341:7076.,他汀降脂与血管重建术比较,P=0.027,缺血出现时间（月）,Pitt B et al.N Engl J Med 1999;341:7076.,立普妥(n=164),PTCA常规治疗(n=177）,AVERT:出现缺血事件的时间,6,12,18,累计发生率,5,10,15,20,25,30,0,他汀降脂与血管重建术比较,Pitt B et al.N Engl J Med 1999;341:7076.,安全性评估,AST或ALT升高(连续升高大于正常上限3倍):阿托伐他汀治疗组4例(2.4%)血管成形术加常
13、规治疗组未发现CPK升高(大于正常上限10倍):两组均未出现两组之间不良事件发生率没有临床显著性差异,他汀降脂与血管重建术比较,*虽然差异没有达到调整后中期分析定义的显著性(P=0.045)，但却达到了常规标准(P0.05)的显著性差异。Pitt B et al.N Engl J Med 1999;341:7076.,结论,经过为期18个月的研究，用阿托伐他汀对稳定型冠状动脉疾病的患者进行强化降脂治疗：使LDL-C的平均水平降到77 mg/dL，并带来了心血管临床益处，近期疗效与PTCA相当。使总的缺血事件降低了36%(P=0.048)*显著地延迟了首次缺血事件发生的时间 耐受性良好,他汀降脂
14、与血管重建术比较,冠脉搭桥术后研究（Post-CABG）,研究组特征样本量:1,351(男/女)CABG 后1-11 年随机，双盲，分两组：积极降脂治疗组：洛伐他汀 40-80 mg/天+消胆胺 8 g/天(若需要)，LDL-C 目标值:85 mg/dL中等程度降脂治疗组：洛伐他汀 2.5-5 mg/天+消胆胺 8 g/天(若需要)，LDL-C 目标值:130-140 mg/dL冠脉血管造影术测量,Post-CABG Trial Investigators.N Engl J Med.1997;336:153-162.,他汀类调脂药与血管重建术联合应用,80,90,100,110,120,130
15、,140,150,160,0,12,24,36,48,随访(月),积极治疗(93-96)*,中等程度治疗(134-136)*,Post-CABG 试验:积极治疗组对比中等程度控制组,6,Post-CABG Trial Investigators.N Engl J Med.1997;336:153-162.,LDL-C(mg/dL),*LDL-C平均水平,他汀类调脂药与血管重建术联合应用,Post-CABG 血管造影术结果,MRE=平均患者移植率.,Post-CABG Trial Investigators.N Engl J Med.1997;336:153-162.,他汀类调脂药与血管重建术联
16、合应用,Post-CABG延长至7年的结果,积极降脂治疗组的血管重建术减少30%（P=0.0006）；联合终点减少24%（P=0.001）；心血管死亡或非致性心肌梗死发生的危险性降低26%（P=0.03）。Circulation,2000;102:157-165,他汀类调脂药与血管重建术联合应用,Post CABG 对左主干粥样硬化进展的作用,强化治疗组 中度降脂组 P值(n=203)(n=199)最小管腔直径的变化mm有堵塞-0.084-0.224 0.0003无堵塞-0.081-0.167 0.01最大狭窄的平均变化%3.3 6.9 0.001实质性斑块进展%13.824.1 0.008堵
17、塞%0.5 5.0 0.005新的病灶%3.58.1 0.16,Circulation.2001;104:2660-2665,他汀类调脂药与血管重建术联合应用,术前服他汀类对PCI术后的影响,从1993-1999年前瞻性观察他汀类降脂药物对PCI后的早期和长期预后的影响。对所有进行了PCI的患者评价术后30天和6个月的临床事件资料。共计5052例患者，其中1337例（26.5%）在PCI前已服用他汀类药物，3715例患者未服用他汀类药物。Chan AW,et al.Circulation,2002;105:691-696.,他汀类调脂药与血管重建术联合应用,结果,术前已服用了他汀类药物者在30
18、天内的死亡率为0.8%，而未服他汀类者为1.5%（风险比为0.53，P=0.048）；在6个月时分别为2.4%和3.6%（风险比0.67，P=0.046）。该研究为7年的注册资料，提示在PCI术前服用了他汀类药物者可降低早期（术后1个月）或长期（术后6个月）的死亡的危险性。,他汀类调脂药与血管重建术联合应用,他汀类安全性,他汀类药物的安全性,他汀类药物不会引起癌症(Am J Med.2001;110:716-723)其他非心血管疾病不会增加常见的不良反应：消化道症状(恶心、腹胀等2%)严重的少见不良反应：转氨酶升高肌病,他汀类安全性,西立伐他汀撤市,主要原因：大剂量与贝特类合用虽然所有他汀本身是安全的，但西立伐他汀横纹肌溶解的发生比其他他汀高出20倍,他汀类安全性,美国心脏病学杂志主编Roberts教授对他汀类药物评价：“他汀是一类神奇的药物，其对动脉粥样硬化的疗效如同青霉素治疗感染性疾病，对冠心病患者要充分应用这类药物。“因为他汀是目前降低LDLC最有效的一类药物。立普妥(阿托伐他汀)是降LDL-C疗效最强的他汀药物。,他汀类药物评价,小结,NCEP ATP III简介急性冠脉综合征的降脂治疗他汀降脂与血管重建术比较他汀类安全性,谢谢大家！,
