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1、火灾高危单位消防安全评估信息统计检查表项目名称： 详细地址： 项目联系人： 手机及座机： 所在辖区： 辖区监督员姓名及电话： 填表说明： 检查表的每一项检查内容，依据实际检查结果与检查要求的符合程度在对应栏画“”；其中，完全符合的为A，较为符合的为B，明显不符合的为C，严重不符合的为D；检查要求中的“符合要求”是指符合相关国家工程建设消防技术标准，或符合专家评审结论（含性能化设计评估结论）。 评定结果中已画 “” 的为不打分项；不涉及的检查内容，评定结果一栏画斜线标示。 评定结果为B、C或D的检查项，需给出情况说明。 对同一单位的多栋单体建筑，应分别填写本表格。建筑基本信息表填写人员： 时间：
2、占地面积m2建筑高度m建筑面积地上部分m2地下部分m2地上层数层地下层数层高峰人数人建筑结构钢混 钢结构 砖混 砖木 耐火等级1 2 3 4 用电负荷一级 二级 投入使用时间各区域使用功能注：应明确各功能区面积、层数、人数、使用功能、主要可燃物类型及规模等。表1 建筑防火检查表检查人员： 检查时间：单项名称子项名称检查要求评定结果ABCD消防手续合法性消防设计审核建筑工程施工前经消防监督机构审核同意或审查备案。消防验收是否为1998年9月1日之前竣工建筑且此后未改建（含装修、用途变更）依法通过消防验收开业前安检依法进行竣工验收消防备案总平面布置防火间距建筑之间防火间距应符合要求，且不被占用。防
3、火分区和防烟分区防火和防烟分区的设置应符合要求，未擅自更改。防火分隔设施应完整好用。危险部位锅炉房、配电室、柴油发电机房、排烟机房等设备用房的防火分隔、应急照明、消防电话等的设置应符合要求。安全疏散疏散通道安全出口、疏散走道、前室、楼梯间等疏散通道应保持畅通，无封堵，无障碍物，不占用，不锁闭。楼梯间楼梯间的设置形式应符合要求。楼梯间的门、前室门的设置应符合要求，且完整好用，能自行关闭。安全出口与疏散用门安全出口、疏散通道的数量及宽度应符合要求。疏散用门不应采用卷帘门、转门、吊门或者侧拉门，并应当向疏散方向开启。疏散距离建筑内部疏散距离应符合要求。应急照明、疏散指示标志消防应急照明灯具和疏散指示
4、标志的设置应符合要求，且工作正常、不被遮挡。室内外装修室内装修建筑内部装修应符合要求。室外装修建筑外墙保温材料的耐火等级应符合要求。电气防火电气线路、设备的安装敷设电气线路或电器设备应严格按照相关规范进行设计和安装，不应直接敷设或安装在可燃材料或可燃构件上；无私拉乱接电线的现象。救援条件与设施消防电梯消防电梯的设置数量、形式、相关设施符合要求，且工作正常。消防车道消防车道的设置应符合要求，且不被占用。评定结果为B、C或D的检查情况（原因）说明（可另附页）：表2 消防设施检查表检查人员： 检查时间：单项名称子项名称检查要求评定结果ABCD室内外消火栓系统及自动灭火系统系统组件设有消防水池与消防水
5、箱，容量及状态符合要求。消防泵自动启动和就地启动功能正常；消防控制中心能启停主泵；主泵发生故障，备泵能启动；系统中的压力表、止回阀、放水阀、泄压阀装设正确；管网压力处于正常状态。水泵接合器标识清楚，设置位置利于消防车停靠。室内消火栓消火栓按钮能直接启动消防泵；压力符合要求；水带、水喉规格和捆扎符合要求；消火栓内组件齐备；消火栓箱标示醒目。室外消火栓室外消火栓设置及状态符合要求，且便于消防车停靠和操作。自动灭火系统按要求设置自动灭火系统，且报警阀组功能正常；相关指示器工作正常；组件选型、安装正确；系统联动正常。年检是否按规定要求进行年检火灾自动报警系统消防控制室消防控制室应设可直接报警的外线电话
6、。每个消防设备间都设有与消防控制室通讯的设备，且对讲电话功能正常，语音清楚。火灾报警控制器、联动控制器功能齐备、工作正常、安装合理。火灾时能强制转入火灾应急广播状态。火灾探测系统火灾探测系统的设置符合要求，工作正常。消防联动系统火灾确认后，联动控制器能控制防烟风机、排烟风机启动，停止有关部位的空调通风，关闭电动防火阀，控制有关部位的防火卷帘下降，将着火层的防烟风阀、排烟阀打开，强制电梯全部停于首层，接收上述动作的反馈信号并显示其状态。手动报警按钮手动报警按钮设置符合要求，工作正常。年检是否按规定要求进行年检防排烟系统阀门送风阀、排烟阀、排烟防火阀、电动排烟窗开启与复位操作应灵活，关闭时应严密，
7、反馈信号正确。送风风机与排烟风机具有现场手动启、停的功能，消防控制室可启、停风机，并接收其反馈信号。年检是否按规定要求进行年检消防电源主电源消防电源为单独的供电回路。备用发电机设置位置、燃料配备情况及启动时间应符合要求，且运行正常。其他备用电源EPS等备用电源的设置符合要求。评定结果为B、C或D的检查情况（原因）说明（可另附页）：表3 消防安全管理检查表检查人员： 检查时间：单项名称子项名称检查要求评定结果ABCD消防安全制度消防设施维护保养与维保公司签订维保协议，定期对消防设施进行维护保养，并做好记录。发现故障及时维修。每年聘请具有资质的检测机构对消防设施进行检测。消防设施使用标识消防设施设
8、有明确的使用标识。相关制度建设建立各项消防安全制度。确定消防安全归口管理部门，明确其职责，并认真履行。灭火和应急疏散预案编制与演练预案制度预案明确火灾现场通信联络、灭火、疏散、救护、保卫等任务的负责人，组成人员及其职责。预案应包含火警处置程序，应急疏散的组织程序和措施，扑救初起火灾的程序和措施，通信联络、安全防护和人员救护的组织与调度程序和保障措施。演练及记录按预案至少每半年进行一次演练，并记录存档。消防安全管理人力资源配置组织结构依法确定消防安全责任人、消防安全管理人，明确其职责并认真履行。消防安全责任人、消防安全管理人报当地公安消防机构备案。消防例会至少每月组织一次相关人员协商消防安全工作
9、。单位责任实行承包、租赁或者委托经营、管理时，在订立的合同中明确各方的消防安全责任。与其他单位共同使用建筑物时，应签订消防安全协议，明确各自的消防安全管理责任。进行改建、扩建和内部装修时，与施工单位在订立的合同中明确各方的消防安全责任。消防安全培训与宣传消防培训消防安全责任人、消防安全管理人、消防安全管理人员、消防控制室的值班操作人员经专门培训，持证上岗。员工上岗前经过消防安全教育。特殊工种人员的在编情况记录清楚，经专门培训并持证上岗。结合单位实际，开展消防安全宣传教育和培训。消防宣传通过张贴图画、广播、闭路电视等向公众宣传消防常识。消防控制室值班制度确保24小时有人值班，值班记录清楚、完整。
10、值班人员熟悉岗位职责和操作规程，应急处置正确。管理制度建立并张贴悬挂相应的管理制度、火灾应急处理程序。消防档案是否按消防法要求建立消防档案消防器材配备必要的消防器材和通讯设备。防火检查与火灾隐患整改电器设备管理每年对电气线路和设备进行安全性检查，并有详细记录。用火用电管理动火作业建立分级审批制度，并严格落实。临时用电有归口管理部门，用后及时拆除。易燃易爆危险品管理是否使用、储存易燃易爆危险品。防火检查巡查制度开展每日巡查，并做好记录。按巡查制度中规定频次、部位进行巡查。对巡查、检查中发现的火灾隐患按照火灾隐患整改制度及时改正，并记录存档。对重大火灾隐患立案登记，组织专人负责整改，整改期间应当采
11、取有效的消防安全措施。对公安消防监督机构提出的火灾隐患在规定期限内改正。以往火灾记录最近1年内是否发生一次较大以上（含）火灾或两次以上（含）一般火灾。灭火器灭火器保持完好有效。灭火器落实专人负责检查、维护、保养，并建立档案资料。个人逃生设施按要求配有应急手电筒、防烟面具、自救呼吸器、缓降器、救援绳索等逃生器材及使用说明。落实更加严格的人防、物防、技防措施情况注：此处填写具体的落实措施评定结果为B、C或D的检查情况（原因）说明（可另附页）：备注：火灾高危单位消防安全评估将依据上述检查表的评定结果得出评估结论。评估结论分为“好、一般、差”三个等级。存在下列问题之一的可直接判定为差：（一）建筑物和公众聚集场所未依法办理消防行政许可或备案手续的；（二）未依法确定消防安全管理人、自动消防系统操作人员的；（三）疏散通道、安全出口数量不足或者严重堵塞，已不具备安全疏散条件的；（四）未按规定设置自动消防系统的；（五）建筑消防设施严重损坏，不再具备防火灭火功能的；（六）人员密集场所违反消防安全规定，使用储存易燃易爆危险品的；（七）公众聚集场所违反消防技术标准，采用易燃、可燃材料装修，可能导致重大人员伤亡的；（八）经公安机关消防机构责令改正后，同一违法行为反复出现的；（九）未依法建立专（兼）职消防队的；（十）一年内发生一次较大以上（含）火灾或两次以上（含）一般火灾的。
