等级医院病理科规范化管理与质量控制.doc

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1、河北省等级医院病理科规范化管理、质量控制细则河北省卫生厅 河北省临床病理质量管理与控制中心2007年3月领 导 题 词注：该题词是河北省卫生厅副厅长，河北省临床病理质量管理与控制中心主任李建国，为河北省等级医院病理科规范化管理、质量控制细则印制、推行而题。序当前，医学科学技术迅猛发展，新理论、新技术、新方法不断在临床医学实践中得到广泛地推广与应用。医学模式、临床诊疗方式和医务人员执业行为发生了重大变革，广大人民群众对医疗卫生服务的需求不断提高，给医疗卫生管理工作和临床医务工作提出了更高的要求。因此，提高卫生技术队伍的整体素质，规范各级医疗机构和医务人员的执业行为已成为一件刻不容缓的事情。国务院

2、医疗事故处理条例的颁布与实施，对进一步规范临床技术操作提出了新的更高的要求。科学地规范医务人员的临床技术操作，是推动医疗卫生技术建设的前提，是在新形势下提高医疗质量、确保医疗安全、防范医疗风险的重要举措。临床病理科是重要的临床基础学科。病理学诊断不仅是指导临床治疗和评估预后最可靠的依据，而且是目前公认的疾病辅助诊断手段中最可信赖的诊断方法。特别在肿瘤性质的确定方面，是目前任何手段都无法替代的终末诊断。因此，病理诊断水平的高低，直接关系到医院总体医疗质量和医疗水平，并最终与病人的切身利益密切相关。所以，建立、健全临床病理质量管理、控制体系及技术、设备、人员等准入制度，对加强临床病理科的科学管理、

3、质量控制和质量保证，将医院病理科由传统的经验管理模式向科学化管理模式转变具有重要意义。近年来，卫生部委托中华医学会编写了包括病理学分册在内的临床技术操作规范。为更好地贯彻落实全国规范，提高医院各学科管理水平与诊疗质量，河北省卫生厅先后成立了11个临床学科质量管理与控制中心，各中心结合我省实际，陆续制定了专科质量管理与控制的规范、标准和细则。省临床病理质量管理与控制中心编写了“河北省等级医院病理科规范化管理、质量控制细则”，旨在加强全省医疗机构病理科建设，规范临床病理诊断与技术操作行为，减少与防范医疗事故与差错，提高全省临床病理诊断与技术水平。该书编辑人员力求使“细则”既能反映我省病理医、技发展

4、水平，又能全面体现全国规范；既具有学术性，又具有可操作性。经过多次征求意见和修改，完成了“细则”的编写。该“细则”凝聚了编写人员智慧，汇集了广大医务人员的宝贵经验，对指导和规范广大临床病理医技人员的临床技术操作行为，提高我省医疗机构科学化、规范化、法制化管理水平起到有力的推动作用。“细则”难免存在不足之处，希望各级医院、质量管理部门和广大临床病理工作者在“细则”实施中发现问题及时向我厅反馈，以便修订，使其日臻完善。 河北省卫生厅质量管理与控制中心 2007年3月前 言医院病理科亦称临床病理科是重要的临床基础学科，它应用现代病理学的观察方法，对外科送检的手术标本、各种脱落细胞及尸检器官等进行细胞

5、水平及微细结构的形态学检查，通过综合分析、科学判断，为疾病提供确定性质的科学诊断。该诊断不仅是指导临床治疗和评估预后最可靠的依据，而且是目前公认的疾病辅助诊断手段中最可信赖的一种方法，特别是在肿瘤性质的确定方面，它是目前任何手段都无法替代的最终诊断。近年来，随着医学基础理论、免疫组织化学、分子生物学、遗传学、医学生物工程学等学科的迅速发展，促进了临床病理学的快速发展与提高，许多新技术、新方法不断被应用于临床病理日常诊断工作中，使病理诊断的科学性和可靠性进一步增加。因此，病理诊断水平的高低，直接关系到医院总体医疗质量和医疗水平，并最终与病人的切身利益密切相关。所以，建立、健全临床病理质量控制体系

6、，加强临床病理科的科学管理、质量控制和质量保证，将医院病理科由传统的经验管理模式向科学化管理模式转变，是确保优质服务、优质医疗、高效低耗的国际标准的关键环节。近年来，国内一些省、市和地区，先后健全了医院病理科工作规范和质量标准，成立了省、市级病理质控中心或质控组织，质控工作取得了成功，积累了丰富的经验。我省各级医院的临床病理工作起步较晚，相对比较落后，且发展极不平衡；在临床病理科规范化管理、工作质量标准、质量控制体系和质量考评方案等方面均存在着很多缺陷，甚至空白。由于病理科无统一的质量标准和行之有效的检查方案，所以在历年的各种医疗质量检查过程中并未进行过真正的临床病理业务质量联查。各级医院不同

7、程度地存在着对病理工作不重视的现象，致使病理科房屋狭窄、工作环境简陋、仪器设备老化、病理医生及技术人员参差不齐、素质偏低。目前从事诊断的病理医生相当一部分人为中专、中专以下学历或未经正规培训者；病理技术工作人员相当一部分不具备医学专业学历或知识。这些都严重阻碍着临床病理学科和医院的发展，严重影响着病理质量和病理人员队伍的稳定，致使人才流失、青黄不接，并造成一些差错、事故发生。根据目前现状，河北省的各级医院临床病理科急需实行全面的规范化、标准化，急需开展全省的临床病理质控工作和建立河北省临床病理质控网落。 我们在各地、市一些医院病理科质控工作的基础上，借鉴外省市经验，依据国家规范、卫生部“医院管

8、理评价指南”和“河北省医院管理评价标准实施细则”等法定文件，编制了河北省等级医院临床病理科规范化管理、质量控制细则。该细则从病理科科学化管理所需要的各种规章制度、各项质控标准到各环节工作流程等均作了详细的规定。也为各级医院和主管部门的管理、检查提供了科学依据。相信细则经各位专家同行不断修改完善，经全省逐步推广、落实和全省病理界同仁的共同努力，将对推动全省各级医院病理科工作的标准化、规范化，提高病理诊断水平和工作质量起到重要作用。 本细则在编者几经修改、审定，领导支持和同志们的努力下，得以面世。希望各位领导、专家、学者、同行，在使用过程中，继续提出宝贵意见，使其日甄完善。 编者 2007年2月2

9、8日河北省等级医院病理科规范化管理、质量控制细则编 著 者 名 单名誉主编：李建国主 编：何春年 江建明 副 主 编：李红民 霍建军 吕建波 赵焕芬 翟金萍编 委：李建国：河北省卫生厅 副厅长 江建明：河北省卫生厅医政处 处 长 吕建波：河北省卫生厅医政处 副主任医师 质控中心秘书何春年：河北省人民医院 病理科主任 主任医师 教授 李红民：唐山市协和医院 病理科主任 主任医师霍建军：邢台市第三医院 病理科主任 主治医师赵焕芬：河北省人民医院 病理科主治医师 质控中心秘书李胜水：沧州市第二医院 病理科主任 主任医师 张金库：保定市第一中心医院 病理科主任 主任医师 翟金萍：河北省人民医院 病理科

10、副主任技师张志勇：唐山市工人医院 病理科副主任 副主任医师杨永辉：河北省胸科医院 病理科主任 主任医师安会波：河北省儿童医院 病理科主任 副主任医师贾 如：石家庄市第一医院 病理科主任 主任医师顾 问：魏守礼： 河北医大第二医院 病理科 教 授吴国祥： 河北医大第四医院 病理科 教 授成继民： 白求恩国际和平医院 病理科 主任医师段慧军： 河北医科大学副校长 病理教研室 主任 教授 齐风英： 河北医科大学 病理教研室 副主任 教授张祥宏： 河北医大研究生院院长 附属二院病理科 主任 主任医师 教授王小玲： 河北医大第四医院 病理科 主任 主任医师 教授目 录第一章 病理科规范化管理 规章制度一

11、、 病理科（总体）工作制度 .1二.、术中快速冰冻病理诊断工作制度 .2三、 病理科活检制度 .3四.、 病理科细胞学检查制度 .4五.、 病理科档案资料管理制度 .4 六、 病理科查对及每日工作流程交接班制度 5七、 诊断报告签发与回报制度 5八、 病理诊断及疑难病例会诊和报告签字制度 6九、 病理科免疫组化室工作制度 .7十、 病理科仪器设备使用保养制度.7十一、病理科安全防范制度.8十二、病理科进修生及临时工学习、工作管理规定.9十三、病理科各级各类人员岗位职责.9十四、病理科工作人员业务学习、进修制度.11十五、病理科日常工作中诊断与技术人员的岗位责任分工和奖惩规定 11第二章 病理科

12、质量控制基础设置要求河北省等级医院病理科 人员结构、科室设置、设备要求、开展项目及用房面积表 .13第三章 病理科工作程序规范化及质量控制细则一、 送检标本的签收质量控制.16二、 组织取材程序及质量控制 .16三、 组织处理、包埋程序及质量控制.18四、 组织切片程序及质量控制.21五、 病理细胞学检查质量控制.24六、 资料归档质量控制.24七、 试剂配制及更换质量控制.24八、 病理科日常诊断工作及程序.25九、 病理诊断报告质量控制.26十、 病理性尸体检查质量控制.27第四章 病理科质量检查一、 科室结构 . 27 二、 人员构成的基本标准 .28 三、 仪器设备.28四、组织固定、

13、标本切检质量标准29五、 蜡块质量标准30 六、 HE切片（包括冰冻切片）质量标准30 七、病理报告质量标准31八、资料管理标准31 九、院际间病理切片和报告的互认32十、统一标准表格 32 十一、质控前景 32 第五章 免疫组织化学一、 免疫组织化学技术.32二、 常用免疫组化染色方法（六种）.34三、 免疫组化技术的实用意义.37四、 免疫组化试剂的标准化.37五、 免疫组化常用溶液的配制.37六、 免疫组化结果的判断.39七、 免疫组化结果中常见问题的处理39八、 免疫组化报告.42九、 免疫组化工作程序.42十、 免疫组化技术常规.42十一、免疫组化的应用范围. 42 第六章 病理科常

14、见技术问题及常用特染、试剂配制一、 脱钙问题.43二、 组织切片中的人为现象.43三、 组织处理中的问题.44四、 载玻片和盖玻片的处理.44五、 常用组织固定液（十二种）.44六、 HE染色及试剂配制.46七、 常用特殊染色方法（十二种）.47第七章 常见脏器组织（47种）取材要求参考标准一、 消化系统.55二、 泌尿生殖系统. 57三、 呼吸系统.58四、 内分泌系统.59五、 其他.59 第八章 病理科常用表格及其他参考标准一、计量器具校正.61二、 病理学名词术语规范表达.61三、 病理科使用表格(16种).61参考文献. . . 78附件：A. ISO9000临床病理质量管理系列文件

15、. .79 B. 河北省医院管理评价实施细则病理部分107C. 国家规范108第一章 病理科规范化管理规章制度一、病理科（总体）工作制度1. 临床科室所取活体组织标本，应使用合适的容器盛装并及时、充分浸泡固定用10%中性福尔马林(formalin)溶液/4中性甲醛溶液固定，写明科别、姓名、性别及年龄，连同申请单一并及时送病理科。申请单必须由临床医师逐项填写清楚，如妇科标本须填月经史；骨标本等应填写影像学所见或将影像片给病理医师参考（准确的骨病理诊断要靠临床、病理和影像学三结合），送检医师签名。2. 临床医师且勿自行切开、留取或任意翻转送检的大标本及脏器，不得提前将病灶挖出，确保所送检材的真实性

16、、完整性和可检查性。如双侧器官的肿物切除或两个以上部位的标本，需分容器盛装或分别标记清楚；如有特殊需要注意的病灶、切缘等，请予以明显标记，以防出现差错。要求冷冻切片者，应在术前一日与病理科联系（有“术中冷冻切片病理诊断知情同意书”签字制度的单位，要协助病理医师做好签字工作）。3. 各临床科室送检的细胞学标本，须保证新鲜；涂片标本应立即固定后送检。盛标本的容器必须洁净，严防污染，以免影响诊断。4. 病理科接收标本时，要严格核对申请单各项填写是否齐全，标本与申请单记录是否相符、双侧或特殊要求的标本是否能确保分开，固定液是否合适。对于微小标本，必须认真核对是否有组织及其块数，无疑问之后才能接收，编号

17、登记，安全存放，并为送检者签收。（验收标本人员不得改动、补充应由临床医师填写的内容）。对于申请单与标本不符，双侧及特殊要求标本不能区分，重要项目漏填，标本严重自溶、腐败、干涸及标本过小不能或难以制片等严重影响病理检查和诊断准确性的情况，应予以拒收。5. 检查标本及取材要仔细，不可错号、漏号和污染，不得遗忘丢失。必须全面描述、字迹工整，认真地填写在工作单上。如有问题或标本辨认不清时，可请送检医师前来协助解决。需保留的大标本及时保留，有价值时要及时照相。6. 包埋、切片及染色时，必须仔细核对统一的病理编号，遵守操作规程，保证质量，严防（错号、丢失和污染等）差错。7. 实行医师逐级阅片制度（二级医院

18、实行上级医师复诊制度；三级医院实行三级医师检诊制度），主检医师应密切结合临床，全面分析病变，认真做出诊断（有特殊情况应与临床医师取得联系并有记录）。疑难病例要请上级医师复诊或外出会诊（执行疑难病例和冰冻病理报告双签字制度）。8. 需做特染、免疫组化等项目者，要填写工作单，注明染色目的及要求，并及时提交技术室或免疫室，技术室或免疫室应及时按工作单执行。9病理报告要及时送出，临床科室收到报告时要签字，备存查。冷冻切片一般于收到标本后30分钟左右发出报告；细胞学检查一般于1224小时发出报告，小组织活检可加快，于2448小时发出报告；常规活检标本35个工作日发出报告，（尸检报告见后）；特殊病例、科研

19、内容的报告视情况决定（需要做特染、免疫组化等特殊情况需延发报告时，送达临床“迟发报告通知单”）。10冷冻切片的剩余标本，应做石蜡切片，以便核实冷冻切片诊断。冷冻切片和石蜡切片一并存档。11外检标本报告发出后保留2周，尸检标本保留3月。凡需留作教学、科研用者，要及时妥善保存以免变质、变形，并分类、编目、存档，指定专人负责。存留标本需注明病理号、诊断及病变说明。12. 要求查阅病理报告者，应由本室人员代查，不得自行翻阅。借用标本、切片及档案资料（包括教学资料），须经本科同意。院外借用切片需按本科规定，办理借用手续。活检及尸检蜡块概不外借（特殊情况需经上级领导批准）。13. 严格药品及试剂的管理。药

20、品试剂瓶标签要醒目。称取染料、试剂后，及时登记使用量、使用日期及使用人。易燃、易爆、剧毒药品由专人保管。14. 要详知各种仪器的操作方法，严守操作规程，（要定期经计量部门校准计量器具）。15. 活检、尸检及细胞学的申请单、病理切片、蜡块、照片、幻灯片、电脑内业务资料等均应及时进行分类、整理、编目归档保存；活检、细胞学及尸检等文字资料分别整理、定期装订，并由专人保管，长期保存。16. 尸检按解剖尸体规则执行。临床科室提出尸检要求，应先取得死者家属或死者单位负责人同意并签协议书。有关领导签字或盖章后方可尸解（实行“尸检知情同意书签字制度”）。 尸检前，要核对死者姓名、年龄、性别等。主检医师应事前研

21、究死者病例，了解临床要求，并指导技术员做好准备，如心血细菌培养、胃内容物生化检查、尿液检查和肝脏病毒分离取材等的准备工作。尸检时非有关人员不得参加。尸检时要认真、系统、全面检查。尸检记录要准确。并尽可能详细解答临床提出的问题。有价值的标本要拍照、登记，备以后制作陈列标本。尸检结束时，将剖检切口缝合完好，保持尸体外形完整，清洁。尸检后，解剖室，器械，手术服等应及时清理、消毒。主检医师可于次日写出临时诊断及大体报告，尸检的一般脏器于37日取材切块，一个月内发出正式尸检报告，尸检阅片工作规则与外检相同，有疑义的尸检要进行临床病理讨论。外单位或其他科室借用尸检室时需征得病理科同意，对所用器械、解剖台及

22、地面必须及时冲洗干净，并如数换取隔离衣等。 二、术中快速冷冻病理诊断工作制度手术中快速冷冻切片病理诊断（以下简称“冷冻”）是将手术切下的病变组织在冷冻切片机中迅速冷冻后制成切片，进行病理诊断。一般在30分钟左右得出诊断意见，为临床手术提供参考。冷冻是一种高技术、高难度、高风险的病理项目。其主要作用：确定送检标本组织是否有病变存在；确定病变或肿瘤的性质；确定手术切缘有否肿瘤；确定送检组织有否癌浸润或转移等。但由于取材局限、标本冰晶及时间短等问题，冷冻切片质量不能达到常规石蜡切片的精确度，诊断准确率受到影响。可以出现以下情况： 只能做良、恶性鉴别，为临床提供一个参考性意见；（2）诊断困难，允许发延

23、迟报告或等待石蜡切片诊断，发出最终报告；（3）冷冻诊断与常规石蜡诊断不符时，以石蜡切片报告为准。“三甲”医院要求冷冻诊断的准确率96%。为减少和防止医疗差错和纠纷，有利于此项工作的规范化开展，特制定该制度。 1. “冷冻”预约规定：需做术中快速冷冻病理诊断时，各手术科室提前12天详细填写冷冻申请单（可用普通病理申请单代替）送病理科。要求尽可能填全各项内容，注明做冷冻的具体年、月、日、时，以便病理科做好准备；除填临床诊断外，请提出要解决的问题，如确定“病变性质”、“切缘有否浸润”、”淋巴结有否转移“等等。送冷冻标本时应同时送交“术中病人情况所见通知单”。一般不提倡急诊“冷冻”申请。如确需急诊冷冻

24、时，要及时与病理科主任联系，说明情况。病理科尽量创造条件，满足临床需要。2. 病理科实行“冷冻查房“制度：病理各级医师在手术前1日应下病房查病人、看病历或请病人来病理科接受查体，与主管医师交换意见，全面了解有关冷冻方面的病人情况。3. 实行“手术中快速冷冻病理诊断知情同意书”（样本附后）签字制度。术前由病理及临床医师，在病理科共同向病人和其家属谈话，交代冷冻有关事项，征得其理解、同意并签字。“知情同意书”一式两份，一份留为临床原始资料，放入病历中；另一份存于病理科。4. 冷冻病理报告实行三级医师检诊及双签字制度。初级医师参与阅片、中级医师诊断、高级医师复诊。报告由中、高级医师双签字。一般30分

25、钟左右发报告，遇特殊情况时间可以适当延长。（三级医院，可由副主任或副主任以上医师复诊并和主治医师双签字发报告。二级医院，无副高以上上级医师的，要聘请院外病理专家协助冰冻诊断。报告单可注明制片人姓名）。5. 遇到冷冻病理诊断中的交界性病变及“灰色病变”难以确诊时，首先在科内讨论，如意见仍难以统一，不能勉强发报告。要及时向手术医师通报情况，可向医务处报告，协助派车去外院会诊；或允许延缓出报告，必要时待常规石蜡切片后再诊断。临床医师和/或病理医师要向患者及家属讲明情况，取得理解并记录于病历中。6. 建立冷冻报告登记及随诊制度：冷冻切片剩余组织，一律做石蜡切片对照。对与最后诊断不符的报告要组织相关医师

26、讨论和随诊，以利提高诊断水平。 三、病理科活检制度1. 取材前标本验收者要与取材医师核查标本与申请单，进行交接班。每日统一取材。2. 病理取材要标准化、规范。肉眼检查标本（巨检）和切取组织块（取材）必须由病理医师进行。并对巨检、测量和取材内容详细描述。配备人员负责记录。记录人员应根据申请单内容，向医师报告临床情况、手术所见、标本情况及临床医师要求，并应详尽、准确、字迹清楚地记录病理医师的口头描述，必要时取材医师可附图描绘。3. 细小标本要用伊红点染并用软薄纸妥善包裹。4. 每例标本取材前后，应用流水彻底清洗取材台面和所有器械、物品，严防污染和防止细小检材被流水冲走。5. 有些病例在取材前应留下

27、大体摄影资料。一般标本在报告发出后2周可以（按病理标本处理规定）处理掉。6. 尸检取材后，不能完全准确诊断者，将标本保存好，以备补检。一般标本保存3个月（按医院预防感染要求处理尸检标本）。7. 制片过程严防错号，切片质量应薄、完整、染色清晰。 8. 认真填写病理报告单（提倡使用“病理多媒体彩色图文报告”），经核对后再发出报告，严防错、白字，报告要做到及时准确。四、病理科细胞学检查制度1. 细胞学检查材料较多者，可使用肿瘤（或脱落）细胞检查申请单，并应单独编号。2. 收集的检查材料及时送检，胸腹水及时离心、涂片、固定。3. 注意采集检查材料和制片的方法，提高阳性率。4. 涂片在固定、染色中切忌污

28、染或错号。5. 观片时应注意全片所见，切忌片面性。6. 报告时，尽量做出肯定性判断（提倡使用五级报告方案），查见癌细胞时，尽量提示分类，但不能勉强。五、病理科档案资料管理制度病理资料是国家财产，属医院所有，病理科管理。主要用途为：作为日常工作需要查阅、核实的资料，掌握病人的病情变化，为临床和病人提供更准确的信息；作为培养年轻病理医师、进修生和研究生等的学习资料；作为工作人员和研究生的课题资料等。病理科对资料实行专人负责，规范化、制度化管理，有严格的借阅手续和使用规定，请认真遵守，严格执行。（一）、病理科资料管理规定：1. 病理科文字资料要保存完好，防止人为污染和混乱，杜绝丢失。平时注意按病理编

29、号排序，活检、冷冻及细胞申请单按300张（可200张），分袋保存，定期分别整理、装订成册，便于长期保管使用。提倡编制索引。活检，尸检病理诊断，均可及时分别编制索引卡，便于查阅。2. 装订成册的文字档案资料，按顺序上架存放，专人保管，严禁损坏和丢失，长期处于利于工作和再利用状态。切片、蜡块由技术室负责人员妥善保管，按序号存放，严禁损坏（严禁被耗子咬损档案蜡块）和丢失（不允许个人长期保存档案切片和蜡块）。出现问题及时向科主任反映，并查找原因，适当解决。严重时追查责任或按医院文件规定处理。3. 病理科文字档案资料包括活检申请单、冷冻申请单和细胞申请单；活检登记本、冷冻登记本和细胞登记本等允许科内及院

30、内职工借阅 ，但需要经管理人员办理借阅手续，在病理科工作室内查阅。原则上不允许外借，不许整页复印（可以摘录）。有医学鉴定和司法公证用途者，需经院领导批准，另行处理。4. 特殊或典型的大体标本，可加工制作装瓶标本，陈列于标本橱内，以备教学、科研之用。尸检标本，可有选择地长期保存。切片、蜡块应永久依次保存，以便查找、核实和科研教学再利用。细胞学涂片，阳性例，可疑例等应长期保留（提倡保存全部的病例涂片）。5. 病理科日常切片和档案切片可以外借，但必须履行借用手续；蜡块原则上一律不许外借，有重要用者尤其是有医疗纠纷倾向病例的蜡块和切片，必须经院、科领导批准，方可借用。6. 病理蜡块再切或课题使用，原则

31、上要在病理科中，经本科技术人员切片。要珍惜蜡块中的组织，每次将使用量降至最少（将蜡块与切片刀调平后再切，防止修光、切净其中组织），保持蜡块再利用率，保证档案资源可持续利用。（二）、病理科档案资料借阅、使用手续及注意事项：1. 病理科的日常文字资料，本科人员在工作中使用后，立即放回原处，按顺序归位；工作中使用档案资料要经管理者知道；其他情况下使用部分资料，要经管理人员办理借阅签字手续，并短期内（限期）归还。2. 病理科工作人员使用日常切片后，要及时按顺序放回原处；复习、利用档案中部分切片要经管理人员知道，用后及时按顺序全部归还。3. 外界借用日常或档案病理切片，由上级医师重新审查切片的诊断，并经

32、切片管理人员开据借片字据、借片人签字、交押金后方可借出。借片人要按期归还所借切片并在还片时提供所去会诊单位的诊断意见；损坏了切片押金不退。4. 病理科工作中使用后的蜡块，要及时处理、按顺序归档保存。使用蜡块做课题研究，要经科主任批准。挑选蜡块时要有标记，并且登记在案，使用后如数归位并撤出其中标记，要保护蜡块并保持其次序。除经批准的科内人员课题，可免费使用蜡块外；其他人员要有科研经费支持，有偿使用病理蜡块；并避免蜡块中组织用完，留有再利用余地。 六、病理科查对及每日工作流程交接班制度1. 接收标本时，查对申请单位、患者姓名、性别、住院号、标本与申请单连号、标本数量标记、固定液情况及申请医师姓名。

33、2. 取材结束后病理医师应向技术组当面交付组织块，并点清块数，记录在交接工作单上，技术员签收。有要求特殊处理的标本（如脱钙、糖原染色等）应当面向技术组说明并作文字记载，以便加以特殊处理。（技术人员参与取材记录时，以当时签名作为认定）。3. 组织包埋完成后，必须当即清点蜡块数量，以防组织块在脱水、包埋过程中遗失。4. 制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。5. 切片完成后技术人员签名，交付诊断医师时，双方必须按照记录当面清点，医师在交接工作单上签收。6. 诊断时查对编号、标本种类、临床诊断、既往病理诊断等。有问题要及时与技术人员或临床医师联系。7. 发报告时查对记录单与报告单是否相符，并与

34、申请单核对。8. 医师在诊断完成后，将切片及申请单交付档案室时，双方必须当面清点，并作记录，技术人员归档，技术员在交接工作单上签收。七、病理诊断报告签发与回报制度1. 病理医师对活检标本应认真全面的进行大体检查和显微镜检查，对其镜下所见观察清楚，病理诊断真实、准确。2. 医师以下人员、进修及实习人员不能单独签发病理诊断报告，需由病理主治医师以上人员签名方可发出。3. 诊断报告发出期限：常规病理检查，在收到标本35个工作日内发出病理报告。特殊标本检查如结核、骨性标本等根据不同情况在14日内发出报告（迟发报告，应通知临床）。术中快速冷冻诊断，手术医师应于术前12天通知病理科（并签属“知情同意书”）

35、，以便病理医师作必要的准备。采用冷冻切片法，一般在30分钟左右做出诊断；用快速石蜡法在50分钟内发出报告。细胞学检查，一般在124小时发出报告。尸检一般在尸检当时或次日做出大体病理诊断，尸检后4周内发出全面的病理诊断报告（疑难者除外）。接收会诊病例一般在30分钟1小时发出报告。八、病理诊断及疑难病例会诊和报告签字制度临床病理诊断的正确与否及其确切程度，关系到患者的疾病能否及时地获得正确诊治。为严谨、规范地做好病理诊断、疑难病例会诊及签发报告工作，特制定该项制度。（一）、病理与临床沟通，疑难病例会诊1. 要经常与有关临床医师进行临床-病理会诊与沟通，了解临床医师的诊断思考和病人情况，将临床医师提

36、供的信息备注于病理申请单中，并向临床医师通报病理诊断的疑难情况、初步拟诊以及延期签发报告的原因。2. 必要时病理科医师应会见患者和其家属等，了解病情，说明病理诊断的疑难情况和延期签发报告的原因等。3. 遇有疑难病例，在辅以其他病理技术检查措施，如深切或连续切片，做有关的特染和免疫组化，再观察大体标本和补充取材等情况下，仍出现以下几种理由可以提出病理会诊：病理医师不能明确诊断；两个以上的病理医师意见不一致；患者要求得到另一位病理医师的诊断意见；病人转到另一家医院，需要得到该医院病理医师的诊断；临床医师要求得到另一位病理医师的意见。对与最后诊断不符的活检报告，要组织相关医师讨论，接受经验教训，以利

37、提高诊断医师素质和诊断符合率。3. 加强签发疑难病例报告前的病理会诊。签发报告前应进行科内集体讨论，必要时可经外院专家会诊，或主动介绍、协助患者或家属携带病理切片到外院、外地有关病理专家处会诊，以利提高疑难病变诊断水平、防范诊断失误。4. 受委托会诊的病理医师最终对病人负有一定的责任，因此：请求会诊时应提出会诊的原因、问题，请求的个人或单位应付适当的费用。请求会诊单位或个人应该提供会诊需要的真实资料，包括临床资料及大体标本描述，每张切片的确切部位来源，HE染色切片、X光照片、特殊染色切片，必要时需要蜡块及固定的组织。以及要在会诊单位作更深入研究时所用的材料。再研究时需要的费用，由请求会诊方支付

38、。会诊医师应归还除不能复制的原始材料外的所有会诊的材料（包括复制的切片、复制的原始材料）全部归档备查。出于法律目的的病理会诊，由相关受委托的单位间完成。只有征得请求会诊医师的同意，方能将此病例以文章形式发表。对于有严重分歧的病例，要及时委托市、省病理学分会或病理质控中心，组织全市或全省会诊。远程病理会诊、可以用计算机的E-mail、网站论坛或Web等方式进行。正规的远程病理会诊应该使用Web的方式进行。其中电话费、上网费、会诊费等均有申请单位或个人支付。（三级以上医院病理科应设会诊室和开展远程会诊项目）。（二）、病理报告形式与签发规定1. 病理报告一般分四类：类：部位、名称、性质明确和基本明确

39、的病理诊断。类：不能完全肯定名称、性质的病例，尚无足够根据确定某种疾病或增生性质是良性、交界性或恶性的模糊性病变，可以冠以“符合为”、“考虑为”、“倾向为”、“提示为”、“可能为”、“疑为”、“不排除（除外）”之类的名词做病理诊断，提供给临床参考。类：检材、切片所显示的病变不足以做出类或类诊断，只能进行病理描述性诊断。类：标本过于细小、破碎、固定不当、自溶、严重受挤压（变形）、被烧灼、干涸等，无法做出病理诊断。2. 经科内讨论及会诊后仍属疑难病例者，可将各位会诊专家的意见列于病理报告中。必要时对病理诊断或相关问题提出“再取活检”、“密切随访”和“做某些其他检查”等建议。3. 对疑难病例实行三级

40、医师检诊制度。初、中级病理医师根据镜下观察，结合大体标本所见、辅助性检查结果、相关的临床基本资料和科内、外会诊意见，作出初步病理诊断交上级医师复诊、审查后可由初诊医师签发报告。对疑难、分歧病例和冷冻后病例的病理报告，要实行主检医师和上级医师双签字。所有病理报告均可标明制片者和特染者姓名。4. 实行病理诊断随访制度。尤其对疑难病例和诊断不确切的病例更应加强随访，以利诊断水平的提高、资料的科学性和可靠性。九、病理科免疫组化室工作制度1按免疫组化和特染工作单要求，及时制片，一般要在12日出结果。2严格按照免疫组化标准的操作方法认真制片，要求修复的抗体不能省略该程序，确保制片质量。制片时应做到四核对(对蜡块的号码、标记的项目、抗体的种类和浓度进行核对)。3实验室的各种仪器设备，由专人保管和使用，未经保管人允许或主任批准禁止他人使用，精密贵重仪器由专人负责，操作按程序，不得违章操作。4各种免疫试剂应由专人负责保管，并有购买批号、品名、类别、数量、耗用、库存的数量账目及过期日期。5认真做好免疫室文字