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1、蛛网膜下腔出血诊疗指南,治疗建议的证据水平,A 级 资料来自于多个随机临床试验B 级 资料来自于单个随机试验或非随机研究C 级 专家共识,诊断/预后建议的证据水平,A 级 资料来自于多个采用参考标准进行盲法评价的前瞻性队列研究B 级资料来自于一个单独的A 级研究或者一个或多个病例对照研究或者采用参考标准 未进行盲法评价的的研究C 级 专家共识,背景介绍,新英格兰杂志 2006;354:387-96美国心脏病学会/美国卒中学会于2009年发布了动脉瘤性蛛网膜下腔出血处理指南。新指南体现了近几年的最新进展。,蛛网膜下腔出血的预防,1.高血压与动脉瘤性蛛网膜下腔出血之间的关系尚不确定。然而，建议使用
2、降压药物治疗高血压以预防缺血性脑卒中、脑出血和心、肾以及其他终末器官损害（类，A 级）。动脉瘤处理前维持收缩压在90-140mmHg之间，处理后允许收缩压维持在200mmHg以下！,蛛网膜下腔出血的预防,2.为减少蛛网膜下腔出血风险，应当戒烟，尽管这种联系的证据是间接的（a 类，B 级）。,蛛网膜下腔出血的预防,3.在某些高危人群中筛查未破裂动脉瘤的价值尚不确定（b 类，B 级）；新的无创性成像可用于筛查，但当临床上必须明确是否有动脉瘤存在时，导管血管造影仍是金标准。,动脉瘤性蛛网膜下腔出血的自然史和结局的预防,1.最初出血的严重程度要迅速明确，因为那是动脉瘤性蛛网膜下腔出血后最有用的结局预后
3、指标，严重依赖这一因素的分级量表有助于与家庭和其他医生一起规划未来的治疗（类，B 级）,动脉瘤性蛛网膜下腔出血的自然史和结局的预防,2.病例回顾和前瞻性队列研究已经显示，未处理的破裂动脉瘤中，最初24 小时内至少有3%-4%的再出血风险这一风险有可能更高有很高的比例在初次发病后立即发生（2-12 小时内）。此后再出血风险第一个月是每日1%-2%，3 个月后的长期风险是每年3%。因此，在怀疑蛛网膜下腔出血时，建议给予紧急评估和治疗（类，B 级）。,动脉瘤性蛛网膜下腔出血的自然史和结局的预防,3.将患者分诊去做动脉瘤修复时，在确定再出血风险时，要考虑以下因素：最初出血的严重程度、入院时间、血压、性
4、别、动脉瘤的特点、脑积水、早期血管造影术、脑室引流的存在（b 类，B级）。,动脉瘤性蛛网膜下腔出血的临床表现和诊断,1.蛛网膜下腔出血是一种急症，经常被误诊。患者有急性发病的严重头痛时，要高度怀疑蛛网膜下腔出血（类，B 级）。,动脉瘤性蛛网膜下腔出血的临床表现和诊断,2.CT scanning for suspected 怀疑蛛网膜下腔出血时，应当进行CT 扫描（类，B 级），如果CT 扫描结果阴性，强烈建议腰穿查脑脊液（类，B 级）。,动脉瘤性蛛网膜下腔出血的临床表现和诊断,3.在有蛛网膜下腔出血的患者中，应当进行选择性脑血管造影，以明确动脉瘤的存在和解剖特点（类，B 级）。,新的无创性成像
5、可用于筛查，但当临床上必须明确是否有动脉瘤存在时，导管血管造影仍是金标准。动脉瘤处理前维持收缩压在90-140mmHg之间，处理后允许收缩压维持在200mmHg以下！蛛网膜下腔出血后预防再出血的内科措施诊断/预后建议的证据水平破裂脑动脉瘤的外科和血管内治疗方法用于评估有头痛及其他潜在蛛网膜下腔出血症状的病人的标准化急诊管理规程尚未出现，应该制定（a 类，C 级）。单纯卧床不足以预防蛛网膜下腔出血后再出血。B 级 资料来自于单个随机试验或非随机研究口服尼莫地平60mg 4hr一次，持续21天因此，在怀疑蛛网膜下腔出血时，建议给予紧急评估和治疗（类，B 级）。可将其视为更广泛的治疗策略的一部分。疼
6、痛：给予吗啡 24 mg IV every 24 hr或可待因3060 mg IM every 4 hr当传统的血管造影不能及时进行时，可以考虑MRA 和CTA（b 类，B 级）。蛛网膜下腔出血引起的脑积水的治疗低钠血症和容量收缩的治疗然而，应当考虑患者和动脉瘤的个性特点，以决定动脉瘤修复的最佳手段，可能还需要在能提供这两种技术的中心内管理患者。（a 类，B 级）。疼痛：给予吗啡 24 mg IV every 24 hr或可待因3060 mg IM every 4 hr其他钙拮抗剂，无论口服或是静脉给药，其价值仍不确定。蛛网膜下腔出血引起的癫痫的治疗CVP,58 mm Hg,动脉瘤性蛛网膜下腔
7、出血的临床表现和诊断,4.当传统的血管造影不能及时进行时，可以考虑MRA 和CTA（b 类，B 级）。,急诊评估和手术前治疗,1.用认可的蛛网膜下腔出血分级系统确定神经缺损的程度，有助于判断预后和分诊（a 类，B级）。2.用于评估有头痛及其他潜在蛛网膜下腔出血症状的病人的标准化急诊管理规程尚未出现，应该制定（a 类，C 级）。,蛛网膜下腔出血后预防再出血的内科措施,1.应当管理和控制血压以平衡卒中风险、高血压相关的再出血风险和维持脑灌注压（类，B 级）。动脉瘤处理前维持收缩压在90-140mmHg之间，处理后允许收缩压维持在200mmHg以下！,蛛网膜下腔出血后预防再出血的内科措施,2.单纯卧
8、床不足以预防蛛网膜下腔出血后再出血。可将其视为更广泛的治疗策略的一部分。还有更为明确的措施（b 类，B 级）。气道及心血管系统：ICU或NCCU密切监测环境：减少噪音级别，较少探视次数,蛛网膜下腔出血后预防再出血的内科措施,3.尽管较早的研究证实，抗纤溶剂的总效应是阴性的，但新近的证据提示，短程应用抗纤溶剂进行早期治疗，结合早期治疗动脉瘤，随后停用抗纤溶剂，预防低血容量和血管痉挛，可能是恰当的（b 类，B 级）,但需要进一步研究。此外，在某些临床情况下也可以考虑用抗纤溶剂预防再出血，如，患者的血管痉挛的风险低和/或推迟手术能产生有利影响时（b 类，B 级）,蛛网膜下腔出血后预防再出血的内科措施
9、,给予氨基已酸静脉注射（开始24-48小时内给予5g，随后1.5g/hr）,破裂脑动脉瘤的外科和血管内治疗方法,1.应当进行手术夹闭或血管内弹簧圈栓塞，以降低动脉瘤性蛛网膜下腔出血后再出血的发生率（类，B 级）。72小时内完成,破裂脑动脉瘤的外科和血管内治疗方法,2.包裹治疗的动脉瘤，以及不完全夹闭或弹簧圈栓塞治疗的动脉瘤，与完全闭塞的动脉瘤相比，出血风险增高，因此需要长期随访血管造影。无论何时，只要可能，建议完全闭塞动脉瘤（类，B 级）。,破裂脑动脉瘤的外科和血管内治疗方法,3.有破裂动脉瘤的患者，由经验丰富的脑血管外科和血管内治疗专家团队判定，技术上神经外科夹闭或血管内弹簧圈栓塞都可行的话
10、，血管内弹簧圈栓塞更有益（类，B 级）。然而，应当考虑患者和动脉瘤的个性特点，以决定动脉瘤修复的最佳手段，可能还需要在能提供这两种技术的中心内管理患者。（a 类，B 级）。,破裂脑动脉瘤的外科和血管内治疗方法,4.尽管以前的研究显示，蛛网膜下腔出血后早期手术与晚期手术相比，总的结局并无差异，但早期治疗减少蛛网膜下腔出血后再出血的风险,新方法有可能增加早期动脉瘤治疗的有效性。动脉瘤的早期治疗是合理的，而且很可能适用于大多数情况（a 类，B 级）。,蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的处理,1.口服尼莫地平能减少动脉瘤性蛛网膜下腔出血引起的结局不良（类，A 级）。其他钙拮抗剂，无论口服或是静脉给药，其价值
11、仍不确定。口服尼莫地平60mg 4hr一次，持续21天,蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的处理,2.脑血管痉挛的治疗随破裂动脉瘤的早期管理开始，在多数情况下，需要维持正常循环血容量和避免低血容量（a 类，B 级）。CVP,58 mm Hg如果脑血管痉挛存在时CVP,812 mm Hg或 PCWP,1216 mm Hg,蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的处理,3.症状性脑血管痉挛的一种可行的治疗方法是容量扩张、诱导高血压和血液稀释（3H 治疗）（a 类，B 级）。维持高血容量或通过肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺，诱导高血压,蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的处理,4.另一种方法是，脑血管成形术和/或选择性动脉内血
12、管扩张器治疗，与3H 治疗同时或在其之后或替代3H 治疗，视临床情境而定（b 类，B 级）。血管内治疗（包括血管成形术和直接使用血管扩张剂）,诊断/预后建议的证据水平蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的处理B 级 资料来自于单个随机试验或非随机研究应当进行手术夹闭或血管内弹簧圈栓塞，以降低动脉瘤性蛛网膜下腔出血后再出血的发生率（类，B 级）。B 级 资料来自于单个随机试验或非随机研究破裂脑动脉瘤的外科和血管内治疗方法患者有急性发病的严重头痛时，要高度怀疑蛛网膜下腔出血（类，B 级）。可以考虑在出血后即时给予预防性抗惊厥药（b 类，B 级）。破裂脑动脉瘤的外科和血管内治疗方法蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的
13、处理口服尼莫地平60mg 4hr一次，持续21天蛛网膜下腔出血后预防再出血的内科措施当传统的血管造影不能及时进行时，可以考虑MRA 和CTA（b 类，B 级）。因此，在怀疑蛛网膜下腔出血时，建议给予紧急评估和治疗（类，B 级）。疼痛：给予吗啡 24 mg IV every 24 hr或可待因3060 mg IM every 4 hr其他钙拮抗剂，无论口服或是静脉给药，其价值仍不确定。蛛网膜下腔出血引起的癫痫的治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血的临床表现和诊断有破裂动脉瘤的患者，由经验丰富的脑血管外科和血管内治疗专家团队判定，技术上神经外科夹闭或血管内弹簧圈栓塞都可行的话，血管内弹簧圈栓塞更有益（类，B
14、 级）。B 级资料来自于一个单独的A 级研究或者一个或多个病例对照研究或者采用参考标准 未进行盲法评价的的研究给予苯妥英 35 mg/kg/day PO or IV,蛛网膜下腔出血引起的脑积水的治疗,1.建议在蛛网膜下腔出血后慢性脑积水的有症状患者中，进行临时或持续脑脊液分流（类，B级）。2.脑室造瘘术对急性蛛网膜下腔出血后脑室扩大和意识障碍的患者是有益的（a 类，B 级）。,蛛网膜下腔出血引起的癫痫的治疗,1.可以考虑在出血后即时给予预防性抗惊厥药（b 类，B 级）。给予苯妥英 35 mg/kg/day PO or IV给予丙戊酸1545 mg/kg/day PO or IV,蛛网膜下腔出血
15、引起的癫痫的治疗,2.不建议常规长期使用抗惊厥药（类，B 级），但在有危险因素的患者中，如有癫痫发作史、实质血肿、梗塞或大脑中动脉动脉瘤的，可以考虑使用（b 类，B 级）。,低钠血症和容量收缩的治疗,1.蛛网膜下腔出血后，一般应避免给予大容量低张液体和静脉给予容量收缩（类，B 级）。,低钠血症和容量收缩的治疗,2.在某些新近蛛网膜下腔出血的患者中，组合应用中心静脉压、肺动脉楔压、液体平衡和体重以监测容量状态是合理的。用等张液治疗容量收缩也是合理的（a 类，B 级）。,低钠血症和容量收缩的治疗,3.醋酸氟氢可的松和高张盐水用于纠低钠血症是合理的（a 类，B 级）。抗利尿激素分泌异常综合征：严格限
16、制水的摄入脑耗盐综合症：积极补充0.9%生理盐水或高涨盐水,低钠血症和容量收缩的治疗,4.在某些情况下，为了维持正常容量状态，可能需要减少补液（b 类，B 级）。,新英格兰杂志综述,疼痛：给予吗啡 24 mg IV every 24 hr或可待因3060 mg IM every 4 hr防止应激性溃疡：给予雷尼替丁150 mg PO twice daily 或50 mg IV every 812 hr或 兰索拉唑30 mg PO daily,此后再出血风险第一个月是每日1%-2%，3 个月后的长期风险是每年3%。新的无创性成像可用于筛查，但当临床上必须明确是否有动脉瘤存在时，导管血管造影仍是金
17、标准。CVP,58 mm HgCVP,58 mm Hg症状性脑血管痉挛的一种可行的治疗方法是容量扩张、诱导高血压和血液稀释（3H 治疗）（a 类，B 级）。蛛网膜下腔出血后预防再出血的内科措施还有更为明确的措施（b 类，B 级）。蛛网膜下腔出血后预防再出血的内科措施蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的处理动脉瘤性蛛网膜下腔出血的临床表现和诊断诊断/预后建议的证据水平口服尼莫地平能减少动脉瘤性蛛网膜下腔出血引起的结局不良（类，A 级）。破裂脑动脉瘤的外科和血管内治疗方法蛛网膜下腔出血引起的癫痫的治疗单纯卧床不足以预防蛛网膜下腔出血后再出血。蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的处理低钠血症和容量收缩的治疗CVP,
18、58 mm Hg,蛛网膜下腔出血引起的癫痫的治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血的自然史和结局的预防症状性脑血管痉挛的一种可行的治疗方法是容量扩张、诱导高血压和血液稀释（3H 治疗）（a 类，B 级）。在某些高危人群中筛查未破裂动脉瘤的价值尚不确定（b 类，B 级）；蛛网膜下腔出血引起的癫痫的治疗可将其视为更广泛的治疗策略的一部分。蛛网膜下腔出血后预防再出血的内科措施醋酸氟氢可的松和高张盐水用于纠低钠血症是合理的（a 类，B 级）。用于评估有头痛及其他潜在蛛网膜下腔出血症状的病人的标准化急诊管理规程尚未出现，应该制定（a 类，C 级）。因此，在怀疑蛛网膜下腔出血时，建议给予紧急评估和治疗（类，B 级）。
19、破裂脑动脉瘤的外科和血管内治疗方法动脉瘤处理前维持收缩压在90-140mmHg之间，处理后允许收缩压维持在200mmHg以下！动脉瘤性蛛网膜下腔出血的自然史和结局的预防应当进行手术夹闭或血管内弹簧圈栓塞，以降低动脉瘤性蛛网膜下腔出血后再出血的发生率（类，B 级）。美国心脏病学会/美国卒中学会于2009年发布了动脉瘤性蛛网膜下腔出血处理指南。蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的处理有破裂动脉瘤的患者，由经验丰富的脑血管外科和血管内治疗专家团队判定，技术上神经外科夹闭或血管内弹簧圈栓塞都可行的话，血管内弹簧圈栓塞更有益（类，B 级）。在某些情况下，为了维持正常容量状态，可能需要减少补液（b 类，B 级）。
20、然而，建议使用降压药物治疗高血压以预防缺血性脑卒中、脑出血和心、肾以及其他终末器官损害（类，A 级）。口服尼莫地平60mg 4hr一次，持续21天CT scanning for suspected 怀疑蛛网膜下腔出血时，应当进行CT 扫描（类，B 级），如果CT 扫描结果阴性，强烈建议腰穿查脑脊液（类，B 级）。,CT scanning for suspected 怀疑蛛网膜下腔出血时，应当进行CT 扫描（类，B 级），如果CT 扫描结果阴性，强烈建议腰穿查脑脊液（类，B 级）。CVP,58 mm Hg动脉瘤性蛛网膜下腔出血的临床表现和诊断蛛网膜下腔出血后预防再出血的内科措施维持高血容量或通过
21、肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺，诱导高血压蛛网膜下腔出血后预防再出血的内科措施蛛网膜下腔出血后预防再出血的内科措施疼痛：给予吗啡 24 mg IV every 24 hr或可待因3060 mg IM every 4 hr低钠血症和容量收缩的治疗破裂脑动脉瘤的外科和血管内治疗方法可以考虑在出血后即时给予预防性抗惊厥药（b 类，B 级）。蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的处理低钠血症和容量收缩的治疗9%生理盐水或高涨盐水蛛网膜下腔出血引起的脑积水的治疗还有更为明确的措施（b 类，B 级）。患者有急性发病的严重头痛时，要高度怀疑蛛网膜下腔出血（类，B 级）。还有更为明确的措施（b 类，B 级）。破裂脑动脉
22、瘤的外科和血管内治疗方法新的无创性成像可用于筛查，但当临床上必须明确是否有动脉瘤存在时，导管血管造影仍是金标准。动脉瘤性蛛网膜下腔出血的临床表现和诊断,破裂脑动脉瘤的外科和血管内治疗方法B 级资料来自于一个单独的A 级研究或者一个或多个病例对照研究或者采用参考标准 未进行盲法评价的的研究用于评估有头痛及其他潜在蛛网膜下腔出血症状的病人的标准化急诊管理规程尚未出现，应该制定（a 类，C 级）。将患者分诊去做动脉瘤修复时，在确定再出血风险时，要考虑以下因素：最初出血的严重程度、入院时间、血压、性别、动脉瘤的特点、脑积水、早期血管造影术、脑室引流的存在（b 类，B级）。疼痛：给予吗啡 24 mg I
23、V every 24 hr或可待因3060 mg IM every 4 hrB 级 资料来自于单个随机试验或非随机研究蛛网膜下腔出血引起的癫痫的治疗患者有急性发病的严重头痛时，要高度怀疑蛛网膜下腔出血（类，B 级）。疼痛：给予吗啡 24 mg IV every 24 hr或可待因3060 mg IM every 4 hr尽管以前的研究显示，蛛网膜下腔出血后早期手术与晚期手术相比，总的结局并无差异，但早期治疗减少蛛网膜下腔出血后再出血的风险,新方法有可能增加早期动脉瘤治疗的有效性。当传统的血管造影不能及时进行时，可以考虑MRA 和CTA（b 类，B 级）。因此，在怀疑蛛网膜下腔出血时，建议给予紧
24、急评估和治疗（类，B 级）。另一种方法是，脑血管成形术和/或选择性动脉内血管扩张器治疗，与3H 治疗同时或在其之后或替代3H 治疗，视临床情境而定（b 类，B 级）。CVP,58 mm Hg口服尼莫地平能减少动脉瘤性蛛网膜下腔出血引起的结局不良（类，A 级）。抗利尿激素分泌异常综合征：严格限制水的摄入此外，在某些临床情况下也可以考虑用抗纤溶剂预防再出血，如，患者的血管痉挛的风险低和/或推迟手术能产生有利影响时（b 类，B 级）低钠血症和容量收缩的治疗蛛网膜下腔出血引起的癫痫的治疗低钠血症和容量收缩的治疗蛛网膜下腔出血引起的脑积水的治疗,可将其视为更广泛的治疗策略的一部分。蛛网膜下腔出血引起的癫
25、痫的治疗患者有急性发病的严重头痛时，要高度怀疑蛛网膜下腔出血（类，B 级）。口服尼莫地平60mg 4hr一次，持续21天CT scanning for suspected 怀疑蛛网膜下腔出血时，应当进行CT 扫描（类，B 级），如果CT 扫描结果阴性，强烈建议腰穿查脑脊液（类，B 级）。B 级资料来自于一个单独的A 级研究或者一个或多个病例对照研究或者采用参考标准 未进行盲法评价的的研究新的无创性成像可用于筛查，但当临床上必须明确是否有动脉瘤存在时，导管血管造影仍是金标准。血管内治疗（包括血管成形术和直接使用血管扩张剂）在某些情况下，为了维持正常容量状态，可能需要减少补液（b 类，B 级）。还
26、有更为明确的措施（b 类，B 级）。口服尼莫地平60mg 4hr一次，持续21天症状性脑血管痉挛的一种可行的治疗方法是容量扩张、诱导高血压和血液稀释（3H 治疗）（a 类，B 级）。蛛网膜下腔出血引起的脑积水的治疗然而，建议使用降压药物治疗高血压以预防缺血性脑卒中、脑出血和心、肾以及其他终末器官损害（类，A 级）。将患者分诊去做动脉瘤修复时，在确定再出血风险时，要考虑以下因素：最初出血的严重程度、入院时间、血压、性别、动脉瘤的特点、脑积水、早期血管造影术、脑室引流的存在（b 类，B级）。给予氨基已酸静脉注射（开始24-48小时内给予5g，随后1.另一种方法是，脑血管成形术和/或选择性动脉内血管扩张器治疗，与3H 治疗同时或在其之后或替代3H 治疗，视临床情境而定（b 类，B 级）。低钠血症和容量收缩的治疗口服尼莫地平60mg 4hr一次，持续21天新的无创性成像可用于筛查，但当临床上必须明确是否有动脉瘤存在时，导管血管造影仍是金标准。用于评估有头痛及其他潜在蛛网膜下腔出血症状的病人的标准化急诊管理规程尚未出现，应该制定（a 类，C 级）。,谢谢观看！,
