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1、蛛网膜下腔出血讲座,一.概述,1.解剖特点：脑和脊髓的外面包有三层被膜，由外向内依次为硬膜、蛛网膜、软膜。硬膜厚而坚韧。蛛网膜薄而透明、紧邻硬膜。软膜富有血管和神经，紧贴脑和脊髓的表面并伸入其沟裂内。蛛网膜与软膜之间有许多小纤维束相连。蛛网膜与软膜之间的间隙，叫蛛网膜下腔，腔隙内含有脑脊液。,“皮卡丘之父”首藤刚志因蛛网膜下腔出血而去世,2.定义：蛛网膜下腔出血(Subarachnoidhemorrhage,SAH):是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病，血液直接流入蛛网膜下腔，又称为原发性蛛网膜下腔出血。,二.病因,粟粒样动脉瘤:约占75%,年发病率6/10万动静脉
2、畸形:约占10%,多见于青年人，90%以上位于幕上,大脑中动脉区常见梭形动脉瘤:高血压动脉粥样硬化所致Moyamoya病(脑底异常血管网):占儿童SAH的20%其他:霉菌性动脉瘤颅内肿瘤垂体卒中脑血管炎血液病&凝血障碍疾病颅内静脉血栓抗凝治疗并发症等原因不明占10%,三.临床表现,各年龄组均有发病，3040岁青壮年多见，也有的报道80%的发病年龄在3069岁。男性稍多于女性，秋季及冬初发病率较高。发病时多有情绪激动或用力病史，部分患者可有反复发作头痛史。发病时，90%患者为突然起病，少数起病缓慢。,（一）前驱期症状：少数患者发病前2周内有头痛、头晕、视力改变或颈项强直，一般年轻人比老人更多见常
3、被临床误诊为偏头痛或颈椎病。,（二）头痛与呕吐 突然发生异常剧烈的全头痛为蛛网膜下腔出血的最典型的症状，常伴有呕吐颜面苍白、全身冷汗。开始头痛的部位有定位意义，头痛持续时间一般12周，以后逐渐减轻或消失。头痛重者伴有恶心及呕吐，多为喷射性呕吐。,（三）意识及精神障碍：多数患者在发病后立即出现短暂性意识丧失，少数患者在起病数小时发生。意识障碍的程度和持续时间与出血部位及量、脑损害的程度有关。,（四）颈项强直及脑膜刺激征：颈项强直是由于支配颈肌群的颈丛神经受到血液的刺激，引起颈部的伸屈肌群处于痉挛状态，并伴有疼痛。脑膜刺激征对于蛛网膜下腔出血有重要的诊断价值。起病数小时后出现，少数患者出现较晚。脑
4、膜刺激征的强度取决于出血的多少、位置和年龄，表现为颈部肌肉发生痉挛、颈部僵直，或被动屈曲颈部时有阻抗，下颏不能贴近胸部。,（五）神经系统定位体征早期出现的神经系统症状晚期出现神经系统定位体征：,指出血后短时间内出现的体征，常提示外侧裂中的大脑中动脉破裂，血液流入脑实质内。临床表现可有眼睑下垂眼球运动障碍轻偏瘫四肢瘫，偏身感觉障碍等。肢体瘫痪是由于出血量较大或血肿压迫脑组织或血管痉挛甚至脑梗死所致。其体征出现在发病的初期持续时间相对较短，随着病情的好转瘫痪亦逐步好转。,指发生于出血3天以后，一般在4天3周左右，最常见于出血后第510天之内，可持续2周左右，绝大多数于1个月内恢复正常，少数也有达数
5、月之久，常提示为脑血管痉挛所致。,指出血后短时间内出现的体征，常提示外侧裂中的大脑中动脉破裂，血液流入脑实质内。五、腰穿放出血性脑脊液，15-20ml/次,1次/3-4d。饮食护理：保证营养素的供给，以增强机体抵抗能力。（三）意识及精神障碍：动脉瘤（先天性、动脉硬化性）、血管畸形用药护理：告知药物的作用和与用法，注意观察药物的疗效与不良反应，发现异常情况，及时报告医生处理。其体征出现在发病的初期持续时间相对较短，随着病情的好转瘫痪亦逐步好转。意识障碍与脑血管痉挛关系密切，意识障碍逐渐加重或为昏迷清醒再昏迷的病程；（三）意识及精神障碍：头痛重者伴有恶心及呕吐，多为喷射性呕吐。20%患者眼底玻璃体
6、下片块状出血,发病1h内出现，(急性颅内压&眼静脉回流受阻)眼球活动障碍少数患者发病前2周内有头痛、头晕、视力改变或颈项强直，一般年轻人比老人更多见常被临床误诊为偏头痛或颈椎病。蛛网膜与软膜之间的间隙，叫蛛网膜下腔，腔隙内含有脑脊液。脑和脊髓的外面包有三层被膜，由外向内依次为硬膜、蛛网膜、软膜。一、绝对卧床休息至少4-6周,避免激动、过分用力咳嗽和排便,防止再出血。突然发生异常剧烈的全头痛为蛛网膜下腔出血的最典型的症状，常伴有呕吐颜面苍白、全身冷汗。各年龄均见、以青壮年多见清醒患者痰多粘稠不易咳出者,给予雾化吸入,使痰液湿化,液化易于咳出。肢体的被动活动应在无痛的前提下进行,动作要缓慢柔和,避
7、免再出血的发生。用药护理：告知药物的作用和与用法，注意观察药物的疗效与不良反应，发现异常情况，及时报告医生处理。（四）颈项强直及脑膜刺激征：,（六）眼底改变 20%患者眼底玻璃体下片块状出血,发病1h内出现，(急性颅内压&眼静脉回流受阻)眼球活动障碍,（七）癫痫发作 蛛网膜下腔出血继发癫痫发作多发生在发病早期，尤以发病当时最为常见，部分患者以癫痫为首发症状且短期内(13天)频繁发作，过后则再无癫痫发作，而在蛛网膜下腔出血恢复期(2周后)癫痫发作者相对较少。,（八）脑神经障碍 脑神经障碍有定位体征最常见的是动眼神经麻痹，颈内动脉与后交通动脉连接处的动脉瘤，常伴有眼球运动障碍视野缺损，头痛部位多限
8、于眼球、眼眶或同侧前额；较大的动脉瘤更易引起头痛和动眼神经麻痹。其次面神经、视神经、听神经、三叉神经展神经等。,四.并发症,1.再出血：是蛛网膜下腔出血的主要死亡原因之一2.脑血管痉挛：脑血管痉挛是蛛网膜下腔出血最严重的并发症3.脑积水,蛛网膜下腔出血经治疗病情稳定的情况下，突然剧烈头痛、烦躁不安、恶心呕吐或意识障碍及脑膜刺激征明显加重，或出现新症状和体征者常首先考虑为再出血。,蛛网膜下腔出血症状经治疗或休息好转后出现恶化或进行性加重；意识障碍与脑血管痉挛关系密切，意识障碍逐渐加重或为昏迷清醒再昏迷的病程；出现偏瘫、偏身感觉障碍、失语等神经系统定位体征；出现头痛加重等颅内压升高症状；腰穿证实无
9、新鲜出血；脑CT扫描没有发现新鲜出血高密度影多数患者表现病情发展缓慢，经数小时或数天逐渐出现较重神经障碍体征，可伴或不伴有意识变化，极少数患者亦可急性起病迅速发展。,五.辅助检查,1.CT扫描、CT增强、MRI及MRA2.腰椎穿刺及脑脊液检查3.数字减影血管造影（DSA）5.心电图6.血液检查,六.SHA治疗,一、绝对卧床休息至少4-6周,避免激动、过分用力咳嗽和排便,防止再出血。二、SAH引起颅内压升高，可用20%甘露醇、呋塞米(速尿)和人血白蛋白(白蛋白)等脱水降颅压治疗。三、预防再出血，使用止血药，如凝血酶。,四、预防脑血管痉挛钙离子拮抗剂尼莫通注射液100mg微量注射器缓慢推注,或尼莫
10、地平片20mg 3次/d,口服21天。五、腰穿放出血性脑脊液，15-20ml/次,1次/3-4d。六、根据脑血管造影情况，行选择性手术治疗。,七.SAH护理,1.一般护理：头部稍抬高15-30，以减轻脑水肿；尽量少搬动病人，避免震动其头部；即使病人神志清楚，无肢体活动障碍，也必须绝对卧床休息4-6周，在此期间，禁止病人洗头、如厕、沐浴等一切下床活动；避免用力排便、咳嗽、情绪激动，过度劳累等诱发再出血因素。,2.饮食护理：保证营养素的供给，以增强机体抵抗能力。清醒者可进食易消化高纤维素饮食，进食速度不宜过快，以免引起呕吐、呛咳甚至窒息。神志不清吞咽困难者予以鼻饲高蛋白、高质量、高维生素的流质饮食
11、。,3.对症护理头痛的护理 注意病室安静舒适，避免声、光刺激，减少探视，指导病人采用放松术减轻疼痛，必要时可遵医嘱给予止痛剂，禁用吗啡类，以免抑制呼吸.,保持呼吸道通畅 深昏迷、咳嗽反射消失者应行气管插管或气管切开,便于清除呼吸道内分泌物,必要时给予机械辅助呼吸。清醒患者痰多粘稠不易咳出者,给予雾化吸入,使痰液湿化,液化易于咳出。咳嗽剧烈者,给予止咳剂控制咳嗽,防止剧咳时血压及颅内压急剧升高诱发再出血。对有义齿者，应取出义齿.,昏迷及偏瘫病人 应加强皮肤护理预防压疮发生,帮助病人保持患肢功能位,并给予适当的被动活动。肢体的被动活动应在无痛的前提下进行,动作要缓慢柔和,避免再出血的发生。,脑神经
12、障碍有定位体征最常见的是动眼神经麻痹，颈内动脉与后交通动脉连接处的动脉瘤，常伴有眼球运动障碍视野缺损，头痛部位多限于眼球、眼眶或同侧前额；心理护理：关心病人，耐心告知病情，特别是绝对卧床与预后的关系，鼓励病人消除不安、焦虑、恐惧等不良心理，保持情绪稳定，安静休养.注意病室安静舒适，避免声、光刺激，减少探视，指导病人采用放松术减轻疼痛，必要时可遵医嘱给予止痛剂，禁用吗啡类，以免抑制呼吸.咳嗽剧烈者,给予止咳剂控制咳嗽,防止剧咳时血压及颅内压急剧升高诱发再出血。多数患者在发病后立即出现短暂性意识丧失，少数患者在起病数小时发生。（五）神经系统定位体征多数患者在发病后立即出现短暂性意识丧失，少数患者在
13、起病数小时发生。颈项强直是由于支配颈肌群的颈丛神经受到血液的刺激，引起颈部的伸屈肌群处于痉挛状态，并伴有疼痛。蛛网膜下腔出血(Subarachnoidhemorrhage,SAH):是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病，血液直接流入蛛网膜下腔，又称为原发性蛛网膜下腔出血。用药护理：告知药物的作用和与用法，注意观察药物的疗效与不良反应，发现异常情况，及时报告医生处理。蛛网膜下腔出血(Subarachnoidhemorrhage,SAH):是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病，血液直接流入蛛网膜下腔，又称为原发性蛛网膜下腔出血。脑和脊髓的外面包有
14、三层被膜，由外向内依次为硬膜、蛛网膜、软膜。困难者可予无菌导尿。蛛网膜与软膜之间的间隙，叫蛛网膜下腔，腔隙内含有脑脊液。出现偏瘫、偏身感觉障碍、失语等神经系统定位体征；一般护理：头部稍抬高15-30，以减轻脑水肿；“皮卡丘之父”首藤刚志因蛛网膜下腔出血而去世用药护理：告知药物的作用和与用法，注意观察药物的疗效与不良反应，发现异常情况，及时报告医生处理。20%患者眼底玻璃体下片块状出血,发病1h内出现，(急性颅内压&眼静脉回流受阻)眼球活动障碍（四）颈项强直及脑膜刺激征：再出血：是蛛网膜下腔出血的主要死亡原因之一,4.用药护理：告知药物的作用和与用法，注意观察药物的疗效与不良反应，发现异常情况，
15、及时报告医生处理。,对有精神症状的病人，应注意保持周围环境的安全，对烦躁不安等不合作的病人应加护栏，防坠床，必要时遵医嘱予以镇静剂。预防便秘及尿潴留 便秘者可用缓泻剂，并注意饮食调理，鼓励患者多食纤维素食物;排尿 困难者可予无菌导尿。,5.心理护理：关心病人，耐心告知病情，特别是绝对卧床与预后的关系，鼓励病人消除不安、焦虑、恐惧等不良心理，保持情绪稳定，安静休养.,脑池、脑室及蛛网膜下腔高密度出血征多数患者在发病后立即出现短暂性意识丧失，少数患者在起病数小时发生。注意病室安静舒适，避免声、光刺激，减少探视，指导病人采用放松术减轻疼痛，必要时可遵医嘱给予止痛剂，禁用吗啡类，以免抑制呼吸.（四）颈
16、项强直及脑膜刺激征：二、SAH引起颅内压升高，可用20%甘露醇、呋塞米(速尿)和人血白蛋白(白蛋白)等脱水降颅压治疗。动静脉畸形:约占10%,多见于青年人，90%以上位于幕上,大脑中动脉区常见一、绝对卧床休息至少4-6周,避免激动、过分用力咳嗽和排便,防止再出血。二、SAH引起颅内压升高，可用20%甘露醇、呋塞米(速尿)和人血白蛋白(白蛋白)等脱水降颅压治疗。肢体瘫痪是由于出血量较大或血肿压迫脑组织或血管痉挛甚至脑梗死所致。注意病室安静舒适，避免声、光刺激，减少探视，指导病人采用放松术减轻疼痛，必要时可遵医嘱给予止痛剂，禁用吗啡类，以免抑制呼吸.粟粒样动脉瘤:约占75%,年发病率6/10万脑神
17、经障碍有定位体征最常见的是动眼神经麻痹，颈内动脉与后交通动脉连接处的动脉瘤，常伴有眼球运动障碍视野缺损，头痛部位多限于眼球、眼眶或同侧前额；多数患者在发病后立即出现短暂性意识丧失，少数患者在起病数小时发生。脑血管痉挛：脑血管痉挛是蛛网膜下腔出血最严重的并发症出现头痛加重等颅内压升高症状；蛛网膜与软膜之间有许多小纤维束相连。用药护理：告知药物的作用和与用法，注意观察药物的疗效与不良反应，发现异常情况，及时报告医生处理。清醒患者痰多粘稠不易咳出者,给予雾化吸入,使痰液湿化,液化易于咳出。,对有义齿者，应取出义齿.眼底动脉硬化，可见视网膜出血一、绝对卧床休息至少4-6周,避免激动、过分用力咳嗽和排便
18、,防止再出血。脑和脊髓的外面包有三层被膜，由外向内依次为硬膜、蛛网膜、软膜。肢体的被动活动应在无痛的前提下进行,动作要缓慢柔和,避免再出血的发生。少数患者发病前2周内有头痛、头晕、视力改变或颈项强直，一般年轻人比老人更多见常被临床误诊为偏头痛或颈椎病。清醒患者痰多粘稠不易咳出者,给予雾化吸入,使痰液湿化,液化易于咳出。避免用力排便、咳嗽、情绪激动，过度劳累等诱发再出血因素。脑神经障碍有定位体征最常见的是动眼神经麻痹，颈内动脉与后交通动脉连接处的动脉瘤，常伴有眼球运动障碍视野缺损，头痛部位多限于眼球、眼眶或同侧前额；（三）意识及精神障碍：二、SAH引起颅内压升高，可用20%甘露醇、呋塞米(速尿)
19、和人血白蛋白(白蛋白)等脱水降颅压治疗。蛛网膜与软膜之间的间隙，叫蛛网膜下腔，腔隙内含有脑脊液。蛛网膜下腔出血继发癫痫发作多发生在发病早期，尤以发病当时最为常见，部分患者以癫痫为首发症状且短期内(13天)频繁发作，过后则再无癫痫发作，而在蛛网膜下腔出血恢复期(2周后)癫痫发作者相对较少。CT扫描、CT增强、MRI及MRA预防便秘及尿潴留 便秘者可用缓泻剂，并注意饮食调理，鼓励患者多食纤维素食物;排尿（四）颈项强直及脑膜刺激征：意识障碍的程度和持续时间与出血部位及量、脑损害的程度有关。二、SAH引起颅内压升高，可用20%甘露醇、呋塞米(速尿)和人血白蛋白(白蛋白)等脱水降颅压治疗。发病时多有情绪
20、激动或用力病史，部分患者可有反复发作头痛史。饮食护理：保证营养素的供给，以增强机体抵抗能力。少数患者发病前2周内有头痛、头晕、视力改变或颈项强直，一般年轻人比老人更多见常被临床误诊为偏头痛或颈椎病。,蛛网膜下腔出血(Subarachnoidhemorrhage,SAH):是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病，血液直接流入蛛网膜下腔，又称为原发性蛛网膜下腔出血。（三）意识及精神障碍：多数患者在发病后立即出现短暂性意识丧失，少数患者在起病数小时发生。肢体的被动活动应在无痛的前提下进行,动作要缓慢柔和,避免再出血的发生。（四）颈项强直及脑膜刺激征：头痛重者伴有恶心及呕吐，多
21、为喷射性呕吐。蛛网膜下腔出血(Subarachnoidhemorrhage,SAH):是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病，血液直接流入蛛网膜下腔，又称为原发性蛛网膜下腔出血。肢体瘫痪是由于出血量较大或血肿压迫脑组织或血管痉挛甚至脑梗死所致。注意病室安静舒适，避免声、光刺激，减少探视，指导病人采用放松术减轻疼痛，必要时可遵医嘱给予止痛剂，禁用吗啡类，以免抑制呼吸.多数患者在发病后立即出现短暂性意识丧失，少数患者在起病数小时发生。CT扫描、CT增强、MRI及MRA蛛网膜下腔出血继发癫痫发作多发生在发病早期，尤以发病当时最为常见，部分患者以癫痫为首发症状且短期内(13天)
22、频繁发作，过后则再无癫痫发作，而在蛛网膜下腔出血恢复期(2周后)癫痫发作者相对较少。临床表现可有眼睑下垂眼球运动障碍轻偏瘫四肢瘫，偏身感觉障碍等。脑神经障碍有定位体征最常见的是动眼神经麻痹，颈内动脉与后交通动脉连接处的动脉瘤，常伴有眼球运动障碍视野缺损，头痛部位多限于眼球、眼眶或同侧前额；（四）颈项强直及脑膜刺激征：四、预防脑血管痉挛钙离子拮抗剂尼莫通注射液100mg微量注射器缓慢推注,或尼莫地平片20mg 3次/d,口服21天。起病数小时后出现，少数患者出现较晚。肢体的被动活动应在无痛的前提下进行,动作要缓慢柔和,避免再出血的发生。各年龄均见、以青壮年多见脑和脊髓的外面包有三层被膜，由外向内
23、依次为硬膜、蛛网膜、软膜。“皮卡丘之父”首藤刚志因蛛网膜下腔出血而去世,深昏迷、咳嗽反射消失者应行气管插管或气管切开,便于清除呼吸道内分泌物,必要时给予机械辅助呼吸。对有精神症状的病人，应注意保持周围环境的安全，对烦躁不安等不合作的病人应加护栏，防坠床，必要时遵医嘱予以镇静剂。肢体瘫痪是由于出血量较大或血肿压迫脑组织或血管痉挛甚至脑梗死所致。蛛网膜下腔出血(Subarachnoidhemorrhage,SAH):是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病，血液直接流入蛛网膜下腔，又称为原发性蛛网膜下腔出血。指发生于出血3天以后，一般在4天3周左右，最常见于出血后第510天之
24、内，可持续2周左右，绝大多数于1个月内恢复正常，少数也有达数月之久，常提示为脑血管痉挛所致。注意病室安静舒适，避免声、光刺激，减少探视，指导病人采用放松术减轻疼痛，必要时可遵医嘱给予止痛剂，禁用吗啡类，以免抑制呼吸.头痛重者伴有恶心及呕吐，多为喷射性呕吐。（四）颈项强直及脑膜刺激征：四、预防脑血管痉挛钙离子拮抗剂尼莫通注射液100mg微量注射器缓慢推注,或尼莫地平片20mg 3次/d,口服21天。起病数小时后出现，少数患者出现较晚。动脉瘤（先天性、动脉硬化性）、血管畸形临床表现可有眼睑下垂眼球运动障碍轻偏瘫四肢瘫，偏身感觉障碍等。梭形动脉瘤:高血压动脉粥样硬化所致蛛网膜下腔出血(Subarac
25、hnoidhemorrhage,SAH):是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病，血液直接流入蛛网膜下腔，又称为原发性蛛网膜下腔出血。老年人（60岁以上）多见（三）意识及精神障碍：脑神经障碍有定位体征最常见的是动眼神经麻痹，颈内动脉与后交通动脉连接处的动脉瘤，常伴有眼球运动障碍视野缺损，头痛部位多限于眼球、眼眶或同侧前额；脑膜刺激征对于蛛网膜下腔出血有重要的诊断价值。清醒患者痰多粘稠不易咳出者,给予雾化吸入,使痰液湿化,液化易于咳出。蛛网膜与软膜之间的间隙，叫蛛网膜下腔，腔隙内含有脑脊液。（四）颈项强直及脑膜刺激征：,五、腰穿放出血性脑脊液，15-20ml/次,1次/3
26、-4d。出现偏瘫、偏身感觉障碍、失语等神经系统定位体征；开始头痛的部位有定位意义，头痛持续时间一般12周，以后逐渐减轻或消失。动脉瘤（先天性、动脉硬化性）、血管畸形肢体瘫痪是由于出血量较大或血肿压迫脑组织或血管痉挛甚至脑梗死所致。肢体瘫痪是由于出血量较大或血肿压迫脑组织或血管痉挛甚至脑梗死所致。起病数小时后出现，少数患者出现较晚。蛛网膜下腔出血(Subarachnoidhemorrhage,SAH):是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病，血液直接流入蛛网膜下腔，又称为原发性蛛网膜下腔出血。指发生于出血3天以后，一般在4天3周左右，最常见于出血后第510天之内，可持续2
27、周左右，绝大多数于1个月内恢复正常，少数也有达数月之久，常提示为脑血管痉挛所致。预防便秘及尿潴留 便秘者可用缓泻剂，并注意饮食调理，鼓励患者多食纤维素食物;排尿（五）神经系统定位体征其他:霉菌性动脉瘤颅内肿瘤垂体卒中脑血管炎血液病&凝血障碍疾病颅内静脉血栓抗凝治疗并发症等原因不明占10%清醒患者痰多粘稠不易咳出者,给予雾化吸入,使痰液湿化,液化易于咳出。一、绝对卧床休息至少4-6周,避免激动、过分用力咳嗽和排便,防止再出血。（三）意识及精神障碍：（三）意识及精神障碍：各年龄均见、以青壮年多见应加强皮肤护理预防压疮发生,帮助病人保持患肢功能位,并给予适当的被动活动。动静脉畸形:约占10%,多见于青年人，90%以上位于幕上,大脑中动脉区常见粟粒样动脉瘤:约占75%,年发病率6/10万开始头痛的部位有定位意义，头痛持续时间一般12周，以后逐渐减轻或消失。,谢谢观看！,
