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1、危重症患者的重症评估,ICU病房,ICU患者,问题,ICU是个什么样的的地方?ICU收治什么样的病人?,ICU是救治危重患者的高效场所,重症医学（Critical Care Medicine，CCM）是研究危及生命的疾病状态的发生、发展规律及其诊治方法的临床医学学科。重症加强治疗病房（Intensive Care Unit，ICU）是重症医学学科的临床基地ICU应用先进的诊断、监护和治疗设备与技术，对病情进行连续、动态的定性和定量观察，并通过有效的干预措施，为重症患者提供规范的、高质量的生命支持，改善生存质量。重症患者的生命支持技术水平，直接反映医院的综合救治能力，体现医院整体医疗实力，是现代
2、化医院的重要标志。,ICU收治范围,1、急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过ICU的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患者。2、存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过ICU严密的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者。3、在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过ICU的严密监护和治疗可能恢复到原来状态的患者。4、慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从ICU的监护治疗中获得益处的患者，一般不是ICU的收治范围。,什么是危重病人,存在威胁生命的高风险疾病的病人经过恰当的治疗有可能恢复,主要内容,早期识别病人危重程度和早期干预的重要性危重症患者的识别危重病患者
3、常用评分系统危重症患者的重症监护,发现重病人,女性,60岁,因腹痛、恶心于1天前来诊，既往胆结石病史，初步检查后外科考虑“急性胰腺炎”，已给予胃肠减压、抑酸、抑制腺体分泌等治疗。半小时前患者诉憋气，SpO290%，体温38 C，呼吸频率31次/分，心率120次/分，全天尿量500ml。,发现重病人,男性，78岁，慢性咳喘30余年，近3年发作频繁，症状加重，多次于急诊科输液治疗后可以缓解。近1天来着凉后再发喘憋，不能平卧，呼吸困难，咯痰不利，口唇发绀，BGA提示：PH 7.30，PCO2 65mmHg，PO2 60mmHg，BE-7.8mmol/L。,早期识别重症病人,致死性因素伴随情况基本疾病
4、干预方法的影响利于判断?掩盖病情?,上医治未病,识别高危患者,患者极少会出现突然恶化，即使临床医生认为这种恶化是突然的。突然发生与突然发现存在心肺功能不全的老年患者会更早的出现症状和体征。免疫抑制或衰弱的患者可能无法表现出强烈、明显的临床炎症反应。心律失常反应了病情的突然改变。需要评估他们的健康背景，当时的疾病进程和生理状态。,不易识别的重症病人,年轻病人：耐受性强，症状体征出现晚免疫抑制病人：炎症反应差创伤病人：出现复合、多发创伤可能性大特殊疾病：如严重心律失常，非进行性加重,注意,早期确定病人的危险因素可以阻止危重病的发生或可以将危重病的发生降低到最低的程度。危重病即将出现的临床表现通常是
5、没有特异性的。呼吸急促通常是危重病的风险和征兆的最重要的预示指标，通常需要对病人进行更为细致的监护和检查。,步骤,评估严重性 是临床医生应该回答的最重要的问题之一 需要生命体征的监测数据和其它特定的生理变量诊断 纠正生理问题：提供氧疗或者静脉输液 精确诊断：病史，临床检查，全面检查、实验室检查 修正治疗 对经验不足的医生来说，需要好的临床技能和严谨自律的态度来完成上述任务。,急则治标，缓则治本,危重症患者的初期评估,阶段1初级调查 初时的接触最初的数分钟内主要的生理问题是什么？阶段2次级调查接下来的审查根本原因是什么？,处理,主要的病史特点：更多的详细信息体格检查系统回顾、文档记录辅助检查治疗
6、,提示,病史对诊断贡献最大患者应该接受完全的体格检查,将信息转变为有效的治疗,首先确保病人的生命安全，然后再针对病因进行处理治疗。如果病人情况恶化或诊断不明及不能确定明确的治疗方案的时候，应请更为有经验的医生进行指导。虽然将病人转至最为合适的地方进行监护治疗受到资源及当地配置的限制，但是应考虑将病人转至可以得到高度监护的地方或ICU进行监护治疗。,总结,早期识别是防止病情恶化的重点呼吸急促是早期最重要的独立预测指标代谢性酸中毒是反映危及生命状态的最重要指标稳定生命体征的行动应该总在对原发病进行精确诊断之前开始详细的了解病史非常重要注重指标对治疗的反应,危重病患者常用评分系统,评分系统的意义,量
7、化，公平评价疾病严重程度评价不同单位之间的治疗效果评价临床研究中不同组别的病情危重程度评价新药及新治疗措施的有效性质量控制，资源分配,评分系统模型的建立与评价,建立方法临床经验总结，选择临床参数，并给以分值收集各种可能影响预后和病情的因素，进行Logistic回归分析，筛选出于病情和预后密切相关的指标评价指标AUROCC 0.8CAL拟合优度检验,ICU 常用评分系统,非特异性病情严重程度评分APACHE IITISSMODSSOFALODS特定器官功能障碍评分RansonRamsay,急性生理与慢性健康评分（APACHE）Acute Physiology And Chronic Health
8、 Evaluation,Knaus 于1981年建立第一代，1985年提出APACHE II，至2005年推出第四代。APACHE简便可靠，设计合理，预测准确，免费，目前应用普遍。作为重症患者病情分类和预后的预测系统，分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。,APACHE的结构和使用方法,APACHE由A项、B项及C项三部分组成。A项：急性生理学评分共12项。B项：年龄评分从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为0-6分。C项：慢性健康评分。凡有所列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病行急诊手术或非手术治疗者加5分，择期手术治疗者加2分。,APACHE的临床应用,动态危重疾病评
9、分来评价医疗措施的效果医疗质量和医疗费用控制评价评估病情，有利于制定治疗方案。用评分选择手术时机科研或学术交流，控制对照组间的病情可比性预测预后Ln(1/RR)=-3.517+(APACHE得分0.146)+病种风险系数+0.603（仅用于急诊手术者）,GLASGOW昏迷评分,多脏器功能障碍病情评分,多脏器功能障碍评分(Multiple Organ Dysfunction Score)Marshall 1995年提出，Richard 2001年改良参数少，评分简单，对病死率和预后预测准确不足：只反映6个常见器官功能的一个指标，不能全面反映其功能状态对其他影响预后的因素没有考虑,MODS,多脏器
10、功能障碍病情评分,全身性感染相关性器官功能衰竭评分（Sepsis Related Organ Failure Assessment，SOFA）1994年欧洲重症医学会提出早期，动态监测6个器官，0-4分每日记录最差值趋向于使用最高评分和评分差值评价病情,SOFA,解释：分值越高预后越差。评分19常伴随死亡。最终死亡者复苏后分值可能下降，但预后不受影响。,疾病评分（Sickness Score）,Ramsay镇静评分,解释 1:镇静不足 2-4:恰当 5 或 6:镇静过度,机械通气患者的Brussels镇静评分,Ransom急性胰腺炎预后因素,脑死亡,1.初步诊断 a.原发病 明确的导致脑死亡的
11、病因 严重程度足以导致脑功能丧失 b.时间 大脑结构破坏至少6小时以上 无结构性破坏至少12小时以上 心肺复苏至少24小时以上 c.身体状况 体温必须34以上 无休克,脑死亡,2.临床诊断 a.无自主活动，无疼痛刺激后活动，去大脑或去皮质强直体位 b.脑干反射消失 瞳孔固定，光反射消失 角膜反射消失 咳嗽反射及呕吐反射消失 无“娃娃眼”冰水刺激试验无反应：耳道内注射50ml冰水而无眼震 呼吸暂停试验阳性：事先给予纯氧，测定血气分析。脱下呼吸机，直接套管内给氧并观察自动呼吸运动是否出现。10分钟后再次测定血气分析。pCO2 60 mmHg且无自主呼吸出现为呼吸停止。如由于过度通气，基础pCO2较
12、低则应调整呼吸机后再次测定。,重症监护,基础监护,体温监测,脑电图,呼吸机参数,食道测压,肌电图,Swan-ganz导管,picco,重症监测的目标,使临床医生具备宽阔的视野和深刻的洞察力,重症监测技术的发展和进步,早期床旁检测：简单的、非连续的现代重症监测技术：连续性 范围覆盖全身各系统 系统的器官功能监测 全面的生命体征监测 早期特异性指标监测 监测信息技术的系统化、网 络化,重症监测的目的,评估疾病严重程度连续评价器官功能状态指导疾病诊断和鉴别诊断早期发现高危因素评价加强治疗的疗效实现滴定式和目标性的治疗,重症监测的一般原则,充分了解监测技术的适应症和禁忌症系统与重点监测相结合根据疾病发
13、展规律调整监测方案合理应用无创和有创监测技术早期监测与筛查,重症监测的专业特征,早期可预见性,检测手段的适用性,SWAN-GANZ,PICCO,监测结果测量的准确性,注意：PAWP准确 SWAN-GANZ导管尖端位于3区,监测的动态和连续性,连续获得疾病演变发展的趋势孤立不足以反应严重程度和病情变化,测量结果的可翻译性,准确解读评估病情和导向治疗的前提结合病史、体检等，病理生理基础,监测结果对治疗反馈性,重症监测与重症患者社会心理需要,心理危机主要原因和改善措施,心理危机主要原因和改善措施,改善心理危机的主要措施,教育评估充分告知创造良好条件倾听鼓励保护隐私控制疼痛、焦虑、躁动和谵妄,THE END,
