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1、重度子痫前期的治疗,山东大学附属省立医院 张晓菁,妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病，严重地威胁母婴安全与健康，至今仍为孕产妇及围产儿死亡的主要原因之一。排在产后出血、肝病及心脏病之后，列第四位。重度妊娠高血压疾病可发生脑血管意外、心力衰竭、肝、肾功能衰竭、肺水肿、胎盘早剥、产后大出血及HELLP综合征等并发症，其中以脑血管意外与心力衰竭为妊娠高血压疾病死亡的主要并发症。,循证证据进行等级评价及推荐建议,证据等级：I：证据来自至少1个高质量的随机对照试验；-1：证据来自设计良好的非随机对照试验；II-2：证据来自设计良好的队列(前瞻性或回顾性)研究或者病例对照研究；II-3：证据来自比较不同时
2、间或地点干预措施效果的差异；：基于临床经验、描述性研究或者专家委员会报告等的专家意见。推荐建议：A：证据适合推荐应用于临床预防；B：证据较适合推荐应用于临床预防；C：现有的证据间不一致；D：有一定证据不推荐用于临床预防；E：有相当证据建议不推荐用于临床预防；I：没有足够的证据。,妊娠期高血压疾病诊治指南(2012版)中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组,定义的变化,名称的改变：妊娠高血压综合征（妊高征）/妊娠期高血压疾病定义的改变：妊高征妊娠周后表现为高血压、蛋白尿、浮肿，严重时出现子痫等危及母婴生命的妊娠期所特有的疾病。妊娠期高血压疾病妊娠期特有疾病。包括所有妊娠期间血压=140/90
3、mmHg的患者。分类的改变：妊高征轻、中、重（先兆子痫、子痫）妊娠期高血压疾病妊娠期高血压子痫前期（轻、重）子痫慢性高血压并发子痫前期妊娠合并慢性高血压,几点说明,浮肿：正常妊娠、贫血及低蛋白血症均可引起水肿，故水肿已不作为妊娠期高血压病的诊断标准及分类依据基础血压：血压较基础血压升高30/15mmHg已不作为诊断依据；子痫：子痫多数继发于子痫前期，但也可发生于血压不升高、无蛋白尿或水肿者。妊娠期高血压：妊娠期首次出现血压升高，并于产后12周内恢复正常，且尿蛋白（）。妊娠合并慢性高血压：孕前始或孕期出现血压=140/90mmHg，并持续到产后周以后。慢性高血压并发子痫前期：原有慢性高血压，孕2
4、0周后尿蛋白=300mg/24h，伴血压进一步升高或血小板100*109/L.,重度子痫前期的诊断,至少符合下列一条：血压持续升高：收缩压160 mmHg和(或)舒张压110 mmHg；尿蛋白I2.0 g/24 h或随机尿蛋白(+)持续性头痛、视觉障碍或其他脑神经症状；持续性上腹部疼痛等肝包膜下血肿或肝破裂症状；肝酶异常：ALT或AST水平升高；肾功能异常：少尿(24 h尿量106mmol/L；低蛋白血症伴腹水或胸水；血液系统异常：血小板持续性下降并低于100109/L；血管内溶血、贫血、黄疸或血LDH水平升高；心力衰竭、肺水肿；胎儿生长受限或羊水过少；孕34周前发病(-2B)。,妊娠期高血压
5、疾病诊治指南(2012版)中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组,早发型重度子痫前期,定义：目前同内外尚无统一界定范围起病于32孕周前的重度子痫前期多数起病于34孕周前的重度子痫前期早发犁重度子痫前期的特点：发病早，病情重；较多的并发症，多器官功能同时受损；妊娠结局差；下次妊娠再发风险高；距离足月较远，处理较为棘手。,辅助检查,常规检查：(1)血常规；(2)尿常规；(3)肝功能；(4)血脂；(5)肾功能；(6)心电图；(7)B超。子痫前期增加：(1)眼底检查；(2)凝血功能；(3)血电解质；(4)超声等影像学检查肝、胆、胰、脾、肾等脏器；(5)动脉血气分析；(6)心脏彩超及心功能测定；(7
6、)B超检查胎儿发育、脐动脉、子宫动脉等血流指数；(8)必要时行头颅CT或MRI检查。,期待治疗,目的：在保证母亲安全的前提下，尽量延长胎儿孕周，为胎儿肺成熟及生长赢得时间，以减少围产儿病死率。卧床休息，富含优质蛋白的饮食。镇静：为保证充足睡眠，必要时可睡前口服地西泮2.5-5.0mg。,硫酸镁解痉：是子痫治疗的一线药物(I-A)，也是重度子痫前期预防子痫发作的预防用药(I-A)。硫酸镁控制子痫再次发作的效果优于地西泮、苯巴比妥和冬眠合剂等镇静药物(I-A)。用法：控制子痫：静脉用药：负荷剂量2.5-5.0 g，溶于10葡萄糖溶液20ml静脉推注(15-20 min)，继而l-2g/h静脉滴注维
7、持。或者夜间睡眠前停用静脉给药，改用肌内注射，25硫酸镁20 mJ+2利多卡因2 ml臀部肌内注射。24h硫酸镁总量25-30g(1-A)。预防子痫发作：负荷和维持剂量同控制子痫处理。一般每天静脉滴注612h，24h总量不超过25g。,期待治疗,期待治疗,肾上腺皮质激素促胎肺成熟:推荐糖皮质激素单疗程促胎肺成熟，一个疗程结束24h后终止妊娠能明显降低新生儿呼吸窘迫综合征和围产儿颅内出血发生率。倍他米松：12mg，qd，共2次；地塞米松5 mg，bid，共4次；羊膜腔内注射地塞米松lOmg,1次。不推荐反复、多疗程产前给药;临床已有宫内感染证据者禁忌使用糖皮质激素。,期待治疗,扩容治疗应严格掌握
8、指征子痫前期孕妇需要限制补液量以避免肺水肿(-1B)，不推荐扩容治疗(I-E)。扩容疗法可增加血管外液体量，导致一些严重并发症的发生，如肺水肿、脑水肿等。除非有严重的液体丢失(如呕吐、腹泻、分娩失血)或高凝状态者。子痫前期患者出现少尿如无肌酐升高不建议常规补液，持续性少尿不推荐使用多巴胺或呋塞米(I-D)。,妊娠期高血压疾病诊治指南(2012版),期待治疗,利尿:子痫前期患者不主张常规应用利尿剂，仅当患者出现全身性水肿、肺水肿、脑水肿、肾功能不全、急性心力衰竭时，可酌情使用呋塞米等快速利尿剂。甘露醇主要用于脑水肿，甘油果糖适用于肾功能有损伤的患者。严重低蛋白血症有腹水者应补充白蛋白后再应用利尿
9、剂效果较好。,妊娠期高血压疾病诊治指南(2012版),重度子痫前期降压药的选择,指征：血压160/110 mmHg时应用降压药物。基础血压75 mmHg的患者，如舒张压持续100 mmHg应考虑使用降压药物；注意药物的禁忌证及药物对胎儿的影响一般舒张压降低到90-100mmHg使用降压药应从小剂量开始降压药效应的评定以降低血压20/10mmHg为有效,Alan H.Am J Obstet Gynecol,2004,190:878-881,重度妊高征并发症的降压药物选择,子痫：首选肼苯哒嗪，其次拉贝洛尔，禁用硝普钠急性心功能衰竭、肺水肿：首选硝普钠，硝酸甘油，禁用拉贝洛尔、受体阻滞剂急性肾功能不
10、全：首选硝普钠、肼苯哒嗪。禁用血管紧张素转换酶抑制剂、卡托普利脑出血、高血压脑病：首选硝普钠，拉贝洛尔。禁用中枢降压药，如甲基多巴、可乐定。脑出血还要禁用肼苯哒嗪和硝酸甘油,重度妊高征的急救降压药,硝普钠：用药后5分钟见效，50mg硝普钠加50%葡萄糖500ml，避光静脉滴注，维持量50100g。因此药代谢后产生氰化物可经胎盘蓄积于胎儿肝内，毒害胎儿，故应短暂慎用。硝酸甘油：直接松弛血管平滑肌，特别是小血管平滑肌，使周围血管扩张，外周阻力下降回心血量减少，心肌耗氧量减少。降压时间短暂，并经动物实验有氰化物中毒反应，临床应用不多。,盐酸乌拉地尔-药理作用,苯唑嗪取代尿嘧啶，具有外周和中枢双重降压
11、作用外周主要阻断突触后1受体，使血管扩张显著降低外周阻力同时也有较弱的突触前2阻滞作用，阻断儿茶酚胺的收缩血管作用（不同于哌唑嗪的外周作用）；中枢作用主要通过激动5羟色胺-1A（5-HT1a）受体，降低延髓心血管中枢的交感反馈调节而降压在降血压同时，一般不会引起反射性心动过速,注：1.以上以上方法仅用于正常体重成人，若患者为儿童或低体重者，静点速度为2-8g/kg/min,先以1000ug/min速度泵入,亚宁定剂量及使用方法(输液泵用法),1.需快速降压时:1000ug/min速度泵入2.需平稳降压时:亚宁定以100400ug/min的速度泵入（0.5-1支/小时）,100-400ug/mi
12、n速度泵入,血压下降,酚妥拉明（phentolamine）,肾上腺受体阻滞剂，对1与2受体均有作用，使血管扩张而降低周围血管阻力。静脉注射后12min内起效，作用持续1030min，半衰期(t1/2)约19分钟药物主要由肝脏代谢，大约有13%的药物以原形从尿中排出。用法：1020mg/次静脉注射。,20,酚妥拉明（phentolamine）,适用于伴有血液中儿茶酚胺过量的HE，如嗜鉻细胞瘤危象。禁忌症：严重动脉硬化、心绞痛、心肌梗塞、肝肾功能不全者、胃溃疡患者及对本品过敏者禁用。忌与铁剂配伍副作用：心动过速、体位性低血压、潮红、鼻塞、恶心呕吐等,作用机制：血管扩张剂，硝普钠中的亚硝基是它的扩血
13、管基团，可分解为NO引起血管扩张。对动脉和静脉平滑肌均有直接扩张作用，但不影响子宫、十二指肠或心肌的收缩血管扩张使心脏前、后负荷均减低，心排血量改善，故对心力衰竭有益。后负荷减低可减少瓣膜关闭不全时主动脉和左心室的阻抗而减轻返流。,硝普钠,硝普钠,优势：起效很快，作用时间短降压作用强降压反应率高95-100%不良反应：氰化物是中间代谢物，硫氰酸盐为最终代谢产物，如氰化物不能正常转换为硫氰酸盐，则硫氰酸盐血浓度虽正常也可发生中毒 硫氰酸盐中毒，可出现运动失调、视力模糊、谵妄、头痛、意识丧失、恶心、呕吐、耳鸣皮肤：光敏感，皮肤石板蓝样色素沉着，停药后经较长时间（12年）才渐退。氰化物中毒，可出现反
14、射消失、昏迷、低血压,硝普钠,应用范围：大部分高血压患者禁忌症：代偿性高血压如动静脉分流或主动脉缩窄 用法用量：50mg（1支）溶解于5ml 5%葡萄糖溶液中，再稀释于500ml 5%葡萄糖液中，在避光输液瓶中静脉滴注 开始每分钟按体重0.5g/kg（30g/min;约5-7d/min）。根据治疗反应以每分钟0.5g/kg递增，极量为每分钟按体重10g/kg。总量为按体重3.5mg/kg,血管扩张剂作用机制 主要扩张静脉，大剂量扩张动脉优势 扩张冠脉作用明显缺点 1.头痛，心动过速和低血压是首要付作用 2.严重贫血、颅内压高、青光眼禁用 3.血容量过低时谨防体位性低血压 4.个体对剂量敏感性差
15、别大，易耐药,由于硝酸甘油对动脉扩张弱，JNC VII 未推荐用于其它高血压急症,硝酸甘油,硝酸甘油,应用范围：JNC VII仅推荐用于-高血压合并心梗/心绞痛、冠脉综合征用法用量：5%葡萄糖注射液或氯化钠注射液稀释，开始剂量为5 g/min，每35分钟增加5g/min，如在20g/min时无效可以10g/min递增，以后可20 g/min。阿司匹林可减少舌下含服硝酸甘油的清除，并增强其血流动力学效应,拉贝洛尔,药理:具有选择性1和非选择性受体拮抗作用，两种作用均有降压效应静注时两种作用之比约为16.9大剂量时具有膜稳定作用内源性拟交感活性甚微降压强度与剂量有关，不伴反射性心动过速和心动过缓，
16、立位血压下降较卧位明显,拉贝洛尔,适应症：治疗各种类型高血压，尤其是高血压危象。也适用于伴有冠心病的高血压适用于外科手术前控制血压适用于嗜铬细胞瘤的降压治疗适用于妊娠高血压 禁忌:支气管哮喘患者禁用病态窦房结综合征、心传导阻滞(至度房室传导阻滞)未安装起搏器的患者禁用重度或急性心力衰竭、心源性休克患者禁用对本品过敏者禁用,拉贝洛尔,用法用量：静脉推注：2550mg+10GS 20ml，510分钟缓推，如降压效果不理想可于15分钟后重复一次。总剂量不应超过200mg，一般推注后5分钟内出现最大作用，约维持6小时静脉滴注：100mg+5GS或生理盐水250ml，速度为14mg/分，直至取得较好效果
17、，有效剂量为50200mg，但对嗜铬细胞瘤患者需300mg。口服。一次100mg(2片)，每日2-3次，2-3天后根据需要加量。常用维持量为200-400mg(4-8片)，每日2次。饭后服。极量每日2400mg(48片),吲哚美辛,药理毒理:为非甾体抗炎药，具有抗炎、解热及镇痛作用，其作用机理为通过对环氧合酶的抑制而减少前列腺素的合成。制止炎症组织痛觉神经冲动的形成，抑制炎性反应，包括抑制白细胞的趋化性及溶酶体酶的释放等。至于解热作用，由于作用于下视丘体温调节中枢，引起外周血管扩张及出汗，使散热增加。,吲哚美辛,适应症:关节炎，可缓解疼痛和肿胀；软组织损伤和炎症解热其他：用于治疗偏头痛、痛经、
18、手术后痛、创伤后痛等 用法用量:2550mg，一日23次，一日最大量不应超过150mg,吲哚美辛,注意事项 对血小板聚集有抑制作用，可使出血时间延长，停药后此作用可持续1天，故血友病及其他出血性疾病患者应慎用用药期间血尿素氮及血肌酐含量也常增高 能导致水钠潴留，故心功能不全及高血压等患者应慎用 对造血系统有抑制作用，再生障碍性贫血、粒细胞减少等患者也应慎用 饮酒或与皮质激素、促肾上腺皮质激素同用，可增加胃肠道溃疡或出血的危险,降压药的妊娠期及哺乳期用药安全性,拜新同：妊娠期间禁用本品，心血管休克时不能用本品。哺乳期间如必须服用本品，应先停止哺乳。硝苯地平：无详尽的临床研究资料，临床上有硝苯地平
19、用于高血压的孕妇。硝苯地平可分泌入乳汁，哺乳妇女应停药或停止哺乳。C 酚妥拉明：孕妇及哺乳期妇女用药：尚不明确 可乐定：动物研究发现对胎仔有害，人体研究尚不充分。本品可通过乳汁分泌。必要时方可应用于妊娠及哺乳期妇女。C,甲基多巴：能通过胎盘。在人体的研究尚不充分。已有的研究显示孕妇服药后对胎儿没有明显有害的影响，因此在必要的情况下甲基多巴可用于孕妇。可排入乳汁，但未有对婴儿影响的报道。尽管如此，哺乳妇女仍应慎用。B亚宁定：哺乳期妇女禁用。对于孕妇，仅在绝对必要的情况下方可使用本品。目前尚无资料说明本品在妊娠期前 6 个月使用的安全性，妊娠期后三个月使用的资料亦很有限,妊娠期及哺乳期用药安全性,
20、硝酸甘油：尚不知是否引起胎儿损害或者影响生育能力，亦不知是否从人乳汁中排泌，故孕妇静脉用药时应谨慎。B 吲哚美辛：用于妊娠的后3个月时可使胎儿动脉导管闭锁，引起持续性肺动脉高压；可自乳汁排出，对婴儿可引起毒副反应，哺乳期禁用 拉贝洛尔：可安全有效地用于妊娠高血压，不影响胎儿生长发育，乳汁中的浓度为母体血液的2245%，对受乳婴儿无副作用。C,抗凝治疗：因内皮细胞受损，早发型重度子痫前期存在血液浓缩及高凝状态；低分子肝素：是目前最常用于预防和治疗妊娠期及产后血栓形成的抗凝药一；小剂量阿司匹林：抑制血小板环氧化酶活性。而对内皮来源的PGl2的环氧化酶抑制作用弱，从而改变两者的不平衡状态。丹参：保护
21、超氧化物歧化酶，抑制氧自由基的释放，降低组织的钙离子含量，从而保护血管内皮细胞，起到抗凝、降低脐动脉阻力的作用，减少胎儿宫内窘迫、胎儿生长受限、围生儿死亡的发生。,期待治疗,Ian G，Bevenley JBr J Haematol，2005，128：593-601,终止妊娠时机与方式,终止妊娠时机：重度子痫前期患者：孕34周患者，胎儿成熟后可考虑终止妊娠。孕37周后的重度子痫前期患者可考虑终止妊娠。(III-B)。子痫：控制2 h后可考虑终止妊娠。终止妊娠的方式：如无产科剖宫产指征，原则上考虑阴道试产(-2B);如果不能短时间内阴道分娩、病情有可能加重，可考虑放宽剖宫产的指征。,妊娠期高血压
22、疾病诊治指南(2012版),HELLP,HELLP:Hemolysis、Elevated liver enzymes、Lowplatelets）重度妊娠高血压病的孕妇常并发HELLP，但却未予以重视，不易及时诊断或误诊;由weinstein于1982年首先提出并命名的可以发生在产前(70%)或产后(30%)产后HELLP多在产后48小时内，且更危险；溶血、肝酶升高及血小板减少 438%可并发DIC,临床表现,妊娠高血压病的临床表现；剑下及右上季肋部疼痛；全身乏力占主诉的90%；50%有恶心、呕吐；查体80%肝区叩击痛；重症者出现黄疸、胃肠出血、血尿、牙龈出血，腰及肩部疼痛。,诊断标准,溶血：末
23、梢血涂片出现异形红细胞，胆红素增高，20.5umol/L(1.2mg/dl)，以间接为主。肝酶升高：ALT、GST70IU/L，LDH600IU/L；血小板减少：PLT100109结合上述临床表现 以上的临床表现常误诊为妊娠高血压病合并内外科疾病，如：病毒性肝炎、胃肠炎、肾盂肾炎、阑尾炎、胆囊炎、胃溃疡、急性脂肪肝、ICP等。,病 理,全身小动脉痉挛 内皮细胞损伤 血小板被激活 血小板消耗 释放血栓素A2和5-羟色胺 进一步使小动脉痉挛，形成恶性循环；溶血是HELLP的标志，红细胞通过受损的小血管及纤维蛋白网状沉淀物时，出现溶血；肝病变是门脉周围和肝局灶性实质性坏死，严重者出现肝内出血、肝包膜
24、破裂。,有指征地输注血小板和使用肾上腺皮质激素,血小板计数：50109/L且不存在过度失血或血小板功能异常时，不建议预防性输注血小板或剖宫产术前输注血小板(II-2D)；50 x 109/L可考虑肾上腺皮质激素治疗(一I)；50109/L且血小板计数迅速下降或者存在凝血功能障碍时应考虑备皿，包括血小板(-I)；20109/L时阴道分娩前强烈建议输注血小板(-B)，剖宫产前建议输注血小板(一B)。,适时终止妊娠,时机：绝大多数HELLP综合征患者应在积极治疗后终止妊娠。只有当胎儿不成熟且母胎病情稳定的情况下方可在三级医疗机构进行期待治疗(-2C)。分娩方式：HELLP综合征患者可酌情放宽剖宫产指征(-B)。麻醉：血小板计数75109L，如无凝血功能障碍和进行性血小板汁数下降，首选区域麻醉(-B)。,预 后,孕产妇死亡率为1-24%，多为并发DIC、急性肾衰、肝破裂等严重情况。胎儿死亡率为7.7-60%。,感谢聆听！,
