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1、呼吸系统的常见症状,咳嗽(cough)、咳痰(expectoration)咯血(hemoptysis)呼吸困难（气急）(dyspnea)发热(fever)发绀(cyanosis)胸痛(chest pain),2,咳嗽（cough）是呼吸道受刺激后引发的紧跟在短暂吸气后的一种保护性反射性动作。咳痰（expectoration）是气管、支气管分泌物或肺泡内的渗出液借助咳嗽排出体外的动作。,咳嗽概念,咳嗽,发生机制 咳嗽是由于延髓呼吸中枢受刺激引起。来自耳、鼻、喉、支气管、胸膜等感受区的刺激传入延髓咳嗽中枢，该中枢再将冲动传向运动神经，即喉下神经、膈神经和脊髓神经，分别引起咽肌、膈肌和其他呼吸肌的运
2、动来完成咳嗽动作。,刺激,炎症瘀血物理化学过敏,感受器耳、鼻、咽、喉、气道、胸膜等,延髓咳嗽中枢,传出神经(喉下、膈、脊),传入神经(迷走、舌咽、三叉),效应器咽肌、声门、膈、其他呼吸肌收缩,咳嗽,发生机制：,咳嗽与咳痰,咳嗽的病因：呼吸道疾病、胸膜疾病、心血管疾病、中枢神经系统因素、其它因素（ACEI、心因性、GERD）咳嗽的分类:急性咳嗽3周 亚急性咳嗽3-8周 慢性咳嗽8周,急性咳嗽的原因,普通感冒最常见急性气管-支气管炎急性鼻窦炎过敏性鼻炎慢支急性发作哮喘等,亚急性咳嗽的原因,感冒后(感染后)咳嗽细菌性鼻窦炎 哮喘,慢性咳嗽的原因,慢性咳嗽的病因大致可分为鼻后滴综合征 哮喘和感染后气道
3、高反应性 症状性胃食管返流 嗜酸细胞性支气管炎 病毒感染后咳嗽ACEI和精神性咳嗽多因素的咳嗽约占20%,慢性咳嗽的定义,慢性咳嗽：咳嗽至少三周咳嗽是现有唯一的症状不伴有咯血否认咳嗽相关的慢性呼吸系统疾病近期胸部X线检查难以确诊有痰或无痰,GERC食管PH值监测结果,咳嗽临床表现,1、咳嗽的性质：干性咳嗽和湿性咳嗽：2、咳嗽的时间和规律3、咳嗽的音色4、痰的性质和量,注意正常人很少有痰；急性呼吸道炎症时痰量较少；痰量增多：支气管扩张、肺脓肿、支气管胸膜漏；感染化脓时，痰液静止后可分3层：上层泡沫、中层黏液、下层为脓块。,1、咳嗽的性质干性咳嗽：咽炎、喉癌、急性支气管炎初期、气管受压、支气管肿瘤
4、等。湿性咳嗽：慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿、肺结核等。,2、咳嗽的时间和规律突发性咳嗽：吸入刺激物或异物、淋巴结或肿瘤压迫气管支气管分叉处。发作性咳嗽：百日咳、支气管内膜结核、支气管哮喘。长期慢性咳嗽：慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿、肺结核。夜间咳嗽：左心衰和肺结核。,3、咳嗽的音色咳嗽声音嘶哑：声带炎症或肿瘤压迫喉返神经。鸡鸣样咳嗽：百日咳、会厌喉部疾病或气管受压。金属音咳嗽：纵隔肿瘤、主动脉瘤、支气管癌。咳嗽声音低微或无力：严重肺气肿、声带麻痹、极度衰竭。,痰液可分为哪些性质？,黏液性：急慢性支气管炎、支气管哮喘、肺结核等浆液性：肺水肿脓性：化脓性细菌感染下呼吸道血性,常见疾病的痰液
5、性状,支扩、肺脓肿和支气管胸膜瘘：痰液有分层现象，上层为泡沫，中层为浆液或浆液脓性，下层为坏死物质；厌氧菌感染：痰液有恶臭；铜绿假单胞菌感染：黄绿色或翠绿色；真菌感染：痰液粘稠且牵拉成丝状；肺包虫病：大量稀薄浆液性痰中含粉皮样物；,常见疾病的痰液形状和量,肺炎球菌肺炎：铁锈色痰；肺炎克雷伯菌肺炎：砖红色胶冻样痰；金黄色葡萄球菌肺炎：脓血痰；肺水肿：粉红色泡沫痰；肺癌：痰中带血；肺泡癌：大量浆液泡沫痰。,伴随症状,发热胸痛呼吸困难大量脓痰咯血杵状指（趾）哮鸣音,问诊要点,发病年龄，咳嗽时间长短和节律咳嗽程度、音色与影响因素，有无其它伴随的症状是否有痰，痰的性状如何，有无变化,咯血概念,喉及喉以下
6、呼吸道任何部位出血，经口排出。鉴别：鼻血、呕血,咯血和呕血的区别,病因,咯血,呕血,肺结核、支扩、肺癌、肺炎、肺脓肿、心脏病等,消化性溃疡、肝硬化、急性胃粘膜病变、胃癌、胆道出血等,出血前症状,喉部痒感、胸闷、咳嗽等,上腹不适、恶心、呕吐等,出血方式,咯出,呕出，可为喷射状,咯出血的颜色,鲜红,暗红色、棕色、有时为鲜红色,血中混有物,痰、泡沫,食物残液、胃液,酸碱反应,碱性,酸性,黑便,无、若咽下血液量较多时可有,有、可为柏油样便、呕血停止后仍可持续数日,出血后痰的性状,常有血痰数日,无痰,病因与发生机制,呼吸系统疾病心血管疾病全身性疾病,血管起源,肺部的血液来源于两条独立的血液循环系统,肺动
7、脉及其分支低压力系统供给约95的肺组织血供,支气管血管系统来源于主动脉，高压力系统供给约5的肺组织血供主要供给气道和支持组织,支气管循环的血流量通常占整个心输出量的1。在某些病理（如TB、支扩等）情况下，其血流量可升至4；在原发性肺癌可增至7。临床的咯血90以上来自支气管循环。肺循环一般很少引起咯血，除非在结核空洞、坏死性的肺栓塞等,病因与发生机制,呼吸系统疾病支气管疾病：支扩、支气管肺癌等炎症、肿瘤损伤支气管粘膜粘膜下血管破裂病灶处毛细血管通透性增加,支气管疾病：支气管扩张症,支 气 管 肺 癌,病因与发生机制,呼吸系统疾病肺部疾病：肺结核、肺炎、肺脓肿等毛细血管通透性增高，血液渗出-痰中带
8、血丝小血管因病变侵蚀破裂-中等量出血空洞壁小动脉瘤破裂，或继发性支扩形成的动静脉瘘破裂-大量咯血,肺结核,肺部疾病：,肺 炎,病因与发生机制,心血管疾病二尖瓣狭窄、急性左心衰等肺淤血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂出血支气管粘膜下层支气管静脉曲张破裂出血急性肺水肿或急性左心衰竭时，咳浆液性粉红色泡沫样血痰,二尖瓣狭窄,心血管疾病：,病因与发生机制,全身性疾病血液病白血病、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血急性传染病流行性出血热、肺出血性钩端螺旋体病风湿性疾病系统性红斑狼疮其他气管或支气管子宫内膜异位症,咯血的量,少量咯血痰中带血、500ml/天，或100500ml/次,咯血的量与受损血管的性质与
9、数量有关与病情严重程度不完全一致,咯血的颜色和性状,鲜红色肺结核、支扩、肺脓肿和出血性疾病铁锈色血痰典型的肺炎球菌肺炎、肺吸虫病和肺泡出血砖红色胶冻样痰典型的肺炎克雷伯杆菌肺炎暗红色 二尖瓣狭窄浆液性粉红色泡沫痰 左心衰粘稠暗红色血痰 肺栓塞,伴随症状,发热胸痛呛咳：见于支气管肺癌、支原体肺炎脓痰皮肤黏膜出血黄疸：需注意钩体病、肺炎,问诊要点,咯血还是呕血，或者两者都不是发病年龄、病程及咯血量、颜色和性状，有无咳痰、痰的性状变化有无发热、胸痛、呼吸困难及其程度，与咯血之间的关系有无全身其他部位出血及黄疸倾向,40,呼吸困难,定义：主观上感空气不足呼吸费力；客观上呼吸运动用力，可有紫绀，呼吸频率
10、、深度、节律变化。,肺源性呼吸困难心源性呼吸困难血液性呼吸困难中毒性呼吸困难神经/精神性呼吸困难,空气（氧）,肺,心,血,病因分类,病因,呼吸系统疾病,气道阻塞肺部疾病胸壁、胸廓、胸膜腔疾病神经肌肉疾病膈运动障碍,呼吸系统疾病导致通气、换气功能障碍,缺O2和（或）CO2,肺性呼吸困难的发生机制,发生机制与临床表现,肺源性呼吸困难产生原因呼吸系统疾病引起肺通气和（或）肺换气功能障碍，导致缺氧和（或）二氧化碳潴留常见类型吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合型呼吸困难,发生机制与临床表现,肺源性呼吸困难吸气性呼吸困难产生原因喉、大气道狭窄与阻塞常见于喉炎、喉水肿、喉癌、气管内异物特点吸气费力、吸气时间延
11、长吸气时出现“三凹征”常伴干咳及高调吸气性喉鸣,47,三凹征,发生机制与临床表现,肺源性呼吸困难呼气性呼吸困难产生原因肺组织弹性减弱或细支气管痉挛、狭窄常见于慢性喘息型支气管炎、支气管哮喘、肺气肿特点呼气费力呼气时间明显延长或缓慢常伴哮鸣音,发生机制与临床表现,肺源性呼吸困难混合型呼吸困难产生原因呼吸面积减少，影响换气功能常见于大面积肺炎、弥漫性肺纤维化、大量胸腔积液、气胸特点呼吸浅快吸气与呼气均感费力常伴呼吸音减弱或消失可有病理性呼吸音,51,52,发生机制与临床表现,肺源性呼吸困难,发生机制及临床表现,心源性呼吸困难左心衰：肺淤血，使气体弥散功能降低；肺泡张力增高，刺激牵张感受器，通过迷走
12、神经反射兴奋呼吸中枢；肺泡弹性减退，使肺活量减少；肺循环压力升高对呼吸中枢反射性的刺激。,发生机制及临床表现,心源性呼吸困难右心衰：右心房和上腔静脉压升高，刺激压力感受器反射性的兴奋呼吸中枢；血氧含量减少，乳酸、丙酮酸等代谢产物增加，刺激呼吸中枢；淤血性肝大、腹腔积液和胸腔积液，使呼吸运动受限，肺交换面积减少。,发生机制与临床表现,心源性呼吸困难类型劳力性呼吸困难呼吸困难于活动时出现或加重休息后减轻或缓解夜间阵发性呼吸困难夜间睡眠中突感胸闷、憋气被迫坐起，惊恐不安，伴有咳嗽 数分钟或数十分钟缓解端坐呼吸仰卧时呼吸困难加重，坐位减轻,发生机制与临床表现,心源性呼吸困难类型心源性哮喘常见于急性左心
13、衰临床表现高度气喘、面色青紫、大汗伴哮鸣音咳粉红色泡沫样痰两肺底满布湿性罗音心率增快，有奔马律,发生机制与临床表现,中毒性呼吸困难酸中毒深大呼吸（Kussmaul呼吸）产生原因：酸性代谢产物增多，刺激呼吸中枢常见于：尿毒症、糖尿病酮症酸中毒特点：深大而规则的呼吸，可伴鼾声,发生机制与临床表现,中毒性呼吸困难呼吸节律异常产生原因：呼吸中枢受抑制常见于：吗啡、巴比妥类药物中毒特点：Cheyne-Stokes呼吸、Biot呼吸,发生机制与临床表现,血源性呼吸困难产生原因：红细胞携氧能力减少，血氧含量下降缺血、血压下降，呼吸中枢受刺激常见于贫血、高铁血红蛋白血症急性大出血、休克特点呼吸急促、心率加快,
14、发生机制与临床表现,神经精神性呼吸困难神经性呼吸困难产生原因颅内压增高，局部血流减少，刺激呼吸中枢，引起呼吸变慢变深常见于重症颅脑疾病特点呼吸变慢变深、节律异常（呼吸遏止、双吸气呼吸），伴鼾声,发生机制与临床表现,神经精神性呼吸困难精神性呼吸困难产生原因受精神、心理因素影响常见于癔症病人特点发作性呼吸困难，呼吸浅快，通气过度，呼吸性碱中毒表现,伴随症状,发作性呼吸困难伴有哮鸣音：哮喘、心衰、异物、栓塞、气胸胸痛：肺炎、胸膜炎、梗塞发热：多见于感染性疾病咳嗽、脓痰：呼吸系统感染昏迷：见于中枢神经系统受损（感染、药物）,问诊要点,发生的诱因、表现起病缓急与活动、体位的关系，昼夜是否一样伴随症状及特
15、点有无排尿、饮食异常，有无高血压、肾病与代谢性疾病史有无药物、毒物摄食史及头痛、意识障碍、颅脑外伤史,发 热,FEVER,概念,发热：当机体在致热原（pyrogen）作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时体温高出正常范围，称为发热(fever),正常体温与生理变异,正常人体温一般为36-37C左右，正常体温在不同个体之间略有差异，常受机体内、外因素的影响稍有波动，波动范围不超过1 C体温可随年龄与性别有生理性变异。高温环境下体温也可稍升高。,发病机制,致热源分：外源性致热原（exogenous pyrogen）：各种病原体，炎症渗出物，无菌性坏死物、抗原抗体复合物。内源性致热原(endo
16、genous pyrogen)：白细胞介素1、肿瘤坏死因子、干扰素等。,发病机制,非致热源引起的发热：体温调节中枢受损。颅脑外伤、脑出血、炎症等。特点：高热、无汗，一般的退热药物作用差，需用使用冰帽、冬眠降温。产热过多。甲状腺功能亢进症，癫痫持续状态，特点：低热，体温一般不超过37.5，控制原发病后，体温恢复正常。散热减少。广泛的皮肤病，慢性心力衰竭，一般为低热。,病因和分类,临床分类：感染性发热非感染性发热,感染性发热,各种病原体感染导致,非感染性发热,无菌性坏死物质的吸收：大手术后组织损伤、梗死、肿瘤组织坏死、溶血等，通常体温不超过38.5，但急性溶血，体温39以上。抗原抗体复合物：风湿热
17、、药物热、结缔组织病，体温37.538之间。内分泌代谢障碍；甲亢、重度脱水。皮肤散热减少体温调节中枢功能异常 中暑自主神经功能紊乱，低热为主。,临床表现,发热的分度：低热 37.338 中等度热 38.139 高热 39.141 超高热 41以上 发热的特点：T上升期：畏寒、寒战，肌肉酸痛、乏力。高热期：皮肤发红灼热、呼吸深快、出汗。T下降期：出汗多、皮肤潮湿。,热型及临床意义,测量的体温值记录在体温单上连成曲线，曲线的不同形态称为热型。不同的病因所致的热型不同，根据典型的热型有助于疾病的诊断和鉴别诊断。,稽留热,稽留热（continued fever），体温恒定维持在3940数天或数周，24
18、小时波动范围不超过1。常见于大叶性肺炎、伤寒。,弛张热（remittent fever）,体温在39以上，波动幅度大，24小时波动范围超过2。常见于败血症、重症结核、化脓性炎症。,弛张热,间歇热（intermittent fever），体温骤升后，持续数小时，骤降至正常水平，间歇期持续1到数天。常见与疟疾。,间歇热,波状热（undulant fever），体温逐渐上升39以上，又逐渐下降至正常。常见于布鲁菌病。回归热（recurrent fever），体温骤升大39以上，持续数天，骤降至正常水平，高热期与无热期各持续数天后规律性交替一次。不规则热（irregular fever），发热的体温曲
19、线无一定的规律。,临床热型图,80,伴随症状,寒战：常见于大叶性肺炎、败血症、疟疾等急性感染性疾病；药物热、输液或输血反应等。淋巴结肿大：常见于传单、风疹、淋巴结结核、白血病、淋巴瘤、丝虫病等。肝脾肿大：常见于传单、病毒性肝炎、疟疾、结缔组织病、白血病、淋巴瘤、黑热病、布氏杆菌病等。昏迷：先发热后昏迷常见于流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢中暑等；先昏迷后发热者见于脑出血、巴比妥类药物中毒。关节痛：败血症、结缔组织病、风湿热出血、疱疹、结膜充血,皮疹：常见于麻疹、猩红热、风疹、斑疹 伤寒、结缔组织病、药物热等。,问诊要点,起病时间、季节、起病情况（缓急）、病程、热度高低、频度（间隙性
20、或持续性）、诱因；有无畏寒、寒战、大汗或盗汗；多系统症状询问，是否伴有咳嗽、咳痰；腹痛、呕吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉关节痛等。患病以来一般情况诊治经过传染病接触史、疫区史、手术史、职业史等,发绀,发绀是指血液中还原血红蛋白增多使皮肤和粘膜呈青紫色改变。毛细血管内还原血红蛋白超过5g/dl，皮肤粘膜可出现。（临床实践表明此说并非完全可靠）血红蛋白达到18g/dl，SaO285%可出现紫绀。血红蛋白小于6g/dl，SaO2降低明显，但常不能显示发绀。,发绀的病因与分类,1、血液中还原血红蛋白增加（真性发绀）,中心性发绀,肺性发绀心性混合性发绀,周围性发绀,淤血性周围性发绀缺
21、血性周围性发绀,混合性发绀,发绀的病因与分类,2、血液中存在异常血红蛋白衍生物高铁血红蛋白血症：达到3g/dl出现，静脉血呈深棕色先天性高铁血红白血症硫化血红蛋白血症：达到0.5g/dl出现，静脉血呈蓝褐色,胸痛,胸痛是临床常见症状，主要因胸部疾病包括胸壁局部、肺脏、心脏、胸膜等疾病所致。有时胸痛的严重程度并不能表示病情的轻重。如胸部带状疱疹可产生剧烈胸痛，而急性心肌梗塞的胸痛有时并不很严重。,胸痛常见原因,1.胸壁疾病：如：带状疱疹、肋间神经痛、肋骨肋软骨病、肌肉或软组织损伤；2.消化道疾病，如：反流性食管炎、食管痉挛、食管失弛缓综合征、食管裂孔疝、消化性溃疡、胰腺炎、胆囊炎、胆囊结石3.肺
22、部及纵隔疾病，如：肺炎、胸膜炎、气胸、肺栓塞、纵隔肿瘤；4.心血管疾病，如：心绞痛、心肌梗死、心包炎、主动脉夹层、重度主动脉瓣狭窄、心肌病 5.神经、精神疾病，如：焦虑性疾病、抑郁症等。,1、肺部病变引起的胸痛 与呼吸、咳嗽有关，通常能指出疼痛的部位，与病灶所在位置有关。胸痛源于胸膜和胸壁。肺由胸膜所包裹，肺部病变如肺炎、肺结核、肺癌、自发性气胸等，累及胸膜或胸壁就可引起胸痛。,常见疾病的胸痛特点,常见疾病的胸痛特点,典型的胸膜痛表现为：深呼吸或咳嗽时胸痛加重，常伴有呼吸困难。固定胸壁、避免深呼吸，或抑制咳嗽可控制胸痛。深呼吸或咳嗽时使胸痛加重，也见于肋骨骨折，肌肉的拉伤或肿瘤骨转移造成.但胸
23、部外伤有外伤史，通常在局部有触痛点，可作为鉴别。,常见疾病的胸痛特点,2、心绞痛及心肌梗死的胸痛：疼痛部位：大多在胸骨后，波及心前区或横贯前胸,界限模糊,常放射左肩,左臂内侧达无名指和小指,或至颈、咽或下颌部；或有上腹部疼痛，容易与腹部疾病混淆。有时候仅仅表现为上腹部疼痛，而不影响胸骨后区，应该引起注意。疼痛性质：往往是一种难以说明的不适感,如紧缩感、挤压感并伴有窒息或濒死的恐惧感。发作时,病人往往不自觉地停止原来的活动。,常见疾病的胸痛特点,发病诱因：劳力过度、情绪激动、饱食、寒冷、吸烟喝酒、心动过速、休克等均可能诱发。大多发作在活动的当时。持续时间：阵发性胸痛多为心绞痛，可以数天或数星期发
24、作次,也有的一日内多次发作。持续性胸痛多为心肌梗死，舌下含用硝酸甘油不能使之缓解，常有呼吸急促、苍白、虚弱与冒冷汗。,常见疾病的胸痛特点,3、胸主动脉夹层动脉瘤 表现为剧烈的撕裂样刀割样的突然疼痛。可放射到前胸、后背、颈、臂部，并可向腹部、下肢放射。患者常呈现皮肤苍白、出汗、周围性紫绀等休克征象，但血压仍高于正常。给予吗啡类药物亦未能减轻疼痛，疼痛为持续性。,常见疾病的胸痛特点,4、某些腹腔脏器病变引起的胸痛 胃炎、溃疡与返流性食道炎：常见胸廓下部疼痛，上腹部与胸口下方灼热感及上腹触痛。给予口服制酸剂，少量多餐，减少食用刺激性食物，规律的生活与避免饭后躺下等，一般会有效果。若合并出现食道痉挛，舌下硝化甘油含片亦有减轻疼痛的效果，应与心绞痛鉴别。膈下脓肿，急性胆囊炎，急性胰腺炎、膈疝、肝癌、肝脓肿等使横膈中央受刺激时疼痛可放射至肩部和颈部。,
